肝胆胰外科病人的护理

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进入病区的要求
着装符合规范
保持病区 安静有序
尊重病人意愿 执行保护性医 疗制度

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原发性肝癌护理常规
（一）术前护理：
1、按肝胆外科术前一般护理常规护理。
2、注意观察患者神志、精神及生命体征变化，避 免腹压增高的因素，防止肝肿瘤破裂出血。
胸腔积液

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原发性肝癌常见护理问题
（一）术前护理问题： 1、焦虑、恐惧或绝望——与下列因素有关 ① 突然发现患肝癌或病程长 ② 担心手术安全 ③ 担心预后 ④ 经济拮据 2、疼痛——与疾病过程有关 3、营养不良——低于机体需要量 与①代谢性消耗；②肝功
3、活动无耐力——与大手术后有关
4、潜在并发症：
① 出血——与肝创面大，凝血功能不全有关
② 肝昏迷——与肝功能衰竭，肝叶切除，高蛋白饮食有 关
③ 胸腔积液——膈肌骚扰，营养不良（低蛋白血症）有 关
④ 肺炎和肺不张——与原有慢性肺疾患或吸烟，术后卧 床有关

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先先天天性性胆胆道道闭闭锁锁、、先先天天性性胆胆管管扩扩张张 症症((先先天天性性胆胆总总管管囊囊肿肿))
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RHD LHD
Common hepatic duct Cholecyst
Ampulla of Vater
Common bile duct
胆囊结石及急性胆囊炎
☆临床表现：
胆石症护理常规
（一）术前护理：
1、按肝胆外科术前一般护理常规护理。
2、急性炎症期嘱患者禁食、卧床休息，按医嘱给 予抗生素、解痉镇痛和静脉输液等对症处理。 密切观察腹部情况及生命体征的变化，必要时 做好急诊手术准备。
3、指导患者进食清淡低脂饮食，忌烟酒、辛辣、 油炸食物。
4、做好黄疸患者的皮肤护理，预防皮肤破损和继 发感染。
❖ 改患者最可能的诊断是什么？
原发性肝癌
请思考： 原发性肝癌的病因、临床表现、处理原则。

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原发性肝癌病人的护理
（Primary Liver Cancer PLC)

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[病因] ：三大危险因素
❖ 禁忌症：明显黄疸、腹水、浮肿或远处转移。 ❖术式: 肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝
切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切 除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化 肝组织50%。

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手术辅助治疗
❖ 冷冻 ❖ 激光 ❖ 微波 ❖ 射频消融 ❖ 肝动脉结扎置管 ❖ 体内放射性离子
[护理评估]
❖术前
目的：确立诊断、评估生理和心理耐受程度 • 一般情况 • 症状及体征: 局部及全身 如疼痛、肿块等 • 肝炎相关背景(个人及家族史) • 诊断依据：实验室、辅助检查资料 •心理及社会支持

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[护理评估]
❖术后
目的：对术后并发症的预测
引流管、T管护理。

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T管引流的护理
❖目的：①引流胆汁 ②引流 残余结石 ③支撑胆道
❖ 护理：
a、妥善固定 b、保持有效引流 c、观察并记录引流液的颜色、
量和性状 d、预防感染： e、拔管：

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➢口服胆囊造影胆囊不显影； ➢结石直径>2-3cm； ➢合并糖尿病在糖尿病已控制时； ➢老年人或有心肺功能障碍。 ➢ 非手术治疗 (禁食、胃肠减压、补液、控制感 染、解痉止痛)

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胆管结石及急性胆管炎
一、肝外胆管结石
腹痛（阵发性绞痛、放射）
❖腹痛:绞痛、右肩放射、诱因与饮食有关 ❖消化道症状 ❖中毒症状：发热
☆体征--局限性腹膜炎、Morphy’s征(+)
在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱 病人深吸气，至胆囊被触及时，
病人因疼痛而屏住呼吸。

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胆囊结石及急性胆囊炎
☆处理原则：
➢ 手术治疗 (胆囊切除术、胆囊造口术) 胆囊结石，行胆囊切除的手术指征：
1
2
病毒性肝炎 黄曲霉素 肝硬变
3
饮水污染

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[临床表现]
肝区疼痛
持续性钝痛或 胀痛，右肩部 放射痛。或骤 发全腹巨痛及 急腹症（肿瘤 破裂内出血）

消化道及 全身症状
厌食，恶心 呕吐；乏力 体重下降明 显；腹泻、 发热等。
胆道疾病 病人的护理

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胆道疾病
胆石症 胆囊结石、胆管结石（肝外、肝内）
胆囊炎和胆管炎（发病部位）。急性胆
胆胆道道感感染 囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性
染
胆管炎(AOSC)
胆道肿瘤 胆囊癌、胆管癌
胆道先天 胆性道畸先形天
性畸形

3、指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低 脂饮食，增强手术耐受力。有腹水者宜进低盐 饮食，注意监测体重、腹围、及尿量并记录。
4、做好肠道准备：术前三天按医嘱口服肠道抗菌 素，减少肠道细菌的数量及移位；术前晚口服 泻剂或灌肠，以减少腹胀和血氨的来源，避免 诱发肝昏迷。

(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）
临床表现（Reynolds’五联征)
五联征
Charcot’s三联征
神志改变:淡漠、嗜睡、昏迷
休克表现： P＞120-140、Bp 紫绀、 出血，呼吸、肾功能衰竭等。
因此AOSC成为胆道结石和感染 中最为严重的外科急症。
胆石症护理常规
6、指导患者深呼吸、咳嗽、咳痰，协助翻身、 叩背，根据病情鼓励患者早期下床活动。
7、肠道功能恢复后按医嘱拔除胃管，指导患者 进食。
8、并发症的观察及护理：① 出血 ②胆漏

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胆石症常见护理问题
（一）术前护理问题： 1、焦虑/恐惧——与胆道疾病反复发作，复杂的
肝胆胰外科病人的护理
课程安排
1 理论复习 20min 2 分组见习 50min 3 查阅病历 10min 4 汇报病史 15min
5 讨论护理问题及护理措施 15min
6

小结及布置作业 10min
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教学内容
原发性肝癌 病人的护理
胆道疾病 病人的护理
状，必要时记录24h出入量。 6、指导患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身，
避免过早下床活动，行肝肠吻合术者需卧床一周。 7、肠道功能恢复后按医嘱逐渐给予流质、半流质及普食。

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原发性肝癌护理常规
（二）术后护理： 8、并发症的观察及护理： ① 出血 ② 肝功能衰竭③ 胆漏 ④ 膈下脓肿 ⑤

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病例分析1
❖ 男性，56岁，过去有嗜酒及慢性肝炎史 ，近 2个月食欲不振、低热、消瘦、乏力、右上腹 胀痛并扪到肿块。体格检查：肝肋下3cm， 质硬，无腹水，B超检查站发现病人肝右叶中 央单个10cm×12cm占位，AFP升高，肝 肾功能正常。

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胆石症护理常规
（二）术后护理： 1、按肝胆外科术后一般护理常规护理。 2、麻醉未清醒前给予去枕平卧，麻醉清醒生命体
征平稳后改半卧位，定期协助患者翻身。 3、按医嘱给予持续低流量吸氧。 4、按医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。 5、严密观察切口渗血情况和腹部情况，做好腹腔
能不良及营养摄入不足有关 4、知识缺乏——特定的，缺乏有关疾病、治疗、手术、护
理相关的知识 5、潜在并发症——肝破裂，食道下端、胃底静脉破裂出血

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原发性肝癌常见护理问题
（二）术后护理问题：
1、疼痛——与手术切口有关
2、有皮肤完整性受损的危险——与营养不良、体质衰弱 有关
右上腹部有压痛，肌紧张、反跳痛。实验室
检查：WBC21×109/L，中性粒细胞0.83，血
清总胆红素102μmol/L, 谷丙转氨酶165U/L。
B超检查示：胆囊内可见强光团伴声影，近端
胆管扩张。 ❖ 改患者最可能的诊断是什么？
急性梗阻性化 脓性胆管炎

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肝切除术后并发症 继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、
脓胸、腹水和肝昏迷等。

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2. 非手术治疗
❖ 微创治疗：经皮酒精注射、射频消融 ❖ 介入治疗： TAE TACE TAI ❖ 放射治疗 ❖ 其他

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胆石症常见护理问题
（二）术后护理问题： 1、疼痛——与手术切口有关 2、生活自理缺陷——与手术、术后放置引流管有
关 3、知识缺乏——缺乏术后护理注意事项和康复知
识，与患者从未接受过相关知识宣教有关

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经股动脉插管行肝动脉化疗（TAI）及栓塞术 （TAE）护理
不规则形 肝肿大
质地坚硬、 凹凸不平、 触痛。
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肝掌
蜘蛛痣
[处理原则]
治疗原则
早期手术切除最有效。 以手术为主的综合治疗。

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1、手术切除——最佳治疗方法
❖ 适应症：肝硬变较轻、肿瘤局限半肝、肝功能 良好，无手术禁忌症。
原则： 取尽结石，纠正狭窄 切除病灶，通畅引流
❖手术治疗为主：胆总管探查或切开取石+T管引流 术、胆肠吻合术、Oddi括约肌成形术、经内窥镜 下括约肌切开取石术、肝叶切除术
❖ 非手术治疗：禁食、胃肠减压、控制感染、解 痉止痛、补液等

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急性梗阻性化脓性胆管炎
•肝性脑病 •肝功能衰竭 •术后并发症如疼痛、出血、感染

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病例分析2
❖ 女性，36岁。在无明显诱因下突然出现剑突
下、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶
心、呕吐等症状，入院后病人很快出现神志
淡漠、谵妄。以往有胆管结石病史。检查示：
体温41.5℃,脉搏128次/分钟,血压85/50mmHg。

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急性梗阻性化脓性胆管炎
(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）
☆处理原则:
❖迅速解除胆道梗阻并置管引流(PTCD)，达 到有效减压和减轻感染的目的。
❖采用胆总管切开减压、取石、T管引流术。 在准备手术的同时行全身支持治疗、联合 使用足量、有效的抗生素，控制感染。
检查和担心治疗效果有关 2、疼痛——与胆道急性炎症和梗阻有关 3、体温过高——与胆道感染有关 4、组织灌注量改变——与并发AOSC发生休克有关 5、有皮肤完整性受损的危险——与黄疸皮肤烧痒
抓伤有关 6、营养失调—Hale Waihona Puke 与高热、呕吐和感染中毒有关
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原发性肝癌护理常规
（二）术后护理： 1、按肝胆外科术后一般护理常规护理。 2、麻醉未清醒前给予去枕平卧，麻醉清醒生命体征平稳
后改半卧位，定期协助患者翻身。 3、按医嘱给予持续低流量吸氧。 4、按医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。 5、保持各引流管通畅，注意观察引流液的颜色、量及性
临床表现：Charcot’s三联征 寒战高热（胆源性感染）
二、肝内胆管结石
黄疸（波动性或持续加深）
临床表现：视结石的部位及梗阻程度而定
双侧阻塞：类似肝外胆管结石 单侧阻塞：症状较轻，少有黄疸，主
要为胀痛、 偶有发热。

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胆管结石及急性胆管炎