产后出血完整版本ppt课件

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• 因妊娠期糖尿病于4月10日入产房人工破膜+催产 素点滴引产术。临产时间9：30，14：00宫口开 2CM，15：35宫口开全后于15：51分自娩一女婴， 体重3390g，产时出血50Ml，胎儿娩出后20分钟胎 盘未剥离，报告史峻梅大夫行人工剥离胎盘术。
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• 胎儿娩出20分钟，胎盘未娩出。按 压耻上见脐带回缩，阴道少许流血，决 定行手取胎盘。刷手上台，手入宫腔探 查，血液即刻涌出，约500ml，迅速剥 离胎盘，感胎盘与子宫后壁紧密粘连， 考虑胎盘粘连。取出大部分胎盘组织， 对合不完整。感子宫体、子宫颈无收缩， 软如袋状，卡孕栓1mg舌下含服，予欣 母沛250ug子宫颈注射，双手配合按压 子宫，开放两条静脉，心电、血氧、 Bp监测。
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--人工剥离胎盘
应用镇静剂或给予麻醉 手伸入宫腔，确定胎盘剥离面 用手指掌面分离胎盘小叶 术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整 应用宫缩剂、抗生素
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胎盘植入
• 胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早 期胎盘植入时而非妊娠后期。胎盘植入是产科严 重的并发症之一。人工流产、引产、剖宫产、产 褥感染、前置胎盘、高龄被认为是导致胎盘植入 的高危因素。对有高危因素的产妇，产前彩超筛 查胎盘植入是必要的。胎盘植入是妊娠的严重并 发症之一，诊断有一定难度，对具有高危因素者 可以借助B超， AFP(血清甲胎蛋白) 等检查提高诊 断率。
• 局部因素 • 子宫过度膨胀 • 子宫肌纤维发育不良 • 子宫肌水肿及渗血
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临床表现及诊断
• 协调性子宫收缩乏力(低张性子 宫收缩乏力)
节律性、对称性及极性，收缩力弱 原发性宫缩乏力及继发性宫缩乏力
➢ 不协调性子宫收缩乏力(高张性 子宫收缩乏力)
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临床表现
➢ 产程延长、停滞、胎盘剥离延缓、阴道流血 ➢ 宫底高，松软如袋状，子宫轮廓不清，出血过多 ➢ 子宫痉挛性狭窄环、强直性子宫收缩、胎儿窘迫、
⑦血球压积：下降3%约失血500ml
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失血性休克的分级
分级
SI 失血量 心率(次/分) 血压 呼吸(次/分) 尿量
神经系统
(mL)
(ml/h) 症状
I(代偿性) Ⅱ(轻度) Ⅲ(中度) Ⅳ(重度)
0.5-1 <1000 1015%
1 10001500 15-25%
1-1.5 >15002000 25-30%
10分
2小时
不详，2小时？
强而有力
发生大出血时治 疗性用药
缩宫素缺乏时替代 应用
预防性用药 需提前给药
卡孕栓 含服直肠阴道 1mg 3mg 10分 2-3小时
作用较强，预防性用药 需提前用药
仅对子宫体有作用， 对子宫下段差
同缩宫素
宫体和子宫下段
软化宫颈。增强宫 体张力和宫内 压
宫体和子宫下段
个体敏感性差异较 大，抗利尿作 用可致水中毒
大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因 子。输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg/L
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病例讨论
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患者陆静，年龄30岁，规律产检17次， 于2013年4月9日9时因血糖异常14+周收入院 。曾于2005年孕37周自娩一女婴，出生体重 3150g.于2008年人流术后刮宫时产后出血，有 输血史。入院诊断:1孕3产1孕39周LOA待产 ；2.妊娠期糖尿病；3.IVF-ET术后；4.母儿血 型不合。
后出血的发生。 分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因
治疗
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收缩乏力型：按摩子宫(Massage)
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Anderson J, Etches D, Smith D.2001 23
宫腔水囊填塞
• 采用三腔带囊胃管或用尿管和避孕套制作的水 囊，囊内注水250-500ml。
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• 17：10重度贫血貌，神清，血压 93/53mmHg，P170次/分，血氧100%， 宫底上升脐上2指，子宫轮廓不清。宫腔 球囊脱出，阴道再次出血汹涌，17：25 输注多巴胺，纤维蛋白原6g输注，再次 配血8u，血浆1000ml，同时行宫腔填纱 压迫减少出血。再次向家属交待病情， 随时有子宫切除可能。17：40 血压 105/56mmHg，P130次/分，血氧99%， 双肺呼吸音清，心率130bpm，宫底脐上 2指，轮廓不清，阴道间断出血，累计出 血3500ml。
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警惕几种情况
少量持续出血、待发现时已进入休克 隐性出血，如阔韧带血肿 过度疲劳、贫血，即便出血不多亦可休克
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产后出血的处理方法
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胎盘因素
1、胎盘剥离后滞留 2、胎盘剥离不全或粘连 3、胎盘植入 4、胎盘胎膜残留 5、胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上
---输注3倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于 失血量的红细胞，存活率提高70%
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失血性休克补液原则
---失血后立即开放两条静脉 ---先晶体后胶体的原则 ---首选晶体，为失血量的3-4倍；当失血量超过 血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体 ---晶体液与胶体液的比例为2：1 ---成份输血
1.5-2 >2000 35-45%
≤100 >100 >120 >140
正常 14-20
下降 >20-30
显著 下降
极度 下降
>30-40 >40
>30
轻度焦虑
>20-30 焦虑,易激
5-20
萎靡
无尿 昏睡
中华医学会重症医学分会制定的<低血容量休克复苏指南(2007)
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宫缩剂
通用名 用法 用量 24h总量 起效时间 持续时间
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• 会阴裂伤：按程度分3度 I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出 血不多。
• Ⅱ度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至 阴道后壁两侧沟向上撕裂。
• Ⅲ度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠 前壁有裂伤。
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临床表现
• 软产道裂伤： 出血发生在胎儿娩出 后，持续不断，血色鲜红能自凝
先兆或子宫破裂
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二、胎盘因素
(1)胎盘剥离不全 (2)胎盘剥离后滞留 (3)胎盘嵌顿 (4)胎盘粘连 (5)胎盘植入 (6)胎盘和(或)胎膜残留
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临床表现
• 胎盘因素
• 胎盘娩出前阴道多量流血时首 先考虑为胎盘因素所致
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三、软产道裂伤
• 会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可 达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁
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四、凝血功能障碍
• 妊娠合并凝血功能障碍性疾病 • 妊娠并发症导致凝血功能障碍
• 重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留 过久等影响凝血功能，发生DIC
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临床表现
• 凝血功能障碍
全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血， 血液不凝，不易止血
根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时 间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可 作出诊断
同缩宫素
恶心、呕吐、腹 泻、头痛、 潮热、高血 压等
胃肠道反应较重， 发热、寒战
舌下含服给药胃肠道反应 较重，呕吐腹泻
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失血性休克补液原则
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补液原 则
动物实验：
---失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少 28%，死亡率高达70%；
---输注全血同时输注血浆，组织间液减少30%，死 亡率高达80%；
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• 立即请宜小如副主任医师到场，开始抢救， 迅速输注晶体2000毫升，胶体1000毫升。 立即启动院级抢救小组，请麻醉科行中心 静脉置管。急查血常规，血凝，血气分析， 配红细胞悬液6u及血浆600ml，因病情危 重，向产妇家属交待病情。 • 16：20蒋红清副主任医师上台行宫腔球 囊放置术压迫止血，同时取出部分破碎胎 盘组织。 • 16：50开始输注悬浮红细胞4u，血浆 600ml。
• 适用于阴道分娩后
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宫腔填纱
• 7～8cm宽，5～7m长，4～6层大纱条 • 由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔 • 适用于剖宫产术中
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宫腔填纱
• 记录宫底高度 • 预防感染 • 24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂 • 休克患者不能宫腔填纱 • 注意隐性出血
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产后出血
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产后出血定义
• 胎儿娩出后2小时内阴道出血≥400ml • 或胎儿娩出后24小时内阴道出血≥500ml
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产后出血原因
• 子宫收缩乏力 • 胎盘因素 • 软产道裂伤 • 凝血功能障碍
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一、子宫收缩乏力病因
• 全身性因素 • 产妇精神过度紧张 • 过多使用镇静剂麻醉剂 • 产程过长或难产 • 产妇体力衰竭 • 合并急慢性全身性疾病
①容积法 ②称重法 ③面积法
④休克指数
SI=0.5～1 ＜20% （500～750ml）
SI=1
20～30% （1000～1500ml）
SI=1.5 30～50% （1500～2000ml）
SI=2
50～70% （2500～3500ml）
⑤血色素：每下降1g约失血500ml
⑥红细胞：下降100万血色素下降>3g（1500ml）
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处理措施
• 如阴道分娩的孕妇，部分胎盘植入，无法取出， 产后出血多，可行开腹探查，行胎盘植入部分切 除或切开子宫直视下取出胎盘，局部肌层受损部 位行缝扎修补。
• 如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局 部缝扎。
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软产道裂伤出血的处理
• 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血
• 1、第一针要超过裂伤顶端0.5cm； • 2、宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合 • 3、阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，
要避免缝线穿过直肠。 • 4、缝合后应常规肛查； • 5、裂伤如累及子宫下段则需开腹修补。
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凝血功能障碍出血的处理
全身出血性疾病为妊娠禁忌证 妊娠早期，尽早终止妊娠 妊娠中、晚期，积极治疗，争取去除病因，尽量减少产
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早期诊断产后出血
--识别并重视引起产后出血的高危因素 --重视产妇出现的任何症状，并仔细分析 --严格评估产妇生命体征，警惕早期产后出血 产妇生命体征可能仍在正常范围内
--准确测量产后出血量，尤其要注意少量持续 出血，发现不及时后果严重
--隐性出血，如阔韧带血肿
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产后出血测量方法
应用特点
作用部位
副作用
缩宫素
肌肉、静脉
10U 60U 3-7分 5-7分 30-60分
作用温和 受体饱和性 一线预防用药
卡贝缩宫素
单次静脉
100μg 100μg
2分
12小时
单次给药 预防用药 初步止血后预防后
续再出血
欣母沛 肌肉
米索 口服、直肠
250μg 2mg
200-600μg 600μg
2-3分
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---当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量 的70％)及其他液体
---失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80％)，
并根据血化验结果调整输血量及其他液体量
---当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量>30ml/h，
脉压差>3kPa（>20mmHg）
ห้องสมุดไป่ตู้
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胎盘因素导致产后出血处理
• 胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血---检查阴道和宫腔 • 胎盘已剥离---取出胎盘 • 胎盘粘连，剥离胎盘--常规刮宫 • 如剥离有困难---忌强行剥离 • 检查胎盘是否完整---胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术 • 可疑胎盘植入
---出血多，切除子宫、动脉栓塞 ---出血不多，保守期待、动脉栓塞及MTX治疗
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补液原则
首选晶体液---可补充血管及组织间液的液 体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入， 1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基 本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合 情况酌情调整输血液及胶体液
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补液原则
急性失血时的输血： <15-20%血容量失血，输液(以晶体为主，辅以胶体) ； 20-50%血容量失血，输液(晶体为主，辅以胶体液 ，胶体液24小时内总量不能超过1000ml)+红细胞； >50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血 浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等
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输血—强调成分输血
浓缩红细胞: 血红蛋白降至70g／L时应考虑输血 无活动性出血的病人每输注2单位(400mL全血)的 红细胞其血红蛋白升高约10g／L，血细胞压积升高约 3-4％
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输血治疗
新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血 因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子