居民健康档案

第四段为5位数字，表示居民个人 序号，由建档机构根据建档顺序编制。
在填写健康档案的其他表格时， 必须填写居民健康档案编号，但只需 填写后8位编码。
建档居民的身份证号作为统一的 身份识别码，为在信息平台下实现资 源共享奠定基础。
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姓名：
个人基本信息表
编号□□□-□□□□□
性别
身份证号 本人电话 常住类型 血型 文化程度
1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4
商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有
产后访视
您愿意建立 健康档案吗？（解释
健康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
预约
同 意
建档
建立
建
健康
立
即时
档案
建档
否
发放健康
档案信息
卡（医疗
保健卡）
重性精 神疾病 患者
入户服务等
入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案
责任人员
调取并携 更新
是
带受访者 档案
健康档案 入户服务
内容
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健康档案管理——档案保管
内容是什么？
*个人基本信息 *主要健康问题（健康体检） *重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录
管理要求：
*建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人 *管理方式要易于检索，实行有效动态管理，注意保护居民隐私
3
二、居民健康档案释义
以个人健康为核心，动态测量和收集生 命全过程的各种健康相关信息，满足居 民个人和健康管理需要建立的健康信息 资源库。
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健康档案管理——档案内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点 人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家 族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其 疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目 要求的老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重 点人群的健康管理记录。
对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填 写转诊、会诊记录。
所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员 统一汇总、及时归档。
农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医 疗工作相结合。
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服务流程——档案管理流程图
居民健康档案的建立
居民健康档案的使用和维护
填写个人基 本信息表
填写健康体
建
检表
服务地点
卫生院等
入户服务
服 务 对象
日常复诊 或随访者
年度复诊或周 期性健康检查
一般人群 入户服务
社区重点管理 人群随访
档案更新
对一般复诊填写接诊记录和/或 其它应记录的项目，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 对问重题点目管录理或人暂群时，性由健责康任问医题生目填录。 写接居诊民完个毕人，健由康接档诊案医中生的将接居诊民记健 录康或档相案应汇的总随、访归表档，。并补充或更 新对个年人检健者康接档诊案医中生的或长责期任性医健生康应 问根题据目年录检或表暂的时内性容健，康为问就题诊目者录进。 接行诊检完查毕 ，，并由填责写任新医一生年将度居的民健健康 康管充档理或案年更汇检新总表居、，民归同个档时人。，健根康据档情案况中补的 长期性健康问题目录或暂时性健 康问题目录。接诊完毕，由接诊 医汇生总或、责归任档医。生将居民健康档案21
可用性
连续性
每次患病的 资料可以累 加，从而保 持了资料的 连续性
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基本结构与内容
居民健康档案内容包括 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录
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基本结构与内容
1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（图、卡
）（见各专项服务规范相关表单 ）
服务地点
卫生院等
入户服务
服 务 对象
日常复诊 或随访者
年度复诊或周 期性健康检查
一般人群 入户服务
社区重点管理 人群随访
档案调用
出示居民身份证
导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生
由入户服务的医护人员 到健康档案室调取相应 服务对象的个人健康档 案
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健康档案管理——档案更新
城乡居民健康档案 管理服务规范
1
提纲
一、背景 二、健康档案释义 三、健康档案管理要素 四、基本结构与内容
2
一、背景
为谁建？
*重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群（辖区常住居民）
怎么建？
*门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 *在自愿的基础上 *统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。
4
包涵四个要素
贯穿整个
以个人
生命过程
健康
为核心
出生
涵盖各种
信息多渠道
健康相关因素动态收集 Nhomakorabea死亡
5
满足多重需要
2基层卫生服务规范化
1满足居民
卫生服务需求
多
8教学科研
重 需
要
3实施预防 保健服务
4全科医学实践
7科学决策 与管理
5卫生资源 合理利用
6评价服务质量
6
建立居民健康档案目的
建立社区居民健康档案，能够了解社区 居民的健康状况；
注：填写合格的标准包括没有空项、漏项及逻辑错误且 填写内容符合规范要求。
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何为健康档案动态更新？怎样开展？
有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求 的相关服务记录的健康档案。 即：根据基本公共卫生服务规范，对已建立的居民健康档
案，更新基本信息、添加体检记录、接诊记录或者慢病人 群随访记录等都叫做健康档案动态更新。 工作方法： （1）一般人群通过卫生室/服务站在日常诊疗过程中记录 辖区病人看病情况，填写接诊记录表； （2）重点人群通过体检、随访等方式填写记录表和录入 系统。
指定专（兼）职人员负责 健康档案管理工作，保证 健康档案完整、安全。
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健康档案管理——档案使用
已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡， 在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况， 及时更新、补充相应记录内容。
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健康档案管理——档案使用
入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象 的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、 补充相应内容。
健康档案管理——信息化建设
电子健康档案在建立完善、信息系统 开发、信息传输全过程中应遵循国家 统一的相关数据标准与规范。
电子健康档案信息系统应与新农合、 城镇基本医疗保险等医疗保障系统相 衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数 据互联互通，实现居民跨机构、跨地 域就医行为的信息共享。
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健康档案管理——考核指标
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、 转诊、会诊记录等。
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注意：
农村地区在居民个人健康档案基础上可增加 家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健 康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用, 禽畜栏设置等信息。
发放居民联系卡 确定建档对象
基本程序
询问 分类
建立健康档案
调用、更新
职业
婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 暴露史
0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □
出生 日期
□□□□ □□ □□
工作单位
联系人姓名
联系人 电话
1 户籍 2 非户籍
□
民族
1 汉族 2 少数民族
□
1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□
4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录 表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息 补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务 记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6. 居民健康档案信息卡
重性精神 疾病患者
传染病患 者
否
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
是 否 需 要 转 、 会 诊
是
传染 病报 卡流 程
填写转、 会诊记录 表
到机构就诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。
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健康档案管理——档案调用
掌握社区居民主要健康问题和流行病学 特征；
为筛选高危人群，开展疾病管理，采取 针对性预防措施奠定基础。
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健康档案管理——服务对象
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及 非户籍居民，包括一般人群和重点人群 重点人群：
以老年人、慢性病患者和重性精神疾病患 者等人群为重点。 一般人群：
为14岁以上除重点人群以外的居民进行建 立档案（建档体检只需测血压血糖及一般心肺 功能）
归档 保管
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健康档案管理——档案建立
建立方法
辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民 健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填 写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档 案信息卡。
通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种 方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其 主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
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居民健康档案封面
编码统一为17位，第一段为6位数 字，表示县及县以上的行政区划，统 一使用《中华人民共和国行政区划代 码》（GB2260）；
第二段为3位数字，表示乡镇(街 道)，按照国家标准《县以下行政区 划代码编码规则》（GB/T10114-2003） 编制；
第三段为3位数字，表示村民委员 会或居民委员会，根据当地有关部门 确定的编码规则进行编制；
立
健
康
填写各相关
档
服务记录表
案
电子健 康档案 数据库 （档案
袋）
填写档案封 面
核查 归档 保存
发放健康档案信息 卡（医疗保健卡）
核查填写内容的 完整性、准确性
必要时更新个 人基本信息
一般人群 就诊者
询问病情，并 填写接诊记录
复
诊
调
或
取 档
随
案
访
重 点 管 理 人 群
0～ 6～ 儿童
孕产妇
老年人
慢性病患 者
健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制 和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的 乡镇卫生院或村卫生室保管
乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并 ），由挂号人员兼管
为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护 士保管
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健康档案管理——档案保管
健康档案管理要具有必需 的档案保管设施设备，按 照防盗、防晒、防高温、 防火、防潮、防尘、防鼠 、防虫等要求妥善保管健 康档案
健康档案基本要求
如实地记载。不因某种需要而任意改 动，医学效力还具有法律效力
按医学科学通用规范记录 图表、文字、计量单位使 用符合有关规定．准确无 误，健康问题名称符合疾 病分类标健康，问题描述 符合医学规范
真实性
各种资料必须齐 全，所记录的内
容必须完整
科学性
基本 要求
完整性
设计科学、合理，记 录格式要简洁、明了， 文句描述要条理清晰， 查找方便
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服务流程——档案建立流程图
服务对象分类
确定建档对象
您的健康档
否
案信息卡 （医疗保健
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
到
卡）？
机
构
接
您是在本辖
已经建档
受
区常住么？
服 务 者
复诊
您建立 过健康档案
吗？
尚未 建档
是
还不想 建立
0～6岁 儿童
辖 区
孕产妇
重
点
65岁及
管
以上老
理
年人
人
群
慢性病
患者
首诊 新生儿访视
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。 (75%)
电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内 常住居民数×100％。(75%)
健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案 总份数×100％。(90%)
健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份数×100％。(85%)
4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表
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健康档案管理——档案建立
已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过 上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国 家统一标准的医疗保健卡。
将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表 单，装入居民健康档案袋统一存放。 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民 电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据 中心。