最新心脏介入治疗并发症PPT课件

Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
卒中并发症
➢发生率 0.38%
1990～1999年间, 9662例患者,12407人次PCI, 43例发生卒中
➢高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症 的独立预测因素
➢卒中患者预后差
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
➢急性血管闭塞的病变因素: 含血栓病变 老化静脉桥 分叉病变 成角病变 病变远端迂曲 长病变
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
急性血管闭塞常见原因
➢血管夹层
绝大多数为介入器械损伤所致
➢处理含血栓病变 ➢冠状动脉痉挛
ACC/AHA PCI指南2001
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
导致心肌梗死的原因
➢急性血管闭塞 ➢边支血管闭塞 ➢No-reflow或远端血管栓塞 ➢亚急性支架血栓
NSTEMI发生率约5-10% STEMI发生率约1-3%
血管直径<2.5mm
局限夹层
IIb/I?DCA
血管直径>2.5mm
螺旋夹层
支架 (多个或长支架) IIb/IIIa
否 药物与CABG
可接受的结果
是 血管开通
药物治疗 小血管闭塞 小面积存活心肌 侧支循环丰富 血流动力学稳定 外科手术适应证差
再扩张 成功率40-80%
90%的造影剂肾病出现 于慢性肾功能不全患者
➢充血性心力衰竭
➢高龄
➢低血容量
➢PCI相关的血流动力学不稳定
➢大剂量的造影剂
➢药物的相互影响(阿司匹林, ACEI等)
造影剂肾病: Cr水平较术前升高25%或绝对值增加>0.5mg/dl
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
影响并发症发生的因素
➢ 年龄 ➢ 患者的健康状况 ➢ 使用的设备和器材 ➢ 选择的手术方式 ➢ 医生和其他人员的技术水平 ➢ 术后护理的质量
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
冠状动脉相关并发症
➢急性血管闭塞 ➢血管夹层 ➢冠状动脉穿孔 ➢血管痉挛 ➢Slow-Flow与No-Reflow ➢气体栓塞
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
但通常不是引起闭塞的直接原因
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
急性闭塞后患者死亡的决定因素
➢是否存在足够的侧支血管 ➢是否存在多支病变 ➢是否存在心功能低下 ➢Jeopardy积分显示大片心肌处于危险之中 ➢恢复冠脉前向血流所需的时间
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
后果: 形成支架血栓
处理: 重叠置入支架
置入支架后, 远端血管夹层
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
术者的因素
➢决策与判断错误 ➢器械选择不当 ➢操作粗暴
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
ACC/AHA指南: 心脏介入并发症分类
➢ 死亡 (0.5-1.4%) ➢ 心肌梗死 (1-3%) ➢ CABG(包括择期/急诊/紧急) (0.2-3%) ➢ 脑卒中 (0.5%) ➢ 血管穿刺部位并发症 (1-3%)
严重血管夹层 •前向血流受损 •进展性缺血
原因不明确 •多体位投照 •排除痉挛,左主 干夹层及气栓 •IVUS
最具挑战性 需谨慎处理
见后血管夹层处理流程
Catheter Cardiovasc Interv 2005 ;64:395–401.
Complications of Cathe血te管ri夹za层tio后n＆急性Ca闭rd塞iovascular Intervention
冠脉夹层: NHLBI分型
撕裂片位于血管内, 很少或无造影剂滞留
可见真假腔 少许或无造影剂滞留
造影剂渗至血管 外并有造影剂滞留
螺旋型夹层
新出现的持续 存在的充盈缺损 远端血流缓慢 血管接近闭塞
Coronary Artery angiographic changes after PTCA: Manual of Operations NHBLI PTCA Registry 1985-6:9.
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
预防造影剂肾病的药物
➢静脉注射含盐溶液-水化治疗 —静脉注射优于口服 —等渗优于低渗 —碳酸氢钠 —术前6-12小时1ml/kg至术后12-24小时, 根据心功能情况调整,必要时利尿剂
➢低渗或等渗造影剂
➢N－乙酰半胱氨酸 ?
➢呋塞米, ANP, 钙通道阻滞剂等
Am J Roentgenol 2004; 183(6):1673-1689.
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
预防心肌梗死并发症
➢处理冠状动脉夹层, 防止急性闭塞 ➢保护边支血管, 必要时置入支架 ➢充分的抗血小板治疗 ➢冠脉De novo病变, IIb/IIIa抑制剂治疗 ➢静脉桥血管病变, 远端保护装置
发生夹层的常见因素
➢病变因素 钙化, 偏心, 成角, 长病变, 血管迂曲及 复杂病变 (ACC/AHA病变B型或C型)
➢疾病因素 急性心肌梗死或不稳定心绞痛
➢器械因素 球囊或支架直径过大(球囊/动脉直径>1.2) Amplazt导管, 硬导丝等
➢操作因素 深置指引导管(deep seating)等
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
右冠中段2.5×20mm球囊扩 张后右冠及升主动脉发生夹层
LAO
RAO
J Invasive Cardio 2003 15; 2:89-92.
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
冠状动脉夹层可出现的临床表现
➢心绞痛 ECG的ST段可出现动态变化
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
急性血管闭塞的临床症状
➢胸痛 ➢心电图变化
ST段抬高或压低
➢低血压 ➢心律失常
传导阻滞或室颤导致心性猝死
Complications of Cath急ete性ri闭za塞tion＆Cardiovascular Intervention
Catheter Cardiovasc Interv 2005 ;64:395–401.
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
冠脉夹层的后果及处理
➢A与B型临床过程良好, 一般不会对手术 结果产生影响 ➢C～F型夹层可增加患者死亡率 ➢首选治疗: 确保导丝在血管真腔内,置入支架!
院内死亡率为37.2%, 一年死亡率为56.1%
Fuchs Shmuel et al. Circulation. 2002;106:86-91.
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
造影剂肾病的危险因素
➢慢性肾功能不全 ➢糖尿病 ➢高血压
➢严重心律失常 ➢低血压 ➢Cardiovascular Collapse
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不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率
NHBLI夹层类型
A B C D E F
急性闭塞发生率 0～2% 2～4% 10% 30% 9% 69%
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冠状动脉穿孔
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冠状动脉穿孔危险因素
➢临床因素 高龄、女性患者
Catheter Cardiovasc Interv 2005 ;64:395–401.
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
Jeopardy积分
积分越高, 血管闭塞后死亡风险越大!
Ellis SG et al. Am J Cardiol 1991;68:1447-1451.
(出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏) ➢ 造影剂肾病
ACC/AHA PCI指南2001
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
PCI时增加死亡风险的因素
➢高龄 ➢女性患者 ➢糖尿病 ➢既往心肌梗死 ➢左心功能不全或肾功能不全 ➢左主干病变,或等同左主干病变 ➢多支血管病变
➢病变因素： 钙化病变, 迂曲病变, 成角及分叉病变,CTO
➢器械与操作因素： 硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊, 或 球囊破裂(特别是针孔样破裂) 应用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脉斑块器械
急性血管闭塞
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
急性血管闭塞:发生率<2%
➢急性血管闭塞的临床因素：
心源性休克
多支病变
高龄
充血性心力衰竭
肾功能不全
女性
糖尿病
不稳定心绞痛
急性心肌梗死
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg
重复PTCA(球囊/动脉=1.0-1.1)
准备置入支架 再次造影
血管开通,观察10分钟 管腔直径稳定,残余狭 窄<30%
是
否
支架,IIb/IIIa抑制剂 应用肝素12-24h,监测 ECG及心肌酶
见后初始处理不理想流程
残余血栓 •造影剂染色 •椭圆型充盈缺损
IIb/IIIa抑制剂 支架 ?再次球囊扩张 ?溶栓 Angiojet及其它 血栓抽吸装置
急诊搭桥 导丝或球囊不能通过病变 支架或球囊扩张后不理想 靶血管大 多支病变 进展性缺血+血流动力学不稳定
Complications of Catheterization＆Cardiovascular Intervention
冠状动脉夹层
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