航空公司技能培训资料:差错类型-维修

合集下载
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
➢ 安全审核:安全/质量评估和特殊审核。
人与系统的可靠性
➢ 人机系统的可靠性: Rs = Rm × Rh ➢ 可靠度与人为差错概率的关系: R = 1- Pe ➢ 如何提高冗余度来提高可靠性:串联和并联
R1
R2
串联:Rs = R1 × R2
R1
R2
并联: Rs = R1+R2-R1×R2
Rs≥R1
维修差错管理及预防对策
人为差错(Human Error)
➢ 人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标,并产 生了不良影响。包含五种情况:
a) 未执行所分配的职能; b) 错误地执行了分配的职能; c) 执行了未赋予的份外职能; d) 按错误的程序或错误的时间执行了职能; e) 执行职能不全面。
➢ 维修差错是指在维修活动中,由于受到各种内外因素影 响,维修人员出现与维修目的、要求偏离的行为,并伴 有秩序的异常以及造成设备损坏或人员伤亡的意外后果。
人为差错类型
按照人的信息处理模式进行分类,差错源来自信息处理过
程的三个阶段,可分为:感觉认识上的错误、判断/决策过
程的错误、行为过程中的错误。 感觉认识
光线暗、 噪音等
判断和决策
疲劳、压力、 缺乏培训等
行为/行动
工作程序错误、 工作中断等
人为差错类型
按照人为差错产生的不同原因可分为:随机差错、 系统差错和偶发差错。
➢影响人员行为表现导致差错的因素称诱发因素。 ➢诱发因素包括:
内部因素,如身高、知识技能、疲劳 外部因素,环境、组织管理、工作程序等
诱发因素(维修系统模型)
机械员 知识 技能 特性
环境因素 厂房设施 天气 飞机设计 工具设备 维修手册 压力 在职培训 交流
生产管理 计划 组织 派工 监督检查 信息反馈 团队建设
组件安装不正确 装错部件 电线布线不符合规定(包括交叉连接) 将物件(工具等)遗失在航空器中 润滑不够 整流罩和检查口盖未紧固 起落架地面锁销在放行前未取下 燃油/滑油堵盖和加油盖板未固定
CAAC统计资料
根据CAAC适航司提供的资料,从1994年至2000年国 内航空公司共发生的维修差错185起,按后果分类:
➢ 错误:指在做错事却一直认为是对的这种复杂类型的差错。
(如排故时,应该更换部件A,却更换了部件B,这类型行为有十分周 密的计划,但还是做错了。)
➢ 违章:故意偏离安全操作程序、标准或规章。(如推飞机速
度或转弯角度过大,飞机受损。)
违章类型
➢习惯性违章:这种违章行为在工作小组(集体)变得习以 为常,他们还会为这些习惯找出许多理由。
实施改进措施 •基于此事件 •基于多事件
执行改进措施 告知有关员工
监督落实, 实施闭环控制
MEDA差错模式
诱发因素
•疲劳 •时间紧迫 •缺乏技能 •环境(照明等) •监管不力
差错
•安装错误 •不正确勤务 •排故不正确 •修理不当 •漏检
事件
•航班取消 •返航 •空中停车 •人员伤亡 •设备损伤
诱发因素
整理调查素材?编写调查报告?加入数据库中执行改进措施告知有关员工实施改进措施?基于此事件?基于多事件监督落实实施闭环控制medameda差错模式差错模式诱发因素诱发因素差差错错事事件件?航班取消?返航?空中停车?人员伤亡?设备损伤?安装错误?不正确勤务?排故不正确?修理不当?漏检?疲劳?时间紧迫?缺乏技能?环境照明等?监管不力诱发因素诱发因素影响人员行为表现导致差错的因素称诱发因素
违章收益平衡表
可能的收益 工作更容易 节省时间 更刺激 完成任务 显示技能 满足最后期限 显示男子气概
可能的成本 飞机事故 伤害自己或他人 损坏设备 返工修理 惩罚 失去晋升机会或工作 同事不认同
违章收益平衡表
违 章
A





A 有可能违章
B
B 不可能违章
违章可能的成本
维修中的人为差错表现形式
差错预防策略
➢ 差错减少:旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员 提供培训、改善照明条件、完善工作单卡等。
➢ 差错捕获:指假设已犯有错误,试图在航空器出场前“捕 获”差错。如相互检查、专职检验、验证、功能与操作测 试等。
➢ 差错包容:指系统有能力接受差错而不会产生灾难(或十 分严重)性后果。如航空器上多系统中(这样,单个差错 只能引起一个系统故障),结构检查大纲可允许在疲劳裂 纹到达临界长度前,检查人员有多次机会发现裂纹。
➢ 人为差错能够减少到一个较低的水平,但是不可能全部消 除,系统中不同方面发生的差错,其起因是不同的,因此 需要采用不同的管理方法。
维修差错管理
事件发生后我们如何吸取教训,需要问以下问题: 是哪些防御措施失效?如何失效? 发生了什么不安全的行为? 导致现行失效的局部因素有哪些? 有哪些组织管理和企业文化方面的因素引起这些局部 因素的? 我们如何预防事件的再次发生?
航空器维修中的人为差错通常表现为非故意性航空器或部件 偏差(物理降级或故障)。根据维修技术人员是否采取行 动分为两种基本类型:
➢ 第一类是维修过程中产生的。差错引起的航空器偏差是维修任务
开始之前并不存在的,在航空器上执行维修任务时,可能导致意外的 航空器偏差。(如:航线可更换件LRU的不正确安装、漏装;检查口 盖没有紧固、勤务不当等。)
➢ 从低级事件入手,改进管理,可以预防更严重的 事件发生。
传统的事件调查过程
事件发生
事件是维修 差错导致的
找出谁 犯错误
处罚机械员
事件发生
MEDA调查方法
调查发现事件与维修 工作相关
找出相关人员
与相关维修人员面谈 •找出诱因 •获取改进建议
进一步调查其它 诱因、查找相关 信息。
整理调查素材 •编写调查报告 •加入数据库中
事件后果 事故征侯(含空中停车) 航班延误/取消 返航/备降 损坏飞机/设备 无后果
次数 15 70 28 57 36
百分比 8% 38% 15% 31% 20%
CAAC统计资料
把以上的维修差错按照发生阶段和差错性质进行综 合分类,依发生频次排列的维修差错及其分布如下:
安装不正确
24%
飞机撞静止物体
Rs≥R2
差错管理的目标是什么?
人 工作 / 任务 工作场所 组织机构/管理
维修差错管理基本原则
➢ 人总是会犯错误的,最优秀的人员有时也会犯最糟糕的错 误,这是人的本性所决定。我们很难改变人的本性,但是 我们可以改变人所工作的条件、环境和管理等。
➢ 差错大多是由诱发差错的处境(形势)所造成的,而不是 易出错人。在系统的所有层次上都有可能发生非常危险的 差错,而不仅仅是在一线工作的车间。
人为差错模式
➢ 失误:在执行工作过程中产生的差错,没有按照制定的计 划执行。(如拔错跳开关;机械员知道如何安装燃油泵,但用力不
当而损坏部件。)
➢ 过失:在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错。(如机
械员给5个螺栓中的3个打完力矩后,被叫到干其它工作,当回到原来 工作时,忘记了将剩余的两个螺栓打力矩,直接进行下一步骤。)
MEDA发展简史
➢ 1992年由FAA、波音、航空公司成立MEDA发展 小组;
➢ 1994年11月至1995年7月开始MEDA实用测试; ➢ 1995年波音向所有客户提供MEDA以改进安全; ➢ MEDA已被全球多家航空公司使采纳用,每年定
期召开MEDA用户交流会议。 ➢ 2001年底,中国民航总局CAAC维修人为因素研
➢处境违章:是由于当时的特殊情况而发生的违章,如不现 实的最终期限、很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工 具设备或较差的工作条件等。如果这些因素不存在,则不 会发生违章,就会按照程序执行。
➢乐观性违章:为了寻求刺激而违章,这种情况在实际工作 并不常见。有些人会利用这种机会来满足个人的需要。
➢特例违章:这类型的违章不好定义,是当时特定情况的结 果。尽管人们有着很好的愿望,但由于特殊工作或运行环 境使得违章不可避免。
究小组在波音MEDA的基础上,结合中国的实际 情况进行了修会犯错误的,这是人的生 理所决定的。在正常情况下,人是不会故意犯错 误的。
➢ 维修差错的发生,是由于一系列的诱因导致的, 包括内因和外因,调查维修差错,就是要找出所 有诱发因素,防止发生差错。
➢ 大部分诱因是在维修单位程序控制之下的,因此 通过改进管理,完善体系,可以减少人为差错, 降低差错造成的后果。
15%
工作后未复位
14%
起飞前未取下销子/堵头
12%
运动车辆/工作梯撞飞机
11%
机上外来物
11%
我们应该从何处入手预防维修差错 ?
运行环境
不安全行为
人为差错原因分析
菲雷尔认为,作为事故原因的人为差错的发生有 下述三个方面的原因: ➢超过人的承受能力的过负荷; ➢与外界刺激要求不一致的反应; ➢由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行为。
公司 政策 规章和程序 企业文化 激励制度 招聘管理 培训制度 持续质量改进
维修差错调查表
MEDA调查表格由以下五部分组成:
1. 概 述 2. 事 件 3. 维修差错类型 4. 诱因分析 5. 纠正和预防措施
确定发生了 什么事件?
确定为什么及如何 导致事件的发生
➢ 第二类是维修检查中未检测出有害的或不安全的现象。(如:
在进行目视检查时,未注意结构裂纹;导线、管路等与结构相磨而未 被发现等。由于判断不准,错误地将好的设备拆除而留下了带故障的 设备)
英国民用航空局(UK CAA)1992年公布了 经常重复发生的维修缺陷排列表。根据发生 次数由大到小依次排列的维修问题为:
公正的处罚文化
企业文化
处罚文化
“非处罚文化
“公正的 文化
维修差错辅助决策系统(MEDA)
什么是MEDA( Maintenance Error Decision Aid)?
MEDA是一种调查维修差错原因的工具,可以帮助所有 的工作人员和管理人员了解差错的诱发因素,达到减少 差错目的。
另外,MEDA提供了一个标准化的表格记录和跟踪每次 事件调查的数据。
相关文档
最新文档