二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系

二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系
二级医院是具有一定规模、服务于一定区域的地方医疗中心。

其技术水平和人员设备配置相对较好， 能处理较大人群范围的医疗健 康问题， 解决较为疑难复杂疾病的诊疗， 并负有指导下级医院技术提 高和匡助下级医院处理疑难疾病的责任。

因此， 二级医院的质量控制 评估指标体系除包括基本医疗服务能力外， 还对二级医院的技术水平 提高、科研教学能力设置了相应的评估指标。

2-1 医疗基础质量
二级医院依法执业情况的评估参照三级医院评估细则。

(表 1-1)
表 2-1：二级医院科室及人员配置评估细则——医疗流程质量
(设百分制评分表，总分以 10%权重计算)
1.查机构编制部门关于内设 机构的批复和职工花名册。

核定内设职能科室是否齐
全，科室负责人配备是否合 理。

1.未按照批复设置职 能科室，每科室扣.3 分。

未
配备科室负责人或者
超 职数配备科室正、副 职务， 每科室扣 3 分。

1.按照机构编制部
门批复设置职能科
室。

一、科室设
置
15
2.临床科室:
一级临床科室：
急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科(或者五官科)、口腔科、中医科、麻醉科、
皮肤科、康复科、
感染科.
二级临床科室：
内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

2.一级科室查对《医疗机构
20 执业许可证》正、副本。

查
人事资料和职工花名册。

2.一级科室未按照许
可设置，每超一科室
扣 4 分。

一
级科室每缺一科扣 4
分；二级科室缺科
扣 2 分。

外科：应设 3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科：设儿内科、新生儿科。

二、人员配备3.医技科室:设药
剂科、检验科、输
血科(血库)、病
理科、影像科、理
疗(可与康复科合
设)、手术室、消
毒供应室、内窥镜
室、营养室、超声、
心电图、脑电图等。

4.其他科室如：病
案统计室、图书室
等。

1.病床与工作人员
之比例为 1：1. 4
-1. 5；床位数与门
诊量之比按1 ∶3 计
算，不符合1 ∶3 时，
按每增减门诊 100
人次，增减 5—7 人。

2.卫生技术人员占
职工总数的75％
以上。

3.在岗高级职称人
员占全院人员比例
≥8 %。

4.本科学历以上人
员比例≥40%
5.住院医师 100%参
加规范化培训。

6.一级科室主任为
副高以上职称，科
护士长具有中级以
上职称。

10
5
20
30
3.查有关文件、人事资料和
职工花名册。

4.查有关文件、人事资料和
职工花名册。

1.核对病床数和人员数，查
阅相应年度门诊工作量数
据。

核对人事信息统计数据和单
位当年人事资料。

3.科室设置须与医院
的功能及定位相一
致。

4.科室设置须与医院
的功能及定位相一
致。

1.病床与工作人员之
比每低 0.1 扣 3 分。

2.2－5 项达标每项得
6分，达不到标准按
以下公式计算：得分=
6×(实际值/标准
值)。

3.科室主任及护士长
职称不符合要求每人
次扣1分，扣完6分
为止。

二级医院制度建设评估参照三级医院评估细则。

(表 1-3)
2-2、医疗流程质量
二级医院住院诊疗流程质量评估参照三级医院评估细则实施(表1-4、表 1-5)。

二级医院院前急救质量评估参照三级医院评估细则实施。

(表1-6)
二级医院急诊质控评估细则——医疗流程质量
(设百分制评分表，总分以 3%权重计算)
急诊科设
置﹡
﹡建议该项目评价得分折扣医院综合管理/学科建设/应急保障分值。

△急诊优势领域 (特色急诊) 置换项目。

1. 总面积不小于
1500 平方米，基本
设置到位，标识齐
全；
2. 设有急诊抢救
室、不少于 2 个抢
救床位、不小于 60
平方米；
3.设内、外、妇、
儿独立诊室，以及
清创室、治疗室、
输液区；
4.设有急诊观察病
区；
5.与急诊配套并且
24 小时开放的急诊
检验和影象等设
置；
1.0
1.0
1.0
2.0
1.0
1.实地查看急诊科是
否独立设置，医疗区与
支持区的空间配置和
布局是否合理，总面积
达标否；
2.实地查看急诊抢救
室与抢救床位是否达
标；
3.实地查看各功能分
区是否齐全和明确；
4.要求观察床位≥ 20
张，且配有专职医护人
员；
5.现场检查急诊一站
式检验和影象设置是
否齐全：①多功能常规
和生化检验②多功能
数字化 X 光拍片③B
超、彩超④全身 CT
1. 缺项或者不足每项
扣 0.5 分
2.面积不达标扣 0.5 分，
每缺少 1 个抢救床位扣
0.2 分；
3.每缺少 1 个功能分区
室扣 0.5 分；
4.无观察区或者无专职
医
护人员不得分；床位每
少 1 张扣 0.2 分；
5.急诊检验和影象设置
每缺少 1 项扣 0.2 分；
急诊科人
员﹡6.设有急诊分诊处
和候诊区；
7.通讯及便民设施
齐全；
8. 设有急诊挂号
室、急诊收费室、
急诊药房等辅助用
房；
9. 设有警务保安
室；
10. 急诊各功能区
符合院感要求，对
特殊感染病人有隔
离设施；
11. △急诊 ICU 设
置：不少于 4 个监
护单元；
12. △ 急诊手术室
设置：不少于 1 个
手术单元；
13. △ 设有急诊病
房，床位≥15 张，
优势急诊 --人员和
物资储备；
1.急诊科人员相对
稳定，正式编制员
工比例＞50%；固定
医生比例＞75%、固
定护士比例＞75%；
轮转时间≥6 各月；
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
3.0
3.0
3.0
2.0
⑤DSA 等；
6.实地查看，分诊护士
应至少由护师担任；
7.查看挂号 /排序 /显
示/呼叫 /对讲系统的
设置；
8.实地查看辅助用房
是否齐全；
9.有专职保安人员 24
小时值班；
10.现场检查急诊各功
能区是否符合医院感
染控制要求，有无特殊
感染病人的隔离设施；
11.至 13.作为综合医院
急诊科规范建设的检
查项目,每项所涉及①
床位数②匹配人员数
③匹配设施 3 个指标各
为 1.0 分值。

注明：△急诊优势领域
[创伤、烧伤、中毒救
治(农药、化学气体、
重金属等)、虫蛇叮咬、
职业暴露、传染病及精
神病急救等方面，检查
相应救治场所、应急人
员和物资储备情况，注
重公益性。

1.现场查阅急诊科医
护专业人员在编花名
册，统计独立排班的医
生护士固定与轮转急
诊科的人员比例，检查
医护人员数量与功能
6.每项不达标扣 0.5 分
7. 缺项或者不足每项
扣 0.2 分
8. 缺项或者不足每项
扣 0.5 分
9.无保安室或者无专职
保
安人员不得分；
10.每发现 1 个功能分区
不符合院感要求扣 0.5
分；
11.至 13.每项指标缺陷
扣 0.5 分，直至扣完所
属分值。

1.四项指标各分值 0.5,
分别以此为标准基数，
每少 1% 扣 0.02 分，至
扣完为止；轮转≤6/3 月
分别扣 0.5/1.0 分.
急救设备、药品和救
护车2.医生的合法执业
资格达 100%；
3.急诊医生资历：
等同于与门诊医生
资历，急诊抢救工
作由主治医师以上
(含)主持或者指导。

4.医生护士当年参
加急诊医学专业培
训率＞50%；
5.急诊医生专职专
岗，配备合理；
6.有合理的以患者
为基数的护士配
比；
1.急救设备和药品
随时处于备用状
态，完好率达 100%；
包括充足的个人防
护用品；
2.救护车随时处于
2.0
1.0
2.0
1.0
2.0
3.0
2.0
任务是否匹配。

2.在医务科现场查验
医师执业证书；
3.现场检查急诊室独
立排班人员资格。

4.统计当年医护人员
参加市级以上急诊医
学继续教育的情况，检
查人数比例 (查阅培训
证书和继续教育学分
登记)。

5.急诊区域每班在岗
急诊医生﹙ ICU 除外﹚
≥5 名﹙日均急诊量每
增加 50 人次，或者急
诊床位每增加 10 张，
增加 1 名医生﹚；
6.护士︰患者的配备
比例，流水﹙分诊和临
时观察﹚为 1 ︰ 10，留
观﹙留观室﹚为 1 ︰ 2，
急诊抢救室和监护室
为2.5︰1；
2.现场检查供氧设施、
呼吸机、吸引器、起搏
/除颤仪、心电监护仪、
心电图机、洗胃机等急
救设备是否处于完好
的备用状态，有无交班
及维护记录，基本急救
药品和个人防护用品
是否齐备；
2.摹拟 1 个急救出车案
2.只要发现 1 人无医师
执业证书， 2.0 分全部扣
完；
3.每发现 1 人不够独立
排班资格，扣 0.5 分，
主治医师以上职称的医
生＜2/3 扣 1.0 分。

4.以 50%为标准基数，每
少 1% 扣 0.5 分，扣完 2
分为止；
5.在岗急诊医生配备每
缺少 1 人扣 0.5 分；
6.在岗急诊护士配备每
缺少 1 人扣 0.5 分；
1.每发现 1 起缺陷扣
0.3 分，至扣完 3分为止；
2. 以 60 秒钟为标准基
急诊制度管理备用状态，院内反
应时间＜60 秒钟；
3.急诊科医护人员
能熟练使用各种抢
救设备 , 合格率达
100%；
4.急诊科基本设备
配置数量；
1.加强急诊质量的
全程监控与管理，
在规定时间内限时
完成诊治服务，分
层就诊；
2.执行核心医疗制
度，特别是 24 小时
应诊制、首诊负责
制和专科会诊制，
落实率达 100%；身
份识别和查对制
度；
3.加强急危重病人
的收住，保持“绿
色通道”通畅；建
立常见急危重症的
抢救常规及流程；
4.医疗安全不良事
件报告系统(质量
安全监控系统)以
及群体性伤、病、
中毒的报告和应
2.0
3.0
2.0
2.0
3.0
2.0
例，实地考查院内反应
时间；
3.现场抽考医生护士
各 1 名，实际操作使用
上述抢救设备，考核是
否熟练和正确。

4.上述抢救设备均须
配置 2 台﹙套﹚以上；
1.现场查看急危重患
者到院后是否能得到
及时处理，查阅相关记
录本、交接班及会诊记
录，检查分层就诊、转
科、转院流程；
2.现场抽查专科值班
医生是否能在接到通
知 10 分钟内赶到现场；
检查同时使用至少 2 种
身份识别方法进行查
对(包括口头医嘱、危
机值等)；
3. 当值医师有权决定
抢救费用的签字和收
住院，相关科室不得拒
收和推委病人；查看创
伤、急性冠脉综合征、
急性左心衰竭、脑卒
中、休克、昏迷、呼吸
艰难、严重心律失常、
心博骤停、急性中毒等
十大危重症抢救流程
及执行情况；
4.检查报告登记及事
件跟踪，包括输血及药
物不良反应、导管滑
脱、压疮、跌倒等；
数，每超过 1秒钟扣0.05
分，至扣完 2 分为止；
3.每发现 1 人操作不合
格扣 1.0 分。

4.种类或者数量每缺少
一台抢救设备扣 1 分；
1.每发现 1 项不达标扣
0.5 分，至扣完2分为止；
2.考察外科复合伤首诊
处理流程，每发现 1 例
不达标扣 0.5 分，至扣
完 2 分为止；
3.发现 1 例拒收和推委
病人扣相关科室 1 分；
管理制度不健全或者缺抢
救流程 /执行有缺陷扣
0.5 分；“绿色通道”超
目标时限 1h 扣 0.5 分；
4.无此制度、登记扣 0.5
分或者执行不利每事件扣
0.5 分；
急诊应急管理急；
5.质控相关的统计
信息；
6.全程监管诊疗质
量持续改进的措
施；
7.质控组织构成/
核心制度的通晓
率；
8. 岗位职责，三级
医师负责制履行情
况；
9.诊疗规范执行情
况；
10.传染病报告制
度的执行情况；
11.无菌操作和医
疗废物的规范处置
情况；
1.有院急救领导小
组和急救队伍，突
发公共卫生事件医
疗救援应急处理预
案；三无病人管理、
无钱病人管理的相
关处理预案；
2.救护车及司机归
急诊科直接管理和
2.0
1.0
1.0
1.0
2.0
1.0
1.0
2.0
1.0
5.相关统计指标:①急
诊死亡例数/ 诊疗人
数; ②急诊死亡例数 /
抢救人数;③分层救治
及分诊比率;④“绿色
通道”Door to needle
time ⑤高危病人滞留
比率和时间 (绿色通道
适应重患 )；⑥单病种
质量监控指标；
6.核查持续改进的整
改措施及其记录；
7.包括主任护长质控
员小组构建和工作记
录/抽查核心制度的知
晓程度；
8.各班岗的设置与落
实核查
9.现场抽查 4 例急诊病
人诊疗规范执行情况；
10.现场检查传染病登
记本和疫情报告单；
11.现场查看无菌操作
及医疗废物处理流程
1.查阅医务科、急诊科
的文件资料；
2.查院办公室文件资
料、救护车司机考勤；
5.相关统计指标每缺少
1 项扣 0.
2 分，至扣完 2
分为止；
6.缺整改措施、记录扣
1.0
7.架构不全 /缺记录各
扣 0.5，答不出 3/5 项扣
1.0 分；
8. 每发现一例错误扣
0.5 分；
9. 每发现一例错误扣
0.5 分
10.每漏报一例扣 0.5
分；
11.每项要素错误扣 0.2
分，至扣完为止。

1.缺一项预案扣 1 分。

总扣分不超过 2 分。

查
对各类预案的知晓率，
一项未达到要求的扣
0.5 分。

扣完为止；
2.救护车或者司机未归
急诊科管理，扣 1.0 分；
急诊留观管理调用；
3.加强急诊质量的
全程监控与管理，
在规定时间内限时
完成各项检查服
务；
4.院内急诊会诊到
位迅速，到位时间
≤10 分钟；
5.医院指定业务副
院长/医务科长负
责协调医院急诊工
作，特殊是急危重
患者的专科分流。

建立院、科两级应
急预案及其急诊补
岗流程；
1.落实急诊病人留
观制度，执行率达
100%；
2.0
2.0
3.0
1.0
3.危重患者常规化验，
检验窗口接到标本后 5
分钟内出结果； B 超、
心电图现场出结果；放
射科接到申请单后， 20
分钟内报告 X 光结果；
急诊药房 24 小时提供
及时服务；
4.现场抽查病房专科
二线值班医生是否能
在接到通知 10 分钟内
赶到现场。

要求：①参
加急诊会诊的医师应
为住院总医师及以上
人员；②应携带会诊区
域没有的、必要的器
械；③如果需要患者到
其他区域进行诊查，应
由会诊医师引领；④停
留在急诊区域内的专
科归属的患者浮现病
情变化时，被呼叫的专
科医师 10 分钟内到达；
5.查阅医务科应急预
案和急危重病人绿色
通道预案，抽查预案中
安排的应急人员电话
是否畅通；补岗人员 20
分钟内是否到位；“绿
色通道” 相关专科
(CCU/RICU/ICU 等)备
留床位制度；
1.检查急诊留观病人
的制度执行情况，值班
医生每班查房不少于 2
次、上级医生不少于 1
3.查相关的辅助科室，
每发现 1 项不达标扣0.5
分，至扣完 2 分为止；
4.会诊医师未在 10 分钟
内赶到现场，不得分。

未达到会诊要求，每项
扣 0.5 分。

扣完为止；
5.每缺少 1 个应急预案
或者者执行有缺陷各
扣
0.5 分；不落实相关备留
床位专科各扣 0.5 分；
1.每发现 1 例不达标扣
0.2 分；
急诊抢救医疗文书2.急诊留观记录书
写率达 100%；(重危
病人留观病历书写
率 100%)；
3.急诊留观时间不
超过 72 小时)；
4.留观指征合理比
率≥80%；
1.医疗文书中核心
制度的落实率达
100%；
2.设有危重症诊治
流程图
3.统一格式的急诊
病历，包括：留观
记录和抢救记录，
书写质量合格率达
100%；
4.急诊抢救病人的
合理检查、合理治
疗、合理用药；
2.0
1.0
1.0
2.0
1.0
2.0
3.0
次；考察高危重病人住
院率；
2.查阅当月的急诊留
观病人登记本，对照统
计留观记录的书写比
例情况；
3.抽查 5 例急诊留观记
录，计算每例急诊留观
时间。

4.留观重症 CD 型病例/
病危/病重<20%；
1.抽取急诊抢救和死
亡病历/记录，检查病
历中的核心制度是否
齐全、规范及落实情
况；以及病情告知、病
情演变、抢救经过、死
亡时间(要具体到时
分)等记录是否符合规
范；
2.检查前述十个危重
症抢救流程图上墙与
否；
3.抽查急诊流通病历，
按卫生部 2022 年 3 月
颁布的《病历书写基本
规范》标准检查病历中
主诉、现病史、既往史、
体格检查、辅助检查、
诊断、治疗、医生签名；
4.从上述病历中继续
评价各项辅助检查是
否及时、全面、必要；
治疗措施是否合理，是
否符合医疗原则和规
范；诊疗过程中用药有
2.每发现 1 例未写记录
扣 0.5 分，至扣完 2 分
为止；
3.每发现 1 例不达标扣
0.2 分；
4.留观重症 CD 型病例/
病危/病重≥ 20%扣 0.5
分，≥40%扣 1.0 分。

1.核心制度不规范或者
缺项每例扣 0.2 分，记
录不完善每条扣 0.2，至
扣完 2 分为止；
2.每缺 1个流程图扣0.5
分；
3.至
4.病历书写中发现
轻度缺陷扣 0.1 分，中
度缺陷扣 0.3 分，重度
缺陷扣 0.5 分，可以累
计扣分，至扣完 3 分为
止；
医患沟通充分
急救技术
考核1.病情告知书签署
率达 100%；(书面告
知率 100%,病患/家
属签署≥90)；
2.初步病情口头告
知率达 100%；
1.急诊科年平均急
危重症抢救成功率
≥85%；
2. “院内常见急危
重症抢救流程”考
试合格率达 100%；
3.心肺复苏的操作
考核合格率达
100%；
4.气管插管的操作
考核合格率达
100%；
5.常用急救基本技
3.0
2.0
2.0
2.0
3.0
3.0
2.0
无违反用药原则及剂
量规定，药名、剂型、
用法是否正确，书写是
否清晰；
1. 随机抽查急诊死亡
病历或者流通病历 ,检
查病情告知书的签署
情况；特殊是实施任
何介入或者有创诊疗
活动前；
2.现场抽查问询刚就
诊完毕的急诊病人 5
名,检查医生是否将初
步病情向病人口头告
知的情况；
1.现场查危重病人抢
救登记本和信息科提
供相关数据，检查年平
均急危重症抢救成功
率；
2.依据“深圳市疾病诊
疗指南”，个人抽签其
中一个抢救流程进行
摹拟操作考核，抽考
10%的医生 (不足 10 人
则抽考 1 名)；
3.依据 CPR 国际指南，
考核基础生命支持的
双人法操作，抽考医生
与护士各 10% (不足 10
人则各抽考 1 名)；
4.考核经口明视下气
管插管的双人法操作，
抽
考医生与护士各 10%
(不足 10人则各抽考1
名)；
5.抽考医生与护士各 1
1.至
2.如果不达标，每
发现未履行书面签署或者
者未口头告知 1例扣0.5
分，至扣完 3 分为止；
1.以 85% 为标准基数，
每少 1% 扣 0.5 分，至扣
完为止；
2.至 5.依据市急救中心
制定的“急救基本技能
和考核标准”评分(详
见附件)，每一项技能操
作凡考核成绩在 85 分以
下为有缺陷，扣 0.5 分；
成绩在 75 分以下为严重
缺陷，扣 1.0 分；成绩
在 60 分以下为不合格，
本项分值全部扣完(并
需补考)；
二级医院门诊诊疗质量评估参照三级医院标准实施。

(表 1-8) 二级医院护理管理质量评估参照三级医院标准实施。

(表 1-9) 二级医院专科护理管理质量评估标准详见附件四。

二级医院院感管理质量评估参照三级医院标准实施。

(表 1-11) 二级医院重点科室院感管理质量评估标准详见附件五。

二级医院医技科室管理质量评估参照三级医院标准实施。

(表 1-13)
2-3、医疗终末质量
二级医院医疗终末质量评估中的总体终末质量、终末病历质量、 单病种及临床路径管理、病例分型质量均可参照三级医院标准实施。

(表 1-14、表 1-15、表 1-16、表 1-17)
2-4、质量综合保障能力
能掌握情况；
6.急诊医生具有医 技检查结果分析能 力。

名，摹拟操作深静脉穿 刺、动脉穿刺、电击除 颤、血液净化或者创伤 急救等其中的一项技 能；
6.常用的实验室检查： 三大常规；电解质；血 糖；肝肾功能；血尿淀 粉酶；凝血功能检测； 心肌酶谱肌钙蛋白； 血 浆 D-二聚体 ; 血胆碱 酯酶等。

现场抽考2 名 医生进行口试， 每一个医
生考 2 项。

6.每一项检验分析错误 扣 0.5 分，至扣完为止。

2.0
二级医院科研教学管理质量可参照三级医院评估标准实施(表1-18、表 1-19)，但根据二级医院的功能定位其权重分别设为科研30%，教学 30%。

二级医院的信息建设水平对医院的全面发展特别具有重要意义，因此，对二级医院信息建设的评估赋予较重的权重分值(20%)，评估标准参照三级医院标准实施(表 1-20)。

二级医院的后勤管理质量可参照三级医院评估标准实施(表
1-21)。

2-5、医院满意度调查
二级医院的医院满意度调查参照三级医院评估标准实施(表
1-22)。