脑栓塞护理查房1

护理诊断及措施
护理诊断
1、便秘 2坠积性肺炎 3营养失调 低于机体需要量 4睡眠障碍 5语言功能障碍 6躯体功能障碍 7皮肤完整性受损 8废用综合征的危险 9潜在并发症：脑疝、深静脉血栓形成，应激性溃疡等
P1：便秘-于长期卧床进食少有关
I1：进行床上活动 I2：进食水及新鲜水果蔬菜等高纤维食物 I3：训练床上排便 I4：使用开塞露及甘油灌肠剂
P9：潜在并发症：脑疝
I1：评估有无脑疝的先兆的表现：严密观 察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动 不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、 一侧瞳孔散大、意识障碍加重等先兆表现， 一旦发现，及时通知医生，配合抢救。 I2：配合抢救：迅速给予吸氧和建立静脉 通道；立即清除呕吐物，保持呼吸道通畅， 防止窒息；备好气管切开包。 O：患者在住院期间无并发脑疝
P9：潜在并发症：深静脉血栓形成
I1：予加强翻身 I2：加强被动锻炼：按摩患侧肢体等 I3：鼓励主动床上运动 I4：良肢位的摆放
O：患者在住院期间无并发深静脉血栓形成
实验室检查 9-13肝肾功能，血脂，电解质，血常 规，尿常规未见异常 葡糖糖10.94mmol/L. 9-14头颅MRI示：左侧大脑半球额颞顶 枕叶大面积脑梗塞，影像科通知危急 值。
病情演变
9-13 入院时神志清楚,有恶心、呕吐，有饮水呛
咳及吞咽困难，有小便失禁，大便未解 9-14 右侧肢体瘫痪完全伴有混合性失语，神经 功能缺损严重，MRI提示大面积脑梗塞，处于脑 梗死急性期，予病重 9-15体温最高38.1摄氏度，出现坠积性肺炎 9-18生命体征平稳，予停病重
O：饮水呛咳，吞咽困难，营养状况一般
P4：睡眠障碍
• • • • • I1：心理护理 I2：调整睡眠型态 I3：舒适体位 I4：安静环境 I5：使用药物：阿普唑仑
• O：患者安静入睡
P5:语言沟通障碍-与大脑语言中枢病 变或发音器官的神经肌肉受损有关
I1：积极与病人进行非语言沟通，如做手势、 放音乐 I2：鼓励病人主动交流 I3：语言康复训练 制定个体化的全面语言康 复计划并组织实施，护士可协助床旁训练。
病例分析
体格检查：T:36.2℃,P:66次/分，R:22次/分， Bp190/80mmHg 专科检查：入我科后患者神志清楚，精神萎靡，失 语，理解力、定向力检查不合作，对答不能，双 侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射存在，双 侧眼球活动无受限，口角不歪，伸舌不配合，四 肢肌张力正常，右侧上下肢体肌力2级，左侧肢体 肌力5级，右侧Babinski sigan(+),左侧 Babinski sigan(-)，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅CT：左侧额顶叶及双侧侧脑室旁脑 梗塞 初步诊断：1、 脑梗塞 2、2型糖尿病
病例分析
病人介绍：2床 女 62岁 因“右侧上下肢体无力7小 时余”于2013年9月13日入院。 现病史：患者于7小时前无明显诱因下出现右侧上下 肢体无力，右侧上肢体持物不稳，右侧下肢体行 走费力，伴言语不清，双侧眼球喜左视，无耳鸣、 复视，无头痛头晕，伴有恶心、呕吐，呕吐物为 胃内容物，无肢体抽搐，入当地医院输液治疗 （具体不详），未见好转，遂入我院，头颅CT示： 左侧额顶叶及双侧侧脑室旁脑梗塞 既往史：有2型糖尿病病史10余年，服药控制不详， 否认高血压、冠心病，否认药物及食物过敏史。
O：9-15 、9-21各解大便一次，住院期间排 便 2次
P2：坠积性肺炎-与长期卧床有关
• • • • • I1：予抬高床头 I2：床上运动 I3：翻身、拍背，鼓励有效咳嗽 I4使用各种降温措施：消炎痛栓 I5使用抗生素
• O：体温降至正常，感染控制
P3：营养失调-低于机体需要
I1：静脉补充营养及必要电解质维生素 I2：鼓励多进食，予以高蛋白、高维生素、 高热量、低脂、低盐、清淡软质饮食为宜 I3：少量多餐
P7:皮肤完整性受损-与营养低下、长期卧 床有关
I1：予加强翻身 I2：保持皮肤清洁干燥及床单位的清洁整齐 I3：加强营养 I4：鼓励床上运动
O：未发生压疮
P8：有废用综合症的危险-与肢体瘫痪、 长期卧床有关
I1：早期康复干预：只要意识清楚，生命体 征平稳，病情不再发展后48小时即可进行； 脑出血病人可在病后10-14天开始；其他的 病人康复应尽早进行。主要包括重视患侧 刺激、保持良好肢位、体位变化、床上训 练等 I2：恢复期康复训练：主要步行和实用步行 训练、日常生活训练等。 I3：综合康复治疗：指导病人合理采用针灸、 理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能 的恢复。 O：病人的肢体活动良好
脑梗塞
护理查房
神经内一科
牛振娥
脑梗塞的定义
脑梗塞(cerebral infarction） 又称缺血性脑卒中，包括脑血 栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞 等，是指因脑部血液循环障碍， 缺血、缺氧所致的局限性脑组 织的缺血性坏死或软化。
脑梗塞的病因
1、脑血栓形成 最常见的原因是脑动脉 粥样硬化，高脂血症、糖尿病等则往 往加速脑动脉硬化的进展。 2、脑栓塞 最常见的原因是心源性栓子 脱落，风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发 心房颤动
O：还未能进行基本的交流及少量语言沟通
P6：躯体活动障碍-与大脑、小脑。脊髓病
变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异 常有关
I1：生活护理：保持床单位整洁、干燥；协助 定时翻身、拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁， 增进舒适感和满足其基本生活需要。 I2：安全护理：要防止跌倒，确保安全。床铺 有保护性床栏；地面保持干燥、防湿；走廊、厕 所有扶手。 I3：心理护理：提供相关疾病的知识；关心、 尊重病人，鼓励其表达自己的感受；增强其自我 照顾能力与自信心。 O：患者在家属的帮助下可以床上活动
临床表现
• 1本病好发于中老年人，多见于50-60岁以 上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心 病或糖尿病 • 2通常病人可有某些未引起注意的前期症状， 如头晕、头痛等，部分病人发病前有TIA病 史 • 3多数病人在安静休息是发病，不少病人在 睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢 体瘫痪。
病案分析