执业药师资格考试药学专业知识(二)考试重点-降血糖药物(三)

第八章-降血糖药物（三）
第四节降血糖药物
一、药理作用与作用机制
机制：
①增加—糖酵解、糖外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素敏感性。

②抑制—肠道内葡萄糖吸收、糖原生成和肝糖输出。

二、临床用药评价
（一）药物相互作用
1、在500-2000mg/d的剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应，即增加剂量可获得更明显的降糖效果。

2、二甲双胍可减少2型糖尿病肥胖患者心血管事件和死亡。

单独使用二甲双胍不导致低血糖。

（二）典型不良反应和禁忌
二甲双胍要避免与含碘造影剂（接受外科手术和造影剂增强的影像学检查前需暂停口服）、甲氧氯普胺、罗非昔布合用。

（三）典型不良反应和禁忌
1、常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。

2、酮尿或乳酸性血症——原因：增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成
导致。

4、禁忌证
（1）2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全。

（2）严重心、肺疾病患者，营养不良、脱水等全身情况较差者。

（3）酗酒者—乙醇增加降糖作用。

（4）维生素B12、叶酸和铁缺乏者。

对有维生素B12摄入或吸收不足倾向的患者，应每2-3年监测一次血清维生素B12水平。

（5）孕妇及哺乳期妇女。

基础练习
【例-A型题】超重和肥胖性2型糖尿病患者控制高血糖的一线药物是（）。

A. 格列吡嗪
B. 格列本脲
C. 格列齐特
D. 二甲双胍
E. 阿卡波糖
答案：D
【例-A型题】双胍类降血糖作用机制是（）。

A. 抑制胰高血糖素的分泌
B. 刺激胰岛β细胞
C. 增强胰岛素的作用
D. 促进葡萄糖的排泄
E. 抑制糖原异生，促进组织摄取葡萄糖
答案：E
第四亚类α-葡萄糖苷酶抑制剂
α-葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

α-葡萄糖苷酶抑制剂可使HbA1c下降0.5%～0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势。

一、药理作用与作用机制
竞争性抑制双糖类水解酶α葡萄糖苷酶的活性——减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖（如葡萄糖），延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。

二、临床用药评价
1、降低餐后血糖方面优于磺酰脲类药，血浆蛋白结合率低，主要在肠道降解或以原型方式随粪便排泄。

2、应于餐中整片（粒）吞服。

3、不易引起低血糖。

4、不良反应：胃胀、腹胀、排气增加。

5、禁用于有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者。

基础练习
【例-A型题】阿卡波糖的降糖作用机制是（）。

A. 与胰岛β细胞受体结合，促进胰岛素释放
B. 提高靶细胞膜上胰岛素受体数目和亲和力
C. 抑制胰高血糖素分泌
D. 在小肠上皮处竞争抑制碳水化合物水解酶使葡萄糖生成速度减慢，血糖峰值降低
E. 促进组织摄取葡萄糖，使血糖水平下降
答案：D
第五亚类噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂
噻唑烷二酮类（TZDs）药：吡格列酮和罗格列酮。

一、药理作用与作用机制
机制——增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用——降低空腹、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。

可与1种或多种过氧化物酶体增殖物活化受体（PPAR）结合并使其激活，PPAR-γ主要存在于脂肪组织、胰岛B细胞、血管内皮、巨噬细胞和中枢神经系统（CNS）中；而PPAR-α主要表达于肝脏、心脏、骨骼肌和血管壁。

二、临床用药评价
1、仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用——不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。

2、典型不良反应
（1）常见——体重增加和水肿。

（2）心力衰竭。

（3）骨关节系统：背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。

（4）贫血、血红蛋白降低、血细胞比容降低等。

3、禁忌证
（1）有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者。

（2）18岁以下。

（3）有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。

总结--导致骨质疏松/骨折
第六亚类二肽基肽酶-4抑制剂
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：
西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀。

一、药理作用与作用机制
进食后血糖高时，胃肠分泌两种肠促胰岛素，促进分泌胰岛素。

但这两种肽均可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。

DPP-4抑制剂——抑制DPP-4，减少GLP-1的降解，延长其活性——促使胰岛素分泌增加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝葡萄糖的合成。

二、临床用药评价
（一）作用特点
1、中效、稳定地降低糖化血红蛋白。

尤其对应用双胍、碱酰脲类药治疗后的空腹、餐后血糖下降不明显者，可有效降低血糖和糖化血红蛋白。

2、能与其他降糖药任意搭配。

3、刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几无影响。

（二）典型不良反应和禁忌
DPP-4抑制剂总的耐受性良好。

1、常见：咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。

2、AST或ALT持续≥正常上限的3倍，则应停药。

西格列汀
1、口服：
①本品单药治疗的推荐剂量为100mg，一日1次。

②轻度肾功能不全者不需调整剂量，中度肾功能不全者调整为50mg/d，重度肾功能不全者调整为25mg/d。

2、注意DPP-4抑制剂可能诱发急性坏死性胰腺炎。

第七亚类钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
目前在我国被批准临床使用的SGLT-2抑制剂：
达格列净、恩格列净和卡格列净。

一、药理作用与作用机制
钠-葡萄糖协同转运蛋白2表达于肾近端小管，介导近90%滤过葡萄糖负荷的重吸收。

SGLT-2抑制剂促进肾脏对葡萄糖的排泄，因此可轻度降低2型糖尿病患者升高的血糖水平。

二、临床用药评价
（一）作用特点
SGLT-2抑制剂降低血糖和糖化血红蛋白的能力受滤过的葡萄糖负荷和这类药物引起的渗透性利尿的限制。

SGLT-2抑制剂的降糖作用不依赖于胰岛B细胞功能及胰岛素敏感性。

（二）典型不良反应和禁忌
常见不良反应：生殖泌尿道感染。

第八亚类胰高血糖素样肽-1受体激动剂
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂：艾塞那肽、利拉鲁肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。

一、药理作用与作用机制
机制—以葡萄糖浓度依赖方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌。

二、临床用药评价
1、增加胰岛素分泌——降低餐后血糖。

2、增加胰岛素分泌主基因的表达——增加胰岛素的生物合成，每日注射1次即可。

3、控制患者收缩压，改善心血管功能。

4、显著降低体重。

5、艾塞那肽：每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整，最大作用出现在用药后3h。

（二）典型不良反应和禁忌
1、典型不良反应
（1）低血糖。

（2）胃肠道不适、呕吐、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应。

2、禁忌证
（1）1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒患者。

（2）胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史者；多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。

基础练习
【例-A型题】钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的是（）。

A. 达格列净
B. 利拉鲁肽
C. 吡格列酮
D. 瑞格列奈
E. 阿卡波糖
答案：A
【例-A型题】属于DPP-4 抑制剂的药物是（）。

A. 二甲双胍
B. 阿格列汀
C. 吡格列酮
D. 瑞格列奈
E. 阿卡波糖
答案：B
【例-B型题】【1-3】
A. 瑞格列奈
B. 格列美脲
C. 二甲双胍
D. 普萘洛尔
E. 格列喹酮
1、2型糖尿病伴轻、中度肾功能不全者适宜选用的降糖药是（）。

2、降糖作用迅速，被称为“餐时血糖调节剂”的降糖药是（）。

3、单纯饮食控制及体育锻炼无效的2型肥胖患者首先的降糖药是（）。

答案：E、A 、C。