急性有机磷杀虫药中毒

• 血气分析
教学内容
概述 临床特点
诊断与鉴别诊断
急诊处理
诊断
• 诊断依据：
– OPI接触史 – 临床表现：蒜味、针尖样瞳孔、大汗、腺体分泌增加、肌纤维颤 动、意识障碍 – 全血胆碱酯酶活力降低
• 中毒程度分级：
– 轻度中毒：以M样症状为主，AChE活力50%-70% – 中度中毒： M样症状加重，出现N样症状，，还合并肺水肿、呼吸衰竭、脑水 肿、抽搐、昏迷，AChE活力<30%
• 代谢部位：肝，多种形式生物转化（氧化、水解）
– 对硫磷（1605） 氧化 – 内吸磷（1059） 氧化 – 敌百虫 侧链脱氧化氢 对氧磷 亚砜 敌敌畏 300 5
• 排出：
肾、肺
48h后完全排尽
发病机制
• 有机磷杀虫剂 + AChE = 磷酰化胆碱酯酶 • ACh蓄积→胆碱能神经兴奋→出现毒蕈碱 样、烟碱样及中枢神经系统症状
特效解毒药-抗胆碱药
• 药理作用
– 阻断ACh对副交感神经和中枢神经M受体的作用，有效 解除M样症状和呼吸中枢抑制 – 不能阻断N受体，对N样症状和呼吸肌麻痹无效 – 不能复活胆碱酯酶
• 使用目的
– 使患者尽快达到阿托品化 – 维持阿托品化
特效解毒药-抗胆碱药
• 阿托品化：指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大 、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部 啰音消失等表现
高毒类
10~100mg/kg
中度毒类
100~1000mg/kg
低毒类
1000~5000mg/kg
中毒类型
• 职业性中毒
– 使用性中毒 – 生产性中毒
• 生活性中毒
– 自杀 – 滥用：驱虫或治疗皮肤病 – 误服 – 水/食品污染
毒物的吸收、代谢及排出
• 吸收
– 吸收途径：胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜 –分 布：肝、肾、肺、脾等全身，肌肉和脑最少
特效解毒药-胆碱酯酶复活剂
• 常用药物：氯解磷定、碘解磷定、双复磷 • 作用机制：季胺基带正电荷，能被磷酰化AChE的阴离子所吸引，肟基 与磷原子有较强亲和力，可与磷酰化AChE中的磷结合形成复合物，使 其与AChE的酯解部位分离，从而恢复AChE活力
特效解毒药-胆碱酯酶复活剂
• 药理作用：有效解除N样症状，迅速控制肌颤
2-4mg，皮下， q1-2h 0.5mg，皮下， q4-6h 1-2mg，肌注 视情况重复1-2mg 1-2mg，肌注， q8-12h
中毒中毒
重度中毒
开始
阿托品
阿托品化 首剂 长托宁 45min后 阿托品化
首剂5-10mg，静 首剂10-20mg，静 注，随后1-2mg， 注，随后2-5mg， 静注，q30min 静注，q10-30min 0.5~1mg，皮下， 0.5~1mg，皮下， q4-6h q2-6h 2-4mg，肌注 视情况重复首剂 半量1-2次 1-2mg，肌注， q8-12h 4-6mg，肌注 视情况重复首剂半 量1-2次 1-2mg，肌注， q8-12h
特效解毒药-抗胆碱药
• 长托宁的比较优势
– – – – – – 拮抗M样症状的效应更强 拮抗N受体作用，有效解除肌颤或肌肉痉挛 中枢和外周双重抗胆碱效应，中枢作用强于外周 不引起心动过速 无需频繁给药（半衰期长） 每次所用剂量较小，中毒发生率低
• 首选抗胆碱药
抗胆碱药的剂量与方法
药名 用药阶段 轻度中毒
鉴别诊断
• 氨基甲酸酯类农药中毒 • 拟除虫菊酯类农药中毒（肌肉震颤、抽搐、 角弓反张）
• 急性胃肠炎 • 中暑
教学内容
概述 临床特点
诊断与鉴别诊断
急诊处理
清除毒物
• 立即脱离现场，脱去污染的衣服，清洗皮 肤、毛发和指甲 • 洗胃 气管插管后洗胃、反复洗胃 • 活性炭吸附 • 导泻 • 血液净化：血液灌流
• 阿托品中毒：瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦 躁不安、谵妄、惊厥、昏迷和尿潴留
特效解毒药-抗胆碱药
• 阿托品：非选择性M受体拮抗剂，阻断突触前膜及 心脏M2受体，常引起心动过速 • 长托宁：拮抗中枢和外周M、N受体，作用于脑、 腺体、平滑肌等部位M1、M3性受体，而对心脏和 神经元前膜M2型受体无明显作用
• 不良反应：
– 一过性眩晕、口苦、咽干、恶心、呕吐、视物模糊、颜面潮红、 血压升高、全身麻木和灼热感 – 用量过大或注射速度过快，可癫痫样发作、呼吸抑制、心律失常、 中毒性肝病及胆碱酯酶抑制加重
胆碱酯酶复活剂的剂量和用法
药名 用药阶段 首剂 氯解 磷定 以后 轻度中毒 0.5~0.75g， 稀释后缓慢 静注 必要时2h 后 重复1次 中毒中毒 0.75~1.5g，稀释后 缓慢静注 重度中毒 1.5~2.0g，稀释后缓慢静 注，30-60min后视情况 重复首次剂量的1/2
对症治疗
• • • • • • 保持呼吸道通畅、氧疗、机械通气 肺水肿：阿托品 休克：血管活性药物 心律失常 脑水肿：甘露醇、激素 血液净化
107例重症有机磷中毒阿托品用量的回顾性分析
中华急诊医学杂志，2002,11（2）：125-126
病例
• 1994年年初三中午，本人在家饮酒，电话要求会诊 • 某男，65岁，饮酒后口服敌敌畏约250ml，洗胃，阿托品 10mg静脉注射，每10min一次，共3h，静脉滴注碘解磷定 0.5克。 • 查体：体温38.9℃，中度昏迷，面部潮红，双瞳散大，呼 吸急促，两肺呼吸音粗，心率120bpm，胸部及腿部肌肉震 颤 • 药物调整后，次日患者神志转清，三日后患者诉胸闷、呼 吸费力，口唇紫绀，当日死亡 • 处理存在哪些问题？
重点内容
• 概念：反跳、中间型综合征、迟发性多发性神经 病、阿托品化、阿托品中毒 • 问答：
– – – – 毒蕈碱样症状和烟碱样症状的具体表现 中毒程度分级 胆碱酯酶复活剂的应用原则和作用机制 在AOPP治疗中，长托宁与阿托品相比的优势
急性有机磷杀虫药中毒
东南大学附属中大医院急诊科 徐昌盛
教学内容
概述 临床特点 诊断与鉴别诊断 急诊处理
流行病学
• 荟萃分析，1994.1～2007.9，24篇，27908例 • 毒物分类：药物26.5％，乙醇22.8％，CO14.9％,食物 10.9％，农药10.7％，杀鼠剂4.2％，亚硝酸盐2.5% • 自杀最常见(57.9％)，80.8％为口服中毒 • 有机磷占农药中毒58.4％
医学综述,2008,14（15）:2374-2376
有机磷杀虫药分类
类型 剧毒类 半数致死量 <10mg/kg 有机磷杀虫药 甲拌磷（3911）、对硫磷（1605）、内吸磷 （1059）、丙氟磷（DFP）、苏化203（治螟磷）、 特普 敌敌畏、甲胺磷、氧乐果、甲基对硫磷、马拉氧 磷、速灭磷、水胺硫磷、谷硫磷、杀扑磷、稻瘟 净、保棉丰、磷胺、乙硫磷 乐果、敌百虫、乙硫磷、久效磷、除草磷、除线 磷、乙酰甲胺磷、二嗪农、倍硫磷、杀蝗松（杀 蝗硫磷） 马拉硫磷（4049）、辛硫磷、四硫特普、氯硫磷、 独效磷、矮性磷
发病机制
教学内容
概述 临床特点 诊断与鉴别诊断 急诊处理
临床表现-急性中毒
• 毒蕈碱（M）样症状
– 腺体分泌亢进：多汗、流泪、流涎、气道分泌 物增加（肺水肿） – 平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、 二便失禁、支气管痉挛 – 其它：瞳孔缩小、心率减慢
临床表现-急性中毒
• 烟碱（N）样症状：ACh在神经肌肉接头和交感 神经处过度蓄积，持续刺激突触后膜上烟碱受体 – 肌纤维颤动、强直性痉挛、肌力减退、瘫痪、 呼吸肌麻痹 – 刺激交感神经节：血压增高、心率增快
临床表现-迟发性神经病
• 少数患者在急性重度中毒症状消失后2-3周发生感觉型和 运动型多发性神经病变 • 主要表现 – 感觉型：肢体末端烧灼感、疼痛、麻木 – 运动型：下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩 • 原因：神经靶酯酶受抑制并老化
临床表现-中间型综合征
• 定义：指AOPP所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。 发生时间介于胆碱能危象和迟发性神经病之间，故被称为中间 型综合征。常发生于急性中毒后1-4d，个别可在第7d发病 • 主要表现：屈颈肌、四肢近端肌肉以及第3-7对和第9-12对颅神 经所支配的部分肌肉肌力减退，可致呼吸肌麻痹 • 可能原因：OPI排出延迟、体内再分布、解毒药用量不足，使 AChE长时间受到抑制，突触间隙内高浓度ACh持续刺激突触后 膜上N受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻
0.4g/h，静滴，6h后若病 0.4~0.8g稀释后缓慢 情显著改善，可停药观 静注，q2h，共3次 察
双复 磷
0.125~0.25g， 0.5g，稀释后静注， 0.5-0.75g，稀释后静注， 肌注 2-3h后可重复0.25g 30min后可重复0.5g 必要时2~3h 重复1次 0.25g，肌注，酌情 用药1-3次 0.25g，稀释后静注，q23h，共2-3次
0.5g，稀释后缓慢 1.0g/h，静滴，6h后若病 静注，每2h1次，供 情显著改善、可停药观 3次 察
首剂 碘解 磷定 以后 首剂 以后
1.0~1.6g稀释后缓慢静注， 0.4g，稀释后 0.8~1.2g稀释后缓慢 30min后视情况重复 缓慢静注 静注 0.6~0.8g
必要时2~3h 重复1次
临床表现-急性中毒
• 中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、 共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷
临床表现-反跳
• 定义：急性中毒患者，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者， 经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天至一周后病情突 然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺水 肿或突然死亡 • 可能原因： – 皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷杀虫药被重新吸收 – 解毒药减量过快或停用过早
临床表现-局部损害
• 过敏性皮炎 • 剥脱性皮炎
实验室检查
• 胆碱酯酶
– 真性AChE：灰质（中枢神经）、红细胞、交感神经节 和运动终板，水解乙酰胆碱。神经末梢AchE恢复较快， RBC中AChE，需待红细胞再生 – 假性AChE：白质（中枢神经）、血清、肝、肠黏膜下 层，水解丁酰胆碱，对乙酰胆碱几无作用