消化性溃疡的治疗现状及进展
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消化性溃疡的治疗现状和进展
【摘要】近年来消化性溃疡的治疗在一定程度上取得进展,药物治疗上传统药物及新型药物的联合使用,中医辨证与辨病施治相结合以及针灸、心理等非药物疗法的运用,虽使得消化性溃疡治疗的研究前景乐观,但通过纵观近年来文献,发现其中存在的一些问题,从而为今后进一步提高临床疗效指明了方向。
【关键词】消化性溃疡;治疗;综述
消化性溃疡是一种多发性疾病,国内资料显示男性患者多余女性,男女比例胃溃疡为3.4-4.7:1,十二指肠溃疡为4.4-6.8:1[1]。
十二指肠溃疡比胃溃疡多见,为1.5-5.6:1。
溃疡病可发生于不同年龄,十二指肠溃疡多见于青少年,胃溃疡多见于中老年人。
在我国该病发病率存在着差异,南方患病率高于北方,城市高于农村。
发病亦有季节性,秋季和冬春之际是高发季节。
祖国医学认为该病病因与感受外邪、饮食失常、情志不遂、素体脾胃虚弱有关。
随着医学研究的发展,PU 致病机制中幽门螺杆菌(HP)作用的发现以及溃疡愈合质量(QOCU) 概念[2]的提出,使得临床药物的研究取得了很大的进展,主要表现在治疗方法逐渐增多,疗效日渐升高以及复发率逐渐降低等方面,现将消化性溃疡治疗现状及进展分述如下:
一.定义
消化性溃疡(PU)指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡,好发胃和十二指肠,也可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合口,以及异位的胃粘膜,如位于肠道的Meckel憩室。
胃溃疡(GU)
和十二指肠溃疡(DU)是最常见的消化性溃疡。
二.发病机制
消化性溃疡发病机制复杂,目前认为,作为黏膜的损伤因素如胃酸及胃蛋白酶、幽门螺杆菌(Hp)感染,药物因素如阿司匹林或非甾体类抗炎药(NSAID、乙醇或胆盐等,在十二指肠溃疡的发病中占重要地位。
而胃黏膜-黏液血流屏障削弱、前列腺素和碳酸氢盐、细胞再生减少和表皮生长因子降低等黏膜保护性因素削弱,在胃溃疡的发生中占主导地位。
在溃疡的发生过程中可能还有遗传、精神、饮食习惯、环境等因素参与。
三.药物治疗
消化性溃疡的治疗目标是促进愈合、解除症状并防止溃疡复发。
一个良好的溃疡治疗方案应该包括三个方面:抑制胃酸分泌、根除幽门螺杆菌和保护胃黏膜[3]。
现将近几年来治疗消化性溃疡药物的临床应用报道如下:
(一).西药治疗
1.抗酸剂
根据Scbuartz的"无酸无溃疡"的观点,胃酸是主要的黏膜损伤因素。
通过结合或中和H+,降低进入十二指肠胃酸的量,提高胃液的pH值,减少该离子向胃黏膜的反扩散,可达到减少胃蛋白酶活性而发挥作用,虽尚不能达到使溃疡愈合或根除,但可缓解症状和提高溃疡愈合效果[4]。
该类药物临床应用最早,常用的药物如氢氧化铝,铝碳酸镁等,抗酸作用快,长期应用不良反应较大。
而目前出
现的铝镁加、镁加铝等新型复方制剂,不良反应较小。
2. H2受体拮抗剂(H2RA)
该类药包括雷尼替丁、西米替丁(甲氰咪胍)、尼扎替丁、泰胃美、法莫替丁、罗沙替丁等。
其中以西米替丁、雷尼替丁及法莫替丁应用最为广泛。
该类药能选择性与内源性或外源性组胺(H2)受体相结合,有效抑制胃酸的分泌。
西米替丁为最早在国内使用的H2受体拮抗剂,应用广泛,且疗效确切经济。
但其不良反应较多,如嗜睡、头昏、胃肠道反应等。
该药可透过血脑屏障,大量长期服用可发生幻觉、失眠、烦躁不安、精神混乱等症状。
雷尼替丁作为新型H2受体阻断剂受到重视。
其抗酸作用比西米替丁强5~12倍,且作用时间长、副作用小,临床应用前景广阔。
法莫替丁为第三代H2受体拮抗剂,其药效时间更长,副作用也轻,但能否代替雷尼替丁尚无明确定论。
3.质子泵抑制剂(PPI)
质子泵抑制剂作为消化性溃疡抑酸治疗的首选药物已成为共识。
常用的药物如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等,能不可逆性抑制胃壁细胞泌酸小管的H+-K+-ATP酶活性, 在抑制胃酸分泌,愈合胃溃疡方面明显优于H2受体拮抗剂[5]。
第一代PPI (奥美拉唑)的给药剂量与血药浓度呈非线性关系,在不同患者中具有明显差异,食物、抗酸药和给药时间的存在均对奥美拉唑的药效影响亦较明显。
而第二代(兰索拉唑、尼扎拉唑),第三代(雷贝拉唑)PPI在这方面的影响较小,此外如在促进愈合和症状缓解
方面亦较第一代PPI有优势[6]。
艾普拉唑( ilaprazole, IY-81149)作为新近上市的PPI,具有抑酸作用强、时间长、不经CYP3A5和CYP2C19代谢等特点[7]。
目前,国内已经完成的艾普拉唑II、III期临床试验,结果显示在十二指肠溃疡的愈合率方面与奥美拉唑相似,但副作用小、危险性低[8-9]。
4.胃粘膜保护剂
消化性溃疡病发生的主要原因是黏膜保护功能下降,因此在治疗的同时加用胃黏膜保护剂不仅能够缓解症状,还能提高溃疡愈合质量,防止复发。
目前常用药物如铝碳酸镁、氢氧化铝、磷酸铝等铝制剂;胶体次枸橼酸铋和胶态果胶铋;麦滋林、施维舒、硫糖铝;米索前列醇(喜克溃)、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等。
主要作用机制是增强胃黏膜-黏液屏障,增加碳酸氢盐的分泌,增加黏膜血流和细胞更新,促进前列腺素和表皮生长因子等细胞因子的合成。
5.HP根除药物
幽门螺杆菌(Hp)与消化性溃疡的发生及预后密切相关,根除Hp在消化性溃疡治疗及防止复发中的作用已受到肯定。
在抗Hp感染的药物中,单一药物根除Hp的疗效差,而二联疗法的疗效亦不高,已不推荐使用。
当前三联疗法成为国内外根除Hp推荐的临床一线治疗方法,其以质子泵抑制剂(PPI)或铋剂为基础加两种抗菌药物联合,可将Hp根除率提高至80%~90%[10-11]。
但近年来随着抗菌药物广泛不规范应用,甚至滥用,导致Hp耐药率不断提高,根除率不断下降。
我国的一项大规模、多中心研究显示,Hp对阿莫西林、克拉
霉素和甲硝唑的平均耐药率已分别达到2.7%、27.6%和75.6%,当前三联疗法的疗效已降低至80%或以下[12]。
2007年的“第三次全国幽门螺杆菌感染共识意见会议”提出PPI三联加铋剂的四联疗法可用于一线治疗。
对连续治疗多次失败者,建议间隔3~6个月,让Hp 恢复其活性,然后再进行Hp根除治疗,以便提高Hp根除率[13] 。
(二).中药治疗
1.辨证施治
胡献国[14]将PU分为七型进行论治:寒邪犯胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、阴虚胃痛、瘀血停滞、脾胃虚寒,予藿香正气散、保和丸、逍遥丸、丹栀逍遥散、沙参麦冬汤、桃红四物汤、理中汤等随证加减治疗。
王细风将60例消化性溃疡患者分为脾胃虚寒型、胃气壅滞型、肝气犯胃型、肝胃郁热型、湿热中阻型、胃阴虚型、瘀血阻滞型七型,分别予以黄芪建中汤、香苏散、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、清中汤、益胃汤合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮治疗,总有效率97%[15]。
2.辨病施治
陈通文等[16]根据胃镜诊断分为活动期、愈合期、瘢痕期3期,活动期治以疏肝和胃,清泄湿毒为主要治法;愈合期以本虚为主,治以益气健脾温中,佐以抑木制酸,敛疼生肌;疤痕期以气滞血瘀多见,治宜活血化瘀,养血生肌等。
陈晓奇[17]治疗本病240例,活动期分型为瘀血阻滞、肝气犯胃、脾胃虚寒、肝胃湿热四型,予失笑散合丹参饮、柴胡疏肝散、黄芪建中汤、泻心汤加减;愈合期
用理中汤加减;瘢痕期用参苓白术散加减总有效率为95.42%。
(三).其他治疗
1.针灸治疗
刘开荣以平行针透穴药线植入法治疗消化性溃疡100例,自制药酒,将医用羊肠线投入药酒中,密封浸泡1月后备用,选下脘透上脘、胃俞透脾俞、太冲等穴位,埋线治疗,治愈率为98%,有效率为100%[18]。
任国平治疗消化性溃疡36例,选用特定穴天枢(双)、关元、下脘、足三里、神阙,用针刺及艾炷隔盐灸,实证采用泻法或平补平泻手法,虚证采用补法。
结果治愈12例,显效18例,有效4例,无效2例,总有效率达94.4%[19]。
2.心理治疗
黄向平等应用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评定79例消化溃疡患者的情绪状况, 并在常规治疗和护理基础上采取综合护理措施,比较护理干预前后的评分值。
结果:本组消化性溃疡患者存在明显的抑郁、焦虑心理, 与国内常模相比, 有显著性差异(P<0.01); 综合护理干预后症状明显改善(P<0.01)[20]。
曹楠等将180例消化性溃疡患者随机分为对照组和干预组各90例。
对照组接受常规的药物治疗; 干预组除常规的药物治疗外, 给予心理干预, 内容包括支持心理治疗、个别心理指导、生物反馈放松训练、团体心理治疗, 观察6 周。
采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)于治疗前后进行调查。
结果,心理干预后,干预组SA S、SDS得分均明显低于对照组( t=10.85, 11.09; P<0.01),干预组临床疗效优于
对照组(V2= 5.27, P< 0.05)[21]。
心理干预能有效改善消化性溃疡患者焦虑和抑郁情绪, 提高临床疗效。
四.总结
总之,近年来消化性溃疡的治疗已有很大变革,当前重要的研究课题为根治Hp。
针对不同的病情,除考虑应用抑酸剂外,还应包括应用胃黏膜保护剂和根除Hp。
此外,中医中药对提高Hp的治愈率也有一定的作用,值得进一步开发,抗消化性溃疡的治疗已经从抗酸药到最新的PPI,从单一用药到联合用药,使消化性溃疡的治愈率大大提高,也减少了复发率。
同时祛除损伤因素和病因,避免复发诱因:如刺激性食物、精神紧张、受冻、过劳、吸烟、饮酒等应尽量避免,减少不良生活习惯,保持良好的心理状态,是治愈、防止复发的重要措施。
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