非小细胞肺癌患者放疗前后肺功能动态变化观察

非小细胞肺癌患者放疗前后肺功能动态变化观察
熊小敏;杨萍;左唯乂;吴鹏
【摘要】目的观察非小细胞肺癌(NSCLC)患者放疗前后肺功能的动态变化.方法
选择82例NSCLC患者,均给予三维适形调强放疗.于放疗前及放疗后1、3个月测量第一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及肺一氧化碳弥散量(DLCO);记录
剂量-体积直方图(DVH)参数,包括靶体积20(V20)、靶体积30(V30)及全肺平均剂
量(MLD);观察放射性肺炎的发生情况并比较其与肺功能(FEV1、FVC、DLCO)的关系,分析放射性肺炎分级与DVH参数的关系.结果NSCLC患者放疗后1个月FEV1、FVC均高于放疗前,DLCO低于放疗前,差异均有统计学意义(P<0.05).放疗后3个月NSCLC患者的FVC、FEV1与放疗前比较,差异均无统计学意义(P>0.05);而DLCO 低于放疗前,差异有统计学意义(P<0.05).82例NSCLC患者中发生放射性肺炎10例,其中1级4例、2级2例、3级4例.放疗后3个月,发生放射性肺炎与未发生放射性肺炎的患者FEV1、FVC比较,差异均无统计学意义(P>0.05);而DLCO均低于
放疗前,且发生放射性肺炎的患者DLCO低于未发生放射性肺炎的患者,差异均有统计学意义(P<0.05).放射性肺炎1级患者的V20、V30及MLD均低于2～3级患者,差异均有统计学意义(P<0.05).结论放疗对NSCLC患者肺功能的影响是一个渐变
的过程,通过观察肺功能的动态变化可以预测放射性肺炎的发生风险,建议NSCLC
患者在放疗早期实施必要的临床干预.
【期刊名称】《癌症进展》
【年(卷),期】2018(016)007
【总页数】4页(P847-849,892)
【关键词】非小细胞肺癌;放疗;肺功能
【作者】熊小敏;杨萍;左唯乂;吴鹏
【作者单位】广元市中心医院呼吸与危重症医学科,四川广元 6280000;广元市中心医院呼吸与危重症医学科,四川广元 6280000;广元市中心医院肿瘤放射科,四川广元 6280000;广元市中心医院呼吸与危重症医学科,四川广元 6280000
【正文语种】中文
【中图分类】R734.2
肺癌是肺部常见的恶性肿瘤，多见于男性，有较高的发病率和病死率，早期症状不明显，以咳嗽、咯血、胸痛和气急等局部症状为主，严重威胁患者的生命安全[1-2]。

放疗是肺癌患者的主要治疗手段之一。

近年来，随着放疗技术的不断进步，肺癌患者的局部控制率和生存率有所增加，但其仍可产生一定程度的不良反应[3]。

肺部是辐射中度敏感脏器，受照射时间、剂量和肿瘤位置等因素影响，可以导致周围正常肺组织产生不同程度的放射损伤，造成肺功能改变，引起放射性肺炎[4]。

既往研究表明，放射性肺炎是限制放射剂量增加的主要原因，为影响肺癌患者放疗后生存质量的关键因素[5]。

因此，如何尽可能增加靶器官剂量，最大限度地减轻对肺功能的影响，是目前研究的一大难点。

本研究通过观察NSCLC患者放疗前后肺功能的动态变化，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年10月至2017年10月广元市中心医院收治的82例非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的临床资料。

纳入标准[6]：经影
像学及生化检查明确诊断为原发性NSCLC；卡氏评分＞70分；放疗指征明确，且首次接受放疗；无肺癌手术史或者慢性肺部病变史；无远处转移；肝肾等主要脏器未见异常。

排除标准：有其他恶性肿瘤；放疗前接受免疫抑制剂治疗、放化疗、激素治疗等；有血液系统或者免疫系统病变；有药物或者酒精滥用史。

82例NSCLC 患者中，女39例，男43例；年龄为45～75岁，平均为（65.10±8.61）岁；临床分期：Ⅱ期2例，Ⅲ期55例，Ⅳ期25例。

1.2 放疗方法
所有患者均行三维适形调强放疗。

指导患者平躺于真空垫上抽空定型，取体膜固定并进行标记。

采用Discovery CT750 HD高清电脑扫描仪（美国通用电气公司生产）按5 mm层厚进行全肺持续扫描，将相应的信息传送至三维治疗系统，由经验丰富的医师勾画靶区和重要脏器。

NSCLC患者的处方剂量为 60 Gy，单次剂量为1.8～2.0 Gy/d，5次/周，95%计划靶体积（planned target volume，PTV）接受100%以上的处方剂量照射。

正常肺靶体积5（target volume 5，V5）＜60%，靶体积 10（target volume 10，V10）＜45%，靶体积20（target volume 20，V20）＜30%，靶体积30（target volume 30，V30）＜18%。

脊髓的最大剂量＜45 Gy，心脏的平均剂量≤30 Gy。

采用三维治疗计划系统软件制作照射野。

1.3 观察指标
于放疗前及放疗后1、3个月，采用Master-Screen肺功能仪（德国JAEGER公司生产）测定患者第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和肺一氧化碳弥散量（diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO）；记录剂量-体积直方图（dose-volume histogram，DVH）参数，包括V20、V30及全肺平均剂量（mean lung dose，MLD）；观察放射性肺炎的发生情况。

放射性肺炎分级[7]：0级，无咳嗽、咳痰等；1级，用力时呼吸困难或者轻微干咳；2级，轻微用力时呼吸困难，持续咳嗽，需药物干预；3级，严重咳嗽，药物镇咳无法缓解，安静时呼吸困难，影像学及临床检查伴放射性肺炎证据，需激素或者间断吸氧治疗。

1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差
（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量计量资料采用重复测量方
差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 放疗前后肺功能比较
NSCLC患者放疗后1个月FEV1、FVC均高于放疗前，DLCO低于放疗前，差异
均有统计学意义（P＜0.05）。

放疗后3个月NSCLC患者FEV1、FVC与放疗前
比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而DLCO低于放疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

（表 1）
表1 NSCLC患者放疗前及放疗后 1、 3个月肺功能比较（±s）注：a与放疗前比较，P＜0.05；b与放疗后1个月比较，P＜0.05
2.2 放射性肺炎的发生情况及其与肺功能的关系
治疗期间，82例NSCLC患者中发生放射性肺炎10例，其中1级4例、2级2例、3级4例；未发生放射性肺炎72例。

放疗前，发生放射性肺炎与未发生放射性肺炎的患者肺功能比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

放疗后3个月，发生放射性肺炎与未发生放射性肺炎的患者FEV1、FVC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而DLCO均低于放疗前，
且发生放射性肺炎的患者DLCO低于未发生放射性肺炎的患者，差异均有统计学
意义（P＜0.05）。

（表2）
2.4 不同放射性肺炎分级患者DVH参数的比较
放射性肺炎1级患者的V20、V30及MLD均低于2～3级患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

（表3）
3 讨论
肺癌是肺部常见的恶性肿瘤，近年来其发病呈年轻化趋势，主要由吸烟、电离辐射、遗传及环境等因素所致，可以引起多种临床表现，且可以经血液、淋巴转移，明显降低患者的生活质量[8]。

肺癌治疗以放化疗、手术等综合治疗为主。

目前三维适
形调强放疗已经广泛应用于临床，可以明显提高放疗效果，由于其采用计算机体层摄影（computerized tomography，CT）模拟定位，因此可以有效地确定肿瘤
区域，并且可以多方向、不同程度照射，确保高剂量区分布形状和靶区一致，提高肿瘤组织的照射范围[9-10]。

相关研究表明，随着肿瘤放射剂量的增加，肿瘤的局部控制率相应增加，但放射治疗对肺组织的损伤也随之增加[11]。

少数肺癌患者放疗后产生症状性、放射性肺炎及肺纤维化，部分患者伴一定程度的亚临床损伤，影响治疗效果，降低患者的生存质量，甚至危及患者生命[12]。

因此，客观地评估肺癌患者放疗后肺功能状态极为重要。

表2 有无发生放射性肺炎的患者放疗前后肺功能指标的比较（±s）注：*与本组放疗前比较，P＜0.05
表3 放射性肺炎分级患者DVH参数的比较（±s）
胸部肿瘤放疗无法避免肿瘤附近的正常组织被放射线照射。

肺癌组织被照射时首先表现为细胞质内环层小体（lamellar corpuscle）减少，肺泡表层活性物质释放至肺泡腔，同时肺泡细胞变形并脱落至肺泡腔内，引起肺泡张力变化，肺部顺应性降低，引起肺泡塌陷和肺不张[13-14]，同时损伤血管内皮细胞，引起血管灌注变化
并且血管壁通透性增加，进一步影响肺部血气指标。

目前临床上主要以FEV1、FVC反映肺功能，缺乏对肺弥散功能的重视[15]。

肺换气主要以弥散方式进行，弥
散量的变化受肺泡-毛细血管膜弥散能力的影响。

DLCO不仅可以反映肺组织的结
构变化，还可以提示肺间质、肺泡-毛细胞血管面积等的变化，是反映氧运输及气
体交换能力的可靠指标[16]。

本研究显示，放疗后1个月FEV1及FVC均较放疗
前有一定的改善，考虑为放疗后肿瘤负荷减小，肿块对血管或者气道的压迫得到缓解，器官狭窄得到改善，肺组织再灌注被纠正，从而于短期内纠正了照射所致的肺功能损伤，促进通气功能的改善，增加肺体积；但放疗后1个月DLCO降低，可
能是放疗增加了肺泡壁的厚度，进而增加了肺泡气体弥散距离和阻力，而肺部表面面积无明显改变，因此DLCO降低，这与Maley等[17]的研究结果相似。

同时放
疗后1个月FEV1、FVC均较放疗前有所改善，但放疗后3个月FEV1、FVC与放疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），DLCO低于放疗前及放疗后1个月，提示放疗对肺部的损伤是一个渐变的过程，此改变为放疗1个月后肺功能状态的
改善提供了理论支持。

急性放射性肺炎是肺癌放疗最常见的并发症之一，主要是因为射线引起Ⅱ型肺泡上皮细胞及血管内皮细胞损伤，导致肺顺应性降低[18]。

本研究显示，82例NSCLC 患者放疗后10例患者发生放射性肺炎；并且发生放射性肺炎的患者放疗后DLCO 低于未发生放射性肺炎的患者，进一步说明肺癌患者的肺功能变化可以提示肺受损程度，因此临床应该加强对肺功能的监测，便于及时干预，避免肺功能损伤。

有研究报道，肺作为一种并联结构的器官，放疗后肺功能的损伤程度与放疗阈值肺体积有相关性，三维适形调强放疗计划可以为临床治疗提供多个参数，其中V20、V30及MLD等参数在一定程度上可以预测放射性肺炎的发生风险[19]。

本研究显示，随着放射性肺炎的加重，V20、V30及MLD等参数值相应上升。

但是本研究样本量较少，缺乏代表性，因此有待进一步扩大样本量并进行多样本研究。

综上所述，放疗对NSCLC患者肺功能的影响是一个渐变的过程，通过观察肺功能的动态改变可以预测放射性肺炎的发生风险，建议NSCLC患者在放疗早期实施必
要的临床干预。

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