消化道出血

表现为视物模糊、头晕、手足湿冷、冷汗、直立位昏厥、脉 搏加快、血压下降等。
（3）辅助检查：血常规（血红蛋白<100g/L则表示红细胞已丢失 50%）、肾功能（消化道出血患者常出现肠源性氮质血症。若 尿素氮超过40mmol/dl,而肌酐正常，表明有大出血。）
4. 出血部位与病因的确定 （1）根据临床表现和有关检查，
临床上出现下列情况应考虑出血或再出血：
➢ 反复呕血，或黑粪症、便血次数增多伴肠鸣音亢进。 ➢ 经充分补液输血后周围循环衰竭表现仍未见明显改善，或暂时
好转后又恶化 ➢ 血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容继续下降，网织红细
胞计数持续升高。 ➢ 补液和尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次升高。 ➢ 胃管内抽出新鲜血。
3.现病史：呕血和（和）或便血的量、性状、颜色和次数。有无周围循 环衰竭、休克等血容量不足表现。出血早期可无贫血，出血后3~4小 时出现不同程度的贫血。消化道大量出血后3~5天内，多数患者出现 <38.5℃的吸收热。
诊断
1. 上消化道出血 呕血和黑粪症是其特征性表现。呕血颜色取决于出血量、出血时胃内 容物的量以及血液在胃内与胃酸接触的时间。
失血量约800~1000ml；指数>1，失血1200~2000ml。 （2）临床表现：一般成人每日消化道出血>5~10ml，大便隐血实验即可
阳性；出血50~100ml，可出现黑粪症；胃内积血达250~300ml，可引 起呕血。
a. 出血量<400ml时，一般不引起全身症状； b. 超过400~500ml时，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状； c. 短时间内出血超过1000ml时，可致低血压等周围循环衰竭，
四、救治与护理
救治原则
正确评估失血程度，充分补液输血以保证重要脏器的血流 灌注，防止休克及脏器功能衰竭，控制活动性输血。
明确出血原因与部位，防治并发症。 病因和部位不明的消化道大出血经积极非手术疗法后仍有 出血，且血压、脉搏不稳定，或出血控制后又反复初学者，要 尽早采用手术或介入止血治疗。
护理措施
b.胃内局部止血：仅适用于胃出血。急性出血期插胃管，既可作 鉴别是否为上消化道出血，又可作为治疗的途径。如抽取为血 性样本，可行洗胃止血处理。常用去甲肾上腺素6~8mg或凝血 酶冻干粉1000~2000IU加入100ml 4℃的生理盐水经胃管灌注或 直接口服，可分别收缩局部黏膜血管或使纤维蛋白原转变成纤 维蛋白加速血液凝固而起止血作用。护理时应注意防止发生异 物吸入，加强腹胀情况的监测，并置患者于头高脚低位。
3. 非手术止血措施与护理 a.药物止血：常用药物有血管加压素、生长抑素对食管胃底静脉 曲张破裂出血疗效较好，也可用于其他胃肠道出血。雷尼替丁、 法莫替丁等H₂受体阻滞剂或奥美拉挫、洛赛克等质子泵抑制剂 对消化性溃疡和出血性胃炎所致出血有效。按医嘱给予保护胃 黏膜和可预防应激性出血的药物。严重消化道出血患者常伴有 各种凝血因子缺乏，按医嘱补充维生素k，并根据血液检查情况 及时补充各种凝血因子、纤维蛋白原、血浆、血小板等。
c. 三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血药物治 疗无效时，可直接压迫食管中下段曲张静脉以控制出血。
d. 其他：如对已充分补液但仍然血压低的患者，遵医嘱应用血管 活性药物如多巴胺，预防性应用抗生素等。亦应做好内镜治疗 的准备。
4. 严密观察病情 在临床病情观察和抢救中，应加强预见性意识，及时配合采取 预见性治疗措施和提供相应护理措施。
a. 密切观察生命体征、神志变化。 b. 出血严重程度的监测：记录呕血、便血的次数、量、色和性状
及伴随症状的变化，及时留取标本。结合全身表现判断是否出 现周围循环衰竭。 c. 观察止血效果：通过观察呕血、便血情况和氮质血症变化以及 血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容和网织红细胞计数检 测，综合判断出血是否停止。由于肠道积血需2~3天左右才能排 尽，故不以黑粪症作为继续出血的指标。
二、病因
上消化道出血的病因
（1）上消化道疾病：①食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂，食管炎症、损 伤、溃疡和肿瘤；②胃十二指肠疾病，如消化性溃疡（最常见约占 50%）、急性出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃血管畸形等；③胃术 后吻合口溃疡等；④肝硬化所指的食管胃底静脉曲张破裂（第二位病 因约10%~25%）。
Байду номын сангаас1. 即刻护理措施 卧床休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通 畅。低氧血症时给予吸氧。
2. 补充血容量，纠正休克 对急性大出血患者需迅速建立2~3条静脉通 路，立即按医嘱查血型与配血，尽早输入平衡液或右旋糖酐等，补足 血容量，改善急性失血性周围循环衰竭。补液与输血量应视患者周围 循环动力学、尿量及贫血改善情况而定，并根据病情正确掌握输液速 度。 失血性休克者，应加快输液速度，出现下列情况应准备紧急输血：① 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②失血性休克；③ 血红蛋 白低于70g/l或血细胞比容低于25%。但对老年人或原有心肺疾病者， 不宜补液过快，以防肺水肿的发生。
2.固定方法 （1）用一条脱脂棉垫，长10~15cm，宽3.5cm，靠近鼻翼处绕在三
腔二囊管上。
（2）再用一条胶布，长12~16cm，宽3.0cm，先贴近脱脂棉下缘紧 绕三腔二囊管缠2~3圈，然后螺旋形向上缠绕在脱脂棉上，不得 滑动。
（3）贴近鼻翼处要以脱脂棉接触，避免直接接触皮肤。 （4）特点：使用脱脂棉垫借助鼻翼和胃底贲门为固定点，可使气
囊始终压迫出血部位。三腔二囊管牵拉固定后，病人翻身大小 便等可不受限制。脱脂棉垫是缠在三腔二囊管上，外面缠绕胶 布，在一侧鼻孔外贴近鼻翼处，不影响正常呼吸。
护理措施 1.放置三腔二囊管后，应及时、间断抽吸胃内容物，必要时用生理盐水
反复灌洗，观察胃内有无血吸出，判断止血效果。对止血效果不好， 连续抽出胃内鲜血者，应及时报告医生。 2.及时抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物，还可以减少积血在肠道中 滞留，后者可被细菌分解，增加血氨浓度，诱发肝性脑病。 3.三腔二囊管应用时间一般不宜连续压迫72小时，否则可使食管到胃底 受压迫时间长而发生溃烂、坏死，应每12小时放气观察15分钟，如有 出血即再充气压迫。 4.对病人咽喉分泌物要及时吸尽，防止吸入性肺炎。 5.严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，或引起窒息。 6.由于管的外端容易压迫贴近鼻翼处，应每日4~6次轻轻向外牵拉2~3cm， 以防止发生局部皮肤溃疡。 7.三腔二囊管一般放置24~36h，如确定出血停止，可先排空食管气囊， 再观察12~16h。管的外端不固定，如有再出血可随时将管牵出，再次 压迫止血；如确已止血，则先给病人口服液状石蜡15~20ml，然后慢 慢将管拔出。
操作方法
1.使用方法 （1）三腔二囊管使用前做好充气实验，证明无漏气后，即抽空气
囊，涂上液状石蜡，插入胃内50~60cm，抽得胃内容物为止。 （2）向胃气囊充气200~300ml，再将管向外抽提，感觉管子不能
再被抽出并有轻度弹力时将管子拉紧。然后在管端悬0.5~0.75kg 的物品作牵引压迫。 （3）观察止血效果，如仍有出血，再向食管囊充气50~80ml，然 后使用血压计测压，增加或减少食管囊内注气量，需使其压力 维持在30~40mmHg。
（2）上消化道邻近脏器疾病：如胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主 动脉瘤破入消化道、肝癌或者肝脓肿破裂、纵膈肿瘤或脓肿破入食管 等。
（3）全身性疾病：如血管性疾病、血液病、尿毒症、急性感染。
下消化道出血病因
约80%~90%发生在结肠，50%左右为大肠癌出血引起，小肠出血少见。 （1）肠道新生物：肠管息肉、良恶性肿瘤等，常为隐匿性失血或间歇性
2. 下消化道出血 棕色粪便混有或粘有血迹，出血多来源于乙状结肠、直肠或肛门；大 量鲜红色血便，提示出血来自左半结肠；栗色粪便意味着出血位于右 侧结肠或小肠；血性腹泻伴腹痛、里急后重多为炎性肠疾病、缺血性 结肠炎。
3. 出血严重程度的评估 （1）休克指数：即脉率/收缩压，正常值为0.54±0.02。当休克指数为1，
a.有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水等，应考虑肝硬 化引起食管胃底静脉曲张破裂出血。
b.有溃疡病史者，考虑消化性溃疡出血。 c. 40岁以上患者近期有排便习惯或大便性状改变，大便带血或 呈黏液血便，应考虑到结肠癌的可能。
（2）辅助检查： a. 内镜检查，诊断消化道出血病因的首选检查方法。 b. 超声、CT等影像学检查。 c. 选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影。 d. 核素检查。 e. X线钡餐或钡灌肠造影。
消化道出血
急诊科
目录
一、定义 二、病因 三、病情评估与诊断 四、救治与护理 五、补充------三腔二囊管压迫止血的护理
一、定义
急性消化道出血，以下简称消化道出血，是指从食管到肛管的 消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血和（或）血 （黑）便，是急诊科常见的疾病之一。
成年人，短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的20% 以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化大出 血。大出血可危及生命，死亡率6%~12%。
便血。 （2）血管疾病：肠系膜动脉栓塞、肠系膜血管血栓形成、血管发育异常
或血管扩张等。 （3）憩室病：是小于30岁青年人小肠出血最常见的病因。 （4）炎性肠疾病：慢性溃疡性结肠炎，克罗恩病，放射性肠炎，肠结核，
急性坏死性小肠炎等。 （5）医源性出血：内镜取活检、息肉切除或肠道术后，放射性直肠炎等。 （6）其他：缺血性结肠炎、痔疮、肛裂、直肠和肛管脓肿、肠套叠、肠
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扭转、腹部外伤等。
三、病情评估与诊断
评估病史
1.前驱症状：出血前多有腹痛。如消化性溃疡出血前，疼痛节律消失， 服用抗酸药物无效，还有头晕心悸、恶心等症状。
2.既往史：追问既往有无容易引起消化道出血的相关病史，以判断病因。 如规律性上腹痛、进食和服用制酸药可缓解的上腹痛提示消化性溃疡。 大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史提示肝硬化、门静脉高压症。进行性体 重下降和厌食症应考虑消化道肿瘤。有服用阿司匹林、类固醇类药物 史者应怀疑出血性胃炎。
6. 心理护理 消化道出血患者常有恐惧不安、紧张等，导致出 血加重或再出血。因此，应及时清除血迹，对患者及家属传授 消化道出血相关知识，消除其恐惧和紧张心理。
7.随时做好抢救和手术准备 对危重患者应做好抢救的各项准备， 及时执行抢救措施。止血效果不好考虑手术者，应积极做好术 前准备。
三腔二囊管压迫止血的护理
5. 饮食护理
➢ 大出血休克、呕血、便血者应 禁食。
➢ 少量便血或仅有少量黑粪症而 无呕血者给予清淡无刺激性流 质饮食。
➢ 消化性溃疡无呕血者给予少食 多餐流质饮食，可中和胃酸， 促进蠕动，缓解疼痛有利于溃 疡愈合。
➢ 呕血停止12~24小时后一般即可 进流质饮食，如为食管胃底静 脉曲张破裂出血需在出血停止 2~3天后进食流质 。病情稳定 后可由半流质饮食改为软食， 软食要营养和容易消化，忌食 生冷硬，刺激性食物。