中医内科临床诊疗指南——面瘫病

恢复期：急性期过后上述症状逐渐缓解，表现为口角歪斜恢复正常，患侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇基本恢复，部分患者的头昏、头痛、眼干、耳后疼痛、听觉过敏，舌前2/3味觉障碍、减退或丧失等伴随症状基本消失。
后遗症期：如果恢复不完全，常伴发瘫痪肌肉挛缩，即患侧鼻唇沟变深、口角反牵向患侧、眼裂缩小，但让患者做自主运动如露齿时，即可发现健侧面肌收缩正常，而挛缩侧的面肌并不收缩，且眼裂更小。患者瞬目时发生患侧上唇轻微颤动，试图闭目时患侧额肌收缩，露齿时患侧不自主闭合，进食咀嚼时患侧流泪，伴脸部潮红等。
中医内科临床诊疗指南——
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本《指南》提出了面瘫病的诊断、辨证、针灸治疗及护理。
本《指南》适用于面瘫病的诊断和治疗。
本《指南》适用于各年龄人群面瘫病的诊断及治疗。
本《指南》适用于中医科、针灸科、神经内科等相关临床医师使用。
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下列术语和定义适用于本指南
面瘫病Facial Paralysis
面瘫病属于中医“口眼喎斜”、“口目僻”、“口僻”等范畴[]、[]，指以口角歪斜，眼睑闭合不全为主要症状的一类病症[]。
4.2.3面瘫病后遗症期的针灸治疗[[12]、[]推荐级别D级]
治法：培补肝肾（补益气血）、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。
主穴：患侧地仓、颊车、头维、阳白、鱼腰、牵正、下关、神庭、太阳、颧髎，百会，双侧肝俞、肾俞、太溪、太冲、合谷、足三里。
若出现倒错或联动，可以采用缪刺法（即在针刺患侧的同时配合刺健侧），根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸治疗。
后遗症期：如果恢复不完全，常伴发瘫痪肌肉挛缩，即患侧鼻唇沟变深、口角反牵向患侧、眼裂缩小，但让患者做自主运动如露齿时，即可发现健侧面肌收缩正常，而挛缩侧的面肌并不收缩，且眼裂更小。患者瞬目时发生患侧上唇轻微颤动，试图闭目时患侧额肌收缩，露齿时患侧不自主闭合，进食咀嚼时患侧流泪，伴脸部潮红、出汗等。
中医证候诊断
表1面神经电生理检查的检查时机及结果解释
检查
检查时机
结果
解释
肌电图
（EMG）
面瘫＞2周
活动运动单元
多相运动单元
运动单元+纤颤电位
运动轴突完整
再生神经
部分变性
神经电图
（ENoG）
面瘫＜3周
变性<90%
变性>90%
预后可能好
预后可能差
神经兴奋
试验（NET）
完全性面瘫＜3周
阈值<3 mA
预后良好
最大刺激
试验（MST）
其次，通过询问病史、耳部及头颈部检查排除其他引起周围性面瘫的疾病，如中耳炎、乳突炎、腮腺炎、腮腺肿瘤、下颌化脓性淋巴结炎、手术损伤、头颅外伤、骨折等等。
另外，对不能确定的患者可以进行临床听力学、前庭功能及头颈部影像学检查，以进一步排除其他中枢神经系统疾病如颅内肿瘤或耳部、后颅窝疾病。
4.
4.1治疗原则
治疗时机，针灸宜尽早介入面瘫的治疗，可有效控制病情的发展，提高缓解率及缩短临床治疗时间[[19]、[]推荐级别A级，[]、[]推荐级别C级]。针灸治疗采用面部取穴、循经取穴和辨证取穴，以手足阳明经经穴为主。临床常用针刺配合电针、艾灸、刺络拔罐、推拿、穴位敷贴、穴位注射、闪罐及温针灸等治疗，两种或两种以上联合应用疗效优于单用针刺，但因刺络拔罐、推拿、穴位敷贴、穴位注射、闪罐及温针灸等疗法选穴、用药及疗程参差不齐，本指南不予推荐。
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3.1中医诊断
中医尚无统一诊断标准，主要以症状为主进行中医诊断，参考“十二五”普通高等教育国家规划教材《针灸学》[]及国家重点专科面瘫协作组制订的面瘫治疗方案[12]制定。
中医病名诊断
中医认为本病多由正气不足、脉络空虚，风寒风热之邪乘虚侵袭面部经络以致气血阻滞、经气不通、经筋失养、肌肉纵缓不收而致病。另外，情绪波动也是面瘫发生的重要因素。
4.2针灸治疗
4.2.1面瘫病急性期的针灸治疗[[]、[]推荐级别B级，[]、[]、[]推荐级别：A级]
治法：祛风散邪，通经活络。
选穴：主穴：患侧攒竹、丝竹空、地仓、颊车、四白、阳白、下关，对侧合谷。
配穴：头痛：太阳。
眼睑闭合不全：睛明、瞳子髎、鱼腰、球后
鼻唇沟变浅：迎香
人中沟歪斜：水沟
颏唇沟歪ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：承浆
周围性面瘫 PeripheralFacial Paralysis
周围性面瘫，又称特发性面神经麻痹，面神经炎。综合英国视光师学院（College of Optometrists）[]、美国耳鼻咽喉-头颈外科学会（Ameeican Academy of Otolaryngologe-Head and Neck Surgery）[]、西氏内科学（Cecil Medicine）[]、神经病学[]、耳鼻咽喉头颈科学[]中的定义及描述，周围性面瘫主要指是由原因不明的茎乳突孔（面神经管内）面神经的急性非特异性炎症与水肿导致的周围性面神经麻痹。
面风：属于中医学筋惕肉瞤范畴。主要指西医学中的原发性面肌痉挛。以阵发性、不规则的一侧面部肌肉不自主抽动为特点，多发于中年以上患者。可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。
3.3.2西医鉴别诊断
首先排除中枢性面神经麻痹。中枢性面神经麻痹表现为面上部肌肉运动存在，蹙额、闭眼、抬眉功能正常，而面下部肌肉瘫痪，不能完成耸鼻、示齿、鼓腮等动作，味觉、泪腺分泌、唾液分泌等功能正常，并伴有肢体偏瘫，头颅CT或MRI检查可进一步鉴别。
电生理检查对于周围性面瘫的诊断和预后评估具有重要意义。常用的电生理检查包括神经兴奋性试验（NET）、最大刺激试验（MST）、面神经电图（ENoG）和面肌电图检查（EMG）（表1）。在发病早期，EMG只要能引出随意运动单元电位，说明神经的连续性还存在。ENoG检查在损伤数天（一般4-7d）后检查才有意义，否则会有假阳性结果。随意运动单元电位和诱发电位消失意味着神经损伤严重[]。
中医辨证分型亦无统一标准，参考《周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准（草案）》[]，国家重点专科面瘫协作组制订的面瘫治疗方案[10]，中医病（证）辨证分型如下。
风寒袭络证
突然口角歪斜，面紧拘急、僵滞不舒；或瞬目流泪，畏风无汗；或耳后疼痛。多有受凉吹风史，舌淡红苔薄白，脉浮紧或浮缓。
风热袭络证
突然口角歪斜，面部松弛无力，有耳内疱疹、或耳后乳突疼痛、压痛；或咽喉疼痛；或见耳鸣，舌木无味。舌红苔薄黄，脉浮滑或浮数。
急性期：急性发病，常在睡觉醒来时发现一侧面部肌肉麻木、瘫痪，额纹变浅或消失，眼裂变大，流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂，歪向健侧，患侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓腮，可有耳后疼痛，舌前2/3味觉减退或丧失、听觉过敏等。
恢复期：急性期过后上述症状逐渐缓解，表现为口角歪斜恢复正常，患侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇基本恢复，部分患者的头昏、头痛、眼干、耳后疼痛、听觉过敏，舌前2/3味觉障碍，减退或丧失等伴随症状基本消失。
灸法：隔姜灸[]：针对风寒型，取针后，每次3-4穴，可选牵正、地仓、颊车、阳白等，每穴灸3壮。建议每周5次，10次为一疗程。[推荐级别：C级]
放血疗法[[]、[]推荐级别：C级，[]推荐级别：D级]：急性期风热袭络证的患者可采用放血疗法，取耳尖（患侧或双侧）、太阳、翳风、大椎、内颊车穴或面部浮络颜色异常处，每次取1-2处，常规消毒，用三棱针（或一次性注射器针头）在上述穴位等处点刺放血，必要时加以拔罐约10 min，出血5～10 mL。建议隔日1次，10次为1个疗程。
完全性面瘫＜3周
显著减弱，或没有收缩
进行性神经变性
3.2.5分期[]
急性期：发病15天以内。
恢复期：发病16天至6个月。
后遗症期：发病6个月以上。
3.3鉴别诊断
3.3.1中医鉴别诊断
中风：中风病是在气血失调、阴阳失衡的基础上遇劳倦内伤、忧思恼怒、气候变化、嗜食烟酒或病久失治等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发病。临床以半身不遂、口眼呙斜、神志昏X、舌强言謇或不语、偏身麻木为主症。该病具有起病急、变化快、病情危重易损害神志的特点，多见于体衰的中老年人。
危险因素
病毒（单纯疱疹病毒、水痘－带状疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒等）暴露史，精神紧张、应激或受凉、吹风、妊娠、高血压、糖尿病等因素。
症状
急性期：通常急性起病，表现为口角歪斜，面部麻木板滞，流泪、多泪，流涎，说话时漏风，部分患者伴有头昏、头痛、眼干、耳后疼痛、听觉过敏，舌前2/3味觉障碍，减退或丧失等。
体征
患侧面部表情肌瘫痪，额纹变浅或消失，眼裂扩大，鼻唇沟变浅或消失，口角下垂，面部被牵向健侧，患侧不能作皱额、蹙眉、闭目、露齿、鼓气和吹口哨等动作。
检查
颞骨CT和颅脑MRI检查并非周围性面瘫所必需的检查。但对于怀疑有颞骨占位病变或其他神经疾病可能的，影像检查是必要的。增强的MRI检查有可能发现面神经的水肿。
电针[[]、[]推荐级别C级、[]推荐级别D级]：针刺基础上接电针治疗仪，可选患侧地仓、颊车一组，下关、牵正一组等，可选疏密波、断续波，根据患者耐受情况调整刺激强度，急性期不宜强刺激，刺激15-20min。建议每周5次，10次为一疗程。
注意事项：1、急性期进针宜浅，手法宜轻，避免强刺激；2、急性期（一周内）不推荐使用电针，且不建议使用连续波，以免刺激过强影响预后。
风痰阻络症
口角歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如X、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白厚腻，脉弦滑。
气虚血瘀证
口角歪斜3月之上，闭眼无力及漏白，患侧面肌虚胀无力、口颊仍然少许滞留食物或漏水，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。
3.2西医诊断[2、3、4、5、9]
本课题组参考了“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《针灸学》，美国神经疾病与中风研究院（National Institute of Neurologica Disorders and Stroke ）、美国耳鼻咽喉-头颈外科学会（Ameeican Academy of Otolaryngologe-Head and Neck Surgery）、西氏内科学（Cecil Medicine）、神经病学、耳鼻咽喉头颈科学中的定义及描述，来编订面瘫的西医诊断标准。
示齿不能：巨髎
听力过敏：听宫、听会
乳突区压痛：翳风、完骨
舌前2/3味觉丧失：廉泉
辨证配穴：风寒袭络证：风池、列缺
风热袭络证：曲池、风池、外关、大椎
风痰阻络证：风池、丰隆、廉泉
刺法：患者取仰卧位或坐位，选用1-1.5寸一次性无菌针灸针，穴位常规消毒，面部穴位浅刺，平补平泻，手法不宜过重；肢体远X腧穴行泻法，手法可重；捻转得气后，留针30min。留针过程中行针2次，行针时间为10-15s，取针后按压针孔以防出血。建议每周5次，10次为一疗程。
面瘫病宜采用分期辨病与辨证相结合、对症支持治疗及针灸或针药联合西药治疗的原则。急性期辨证以风寒、风热、风痰为主，治疗以祛风散寒、清热、化痰通络为主，恢复期、后遗症期以气虚血瘀为主，治疗以益气化痰活血通络为主。
中医疗法主要包括内服中药、针灸、拔罐、推拿按摩、药物外治等，但不同医疗单位及医师对本病的认知和治疗差异较大。针灸治疗面瘫病的系统评价提示“针刺治疗周围性面瘫的临床疗效肯定，但文献总体质量一般，目前尚无法为临床提供可信性高的证据，需开展更多高质量、真实性好的临床随机对照研究证明针刺治疗周围性面瘫的临床疗效。”[[]、[]、[]、[]、[]、[]、[]推荐级别，B级]。
电针[[]、[]推荐级别C级、[]推荐级别D级]：针刺得气后，接电针仪，每次选2-3组穴，交替进行，按照面神经支配面肌特点和经脉循行特点取穴，地仓、颊车一组，下关、牵正一组等，可选连续波、疏密波、断续波，根据患者耐受情况调整刺激强度，刺激30min。建议每周5次，10次为一疗程。
针刺配合灸法：取针后，选取3~4穴，可选牵正、地仓、颊车、阳白等，每穴灸3壮。建议每周5次，10次为一疗程。
4.2.2面瘫病恢复期的针灸治疗[[]推荐级别A级，[]推荐级别C级]
治法：扶正祛邪
选穴：主穴：患侧攒竹、丝竹空、地仓、颊车、阳白、鱼腰、牵正、下关，对侧合谷。
配穴：选穴同急性期。
辨证配穴[11]：
风痰阻络证：风池、丰隆、廉泉
气虚血瘀证：足三里、血海
针刺：患者取仰卧位或坐位，选用1-1.5寸一次性无菌针灸针，穴位常规消毒，快速进针，斜刺或平刺0。5-1寸，平补平泻，地仓透颊车、阳白透鱼腰，其余常规针刺，捻转得气后，留针30min。留针过程中行针2次，行针时间为10-15s，取针时注意按压针孔以防出血。建议每周5次，10次为一疗程。