超声引导下临床麻醉操作

是否需要寻找异感尚有争议 找到“异感”，麻醉效果并非一定完善 神经分布变异，可无法引出异感 寻找异感可能损伤神经、血管
优点
局限性
阻滞成功率高
适用于无法准确说明异感 或定位困难病人(小儿、老 年、肥胖及不合作用镇静 药)
适度镇静可减少病人的不 适感
周围神经病变 装有心脏起搏器者 费用 肌群收缩致患者不适和疼 痛
解剖标志不清，难以定位，如小儿、肥胖、水肿、低血压 、脱水等患者。
解剖变异
休克病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉
颈部畸形、颈部僵硬、插管部位有外科手术史以及高度驼 背，无法平卧
降低并发症的发生率
左侧颈内静脉
右侧颈内静脉
Left
14%
70%
1%
14%
0%
18%
1%
66%
14% 1%
Right
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
➢ 如颈内静脉不在颈总动脉外侧, 那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿
减少神经损伤
仍有阻滞不全
优点 神经神经直接可视 直接可见局麻药注射时的扩 散 减少局麻药剂量 避免血管内或神经内注射 避免创伤病人疼痛性肌收缩 神经阻滞起效更快，作用更 持久 提高阻滞效果
局限性 一定的设备和技术培训 高度操作者依赖 设备价格昂贵 需要全面的解剖学知识 有伪差
高频超声
高清晰度(分辨率), 低穿透力
在过去的20年，可视化技术的成功应用是 全球麻醉学最重要的进步之一，可视化技 术已成为发达国家麻醉医师必须掌握的基 本技术。可以预言，在今后的20年，现代 可视化技术也将成为中国每位麻醉医师都 必须掌握的基本技术。
结语
谢谢大家！
刺方向, 成功率将难以保证。
➢ 颈内静脉随着颈部旋转而移动。
✓ 气胸 ✓ 血肿 ✓ 血胸 ✓ 乳糜胸 ✓ 气体栓塞
✓ 臂丛神经损伤 ✓ 急性脑缺血 ✓ 导管错位 ✓ 导管打结 ✓ 心律失常
右侧气胸
超声下如何区分动静脉
特征
静脉
动脉
表 现 黑色
黑色
管壁 薄
厚（三层结构）
波动 无
有
多普勒频谱
血流信号连续、低速， 随呼吸而变化
低频超声
低清晰度、高穿透力
位置较浅神经
肌间沟、锁骨上、腋路臂丛: 10－13 MHz
位置较深神经
锁骨下、腘、腰丛: 5－7 MHz
动脉 无回声，有搏动 静脉 无回声，可压缩 肌肉 筋膜高回声，肌肉低回升 肌腱 管状高回声线条（纤维状） 神经 横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区
纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔 骨骼 明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影
超声引导下临床麻醉操作
1 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血 2 监测中心静脉的压力 3 进行静脉营养治疗时使用 4 给予血管活性药物和强心药物 5 静脉造影或经静脉的介入治疗 6 肿瘤病人通过中心静脉进行化疗
传统的中心静脉穿刺主 要依靠可见的或可触及的解 剖标志，穿刺的成功与否取 决于操作者的技术与经验， 以及患者自身情况。
肌间沟
颈动脉三角
胸锁乳突肌 前斜角肌
臂丛上干
锁骨
短轴平面内技术
臂丛下干
臂丛中干
典型的臂丛三干超声图
臂丛
穿刺针
超声探头的位置
1、肌间沟中轴斜面 2、锁骨上冠状斜面 3、锁骨下矢状面 4、腋部横断面 5、肱骨中部横断面
Perlas A, et al. Anesthesiology,2003;99:429.
脉冲式血流信号， 有明显峰值
按压探头 可压缩，可完全塌陷 不可压缩
乏氏运动 显著增粗
不显著增粗
乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作
针即将突入颈内静脉 引导插管的钢丝
消毒铺巾 探头置入无菌套 声学耦合 显示血管和穿刺针 显示针尖压迫血管前壁造成的切迹 确认针尖进入血管 确认导引钢丝进入血管 确认导管进入血管
2.危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动 力学不稳定者。
3.需反复动脉采血者。
4.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置 入，血液透析治疗等。
超声引导下的动脉置管
解剖定位 异感定位 神经刺激器定位 超声和放射学定位
神经解剖变异 神经分布不规则 解剖标志不明确或不易辨认 临床操作难度较大
穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。 由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷, 给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。 若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液, 即缓慢 地边吸边退, 直至回抽到血液。
1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑 膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术，术中拟行控制性降压或需持续监测动脉血 压者。