ICU护理文书书写

刻度 cm 更换敷料 回血情况 更换敷料 通畅情况
cm 输入情况回血情 更换敷料
回血情况 更换敷料回血情 况 更换敷料 通畅情况
□ 置留胃管
□ 引流管
日期
部位
深度
cm
通畅情况
深度
cm
通畅情况
深度
cm
通畅情况
通畅情况
通畅情况
通畅情况
护士签名
表格式护理记录单 版本3.2
二 护理记录单
其他监护及护理项目
体温单
传统纸质版
手绘记录，费时费力， 效率低，而且容易出错
进阶版 电子版体温单
颜值高，工作量减轻，但 效率仍不高，录入易出错
高级版 ——移动护理PDA
生命体征等测量后直接录 入系统，准确高效 ，工作 效率普遍提升60%
二 护理记录单





眉栏：床号姓名住院号。。。 生命体征：T/P/R/BP/SPO2/CVP。。。 趋势图、数字记录 神志 呼吸模式参数 摄入量 排出量 泵入药 静脉注射药 CRRT 各种评估内容等
二 护理记录单

护理评分 主要护理问题 护理计划 护理记录或病情记录
护理记录内容应当根据相关专科护理特点 在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和 实际效果
自定义项
表格式护理记录单 版本1
各种自定义项编号
ICU 护 理 记 录 单
床号 日期 2 姓名 生命体征 李* 性别 CVP 男 年龄 瞳 意 孔 65岁 ID 机械通气 1234567 入 量 ml 总 量 引流 通 性 项目 颜色 畅 状 胃管 N 咖啡 粘 稠 尿管 N 淡黄 清 亮 腹腔 N 暗红 血 性 量 出 量
四 体温单记录梳理

手术当日写0，次日开始计数，连续14天。如在14天内又做手 术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母 填写。例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2）， 1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手术写到14天止。如在第一 次、第二次手术14天内又做第三次手术，则将第一次、第二 次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写。例：在第 一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写 2/12（3），1/3/13，2/4/14，……。
出入量小结 签名
I度（稀痰）：痰液如米汤或泡沫样，无痰液滞留在吸痰管管壁； Ⅱ度（中度黏稠）：痰液外观较黏稠，痰液滞留在吸痰管管壁，易被水冲净； Ⅲ度（重度黏稠）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，痰液滞留在吸痰管管壁，不易被水冲净
三 护理文书书写
书写基本规范 1. 客观、真实、准确、及时、完整 2. 使用蓝黑墨水、碳素墨水 3. 中文和医学术语
专项评估记录单
基础护理及皮肤情况
项目 班次 气 道 湿 化 口 腔 护 理 会 阴 护 理 床 上 擦 浴 床 上 洗 头 膀 胱 冲 洗 物 理 降 温 灌 肠 压创/ 伤口 换药 床 头 角度 （度 ） 签名
A P N □识别带部位： 皮肤情况： 部位 面积（长cm×宽cm） 压疮分期或破损 创面表现 局部皮肤： □约束部位： 局部皮肤
沿此处斜行裁剪以便病历装订
ml 尿 量 项 目 其他 量
HR SpO2 R f 插管 静脉用药 饮 食 左 右 对光 呼吸 FiO2 T 次 Bp/AB cmH % 2 次/ 次 / 深度 识 mm mm 反射 模式 % 项 ℃ / pmmHg O 时间 量 分 分 cm 项目 量 目 分 201916 4-25 38 1 02:00 0 80/50 93 昏 3 迷 3 消失 SIM V 60 20 23 天晴 500 宁
项目 时间 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7
吸 氧
护 理 饮 食 吸 痰 颜色/性状 次 数
流量
L/min
□ 鼻导管
□ 面罩
□ 小导管
流量 L/min
□ 鼻导管

□ 面罩
□ 小导管
流量
L/min □ 鼻导管
□ 面罩
四 体温单 小便


小便失禁：“※” ，导尿以“C”表示，
长期留置导尿记录为： 量/C+/时间（小时）
如：3000/C+/20，如满24小时不需写时间3000/C
四 体温单 大便
大便 每24h记录一次，前一天14:00至今日14:00
未 排 便：“0” 排 便：“1”或“2”或…… 大便失禁：“※” 或“*” 造 口（人工肛门）：“△”或“☆”
1. 生命体征录入：心律、心率、无创/有创血压、呼吸、
体温、CVP、血氧饱和度；预留空格可作为其他有创
血流动力学监测记录如PICCO监测）
五 表格式护理记录单
五 表格式护理记录单
2. 出入量记录：每班统计总结，可以不用每小时进行累
计（需要精细化液体管理的患者除外） 入量：


食物含水量、每次饮水量，应及时准确记录
受压 护理措 卧位 总 皮肤 施 量 CVC 右颈 内 N 半
静脉 置管
其他
签名
300 痰
3
患者因胸腹联合伤 ⑥⑩ 在我院行急诊手术 后带气管插管入科， 立即予呼吸机辅 助通气及心电监护， 行保护性约束。
空肠 夹 造瘘 闭
右侧 N 胸腔 02:10 02:45 16 0 16 0 0 0 80/56 98/65 4 97 97 50 多巴 50 胺组 奥美 拉唑 100 组 浓缩 400 RBC 03:00 03:20 04:00 06:00 15 0 13 0 12 0 88 0 0 0 0 120/6 5 120/6 4 6 9 100 99 VitK 250 1组 胃管 腹腔 痰 250 300 痰 100 3 3 左 半 N ⑥ ④⑥⑨ 停用力月西组。 王* 王* 110/6 6 98 昏 3 迷 3 存在 仙必 100 他组 患者烦躁，力月西 以5ml/h泵入。 王*
泻剂灌肠后大便次数写n/E，
无大便写0/E；大便多次 */E 自行大便1次、灌肠后排便2次写1 2/E 1/2E表示灌肠2次后排便1次
四 体温单记录梳理：体重
入院当天测量体重并记录，住院期间每月至少1次。 入院时或住院期间因病情不能测体重的，分别用 “平车”“轮椅”“卧床”或“不合作”表示
四 体温单
三 护理文书书写
记录基本要求
符合病例书写规范 能客观体现重症病人护理过程 能反映病情变化
三 护理文书
5、能反映出实施的医 1.能反映患者病情变化
疗、护理措施的效果
与治疗护理过程
护理记录
4、能反映护理人
2.能反映护理人员病
情观察的客观资料
员准确、及时执行 医嘱的过程
3、反映针对病情、患者状况，
采取并修正护理措施的过程
ICU护理文书书写
鲍士艳
目录

ICU护理文书
一．包含内容 二．护理记录单概述

书写要求
三．书写基本规范 四．体温单 五．表格式护理记录单 六．护理记录范例 七．交班报告

存在的常见问题
八．共性问题 九．护理记录单问题
一 护理文书
包括：

体温单 医嘱单 手术清点记录单 护理评估单 护理记录单 交接班报告
表格式护理记录单版本31管道护理管道名称置管部位及日期鼻腔护理气囊压cmh2o牙齿刻度鼻腔护理气囊压cmh2o牙齿刻度鼻腔护理气囊压cmh2o牙齿气管切开气囊压cmh2o牙切护理气囊压cmh2o牙切护理气囊压cmh2o牙切护理picc部位刻度cm输入情况回血情况更换敷料刻度cm输入情况回血情况更换敷料刻度cm输入情况回血情静脉置管动脉部位日期部位日期回血情况更换敷料回血情况更换敷料回血情况更换敷料回血情况更换敷料回血情况更换敷料回血情日期通畅情况通畅情况通畅情况日期深度cm通畅情况深度cm通畅情况深度cm通畅情况引流管部位通畅情况通畅情况通畅情况护士签名专项评估记录单专项评估记录单表格式护理记录单版本32二护理记录单护理记录单其他监护及护理项目项目时间1011121314151617181920212223流量lmin小导管流量lmin小导管流量lmin胃残留量ml颜色性量ml颜色性状量ml颜色性状量ml颜色性状量ml颜色性状cvpcmh2o腹围cm腹压mmhg出入量小结输液量ml饮食ml尿量ml输液量ml饮食ml尿量ml输液量ml饮食ml尿量ml大便签名护士签名

体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数可以
不再记录。
四 体温单记录梳理

体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑 笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
口腔温度以 “●”表示。 腋下温度以“×”表示。 直肠温度以“○”表示。 耳朵温度以“▲”表示。 相连两次体温用蓝线相连 高热患者做物理降温后半小时需重测体温，测得体温以 红色“○”表示，划为物理降温前体温的同一纵格内， 并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温 前体温相连。
四 体温记录次数具体情况一览
测量时间点 每日测1次 14:00 新病人（入院两天内及转科）每日2次 连测2天 06:00，14:00 37.5以上及术后3天内的病人 每日3次 06:00，14:00，18:00 38以上每日4次 06:00，10:00，14:00，18:00 39以上每日6次 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00 22:00 10岁以下小儿 每日2次 06:00，14:00 10岁以下小儿38以上每日6次 02:00，06:00，10:00， 14:00 18:00， 22:00 体温正常后（小于37.5)再测2天 14:00，18：00
ADL日常活动能力
自理能力分级得分范围
自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 得分范围 ≤40分 41-60分 61-99分 100分 需要照护程度 完全不能自理，全部需要他人照护 部分不能自理，大部分需要他人照护 极少部分不能自理，部分需要他人照护 完全能自理，无需他人照护
五 表格式护理记录单
□ 小导管
出 量
体位 项 目/途 径 量 ml 胃残留量 胃 ml 内 颜色、性 容 状 物 量ml 尿 量ml/颜色 量 、性状 大 量ml/颜色 便 、性状 量ml/颜色 引 、性状 流 量ml/颜色 、性状
其 他
CVP(cmH2O) 腹围cm/腹压 mmHg
表格式护理记录单 版本3.3
A班： h 输液量 大便 次 护士签名： ml 饮食 g ml 尿量 ml p班： h 输液量 大便 次 护士签名： ml 饮食 g ml 尿量 ml N班： h 输液量 大便 次 护士签名： ml 饮食 g ml 尿量 ml
表格式护理记录单 版本2
3ml/h泵入。
王* 王*
07:00
07:00 90 3 120/6 5 98 清 楚 45 12
145 0
典典 200 苏 痰 2
959
⑥
(尿量600，胃管250 王* ，腹腔100，痰9）
王*
备注：1、观察内容无异常时，用“N”来表示，异常时如实描述。 2、常用护理措施代码：①口腔护理 ②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨ 更换引流装置 ⑩保护性约束 第 1页
输液及输血：准确记录相应时间液体、输血液量
出量：

包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液 量外， 还需将颜色、性质记录于病情栏内。
每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00）， 并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出 入量需用红双线标识。
五 表格式护理记录单
3. 神志瞳孔观察、给氧方式及呼吸机监测记录、血气 分析等实验室检查值；


四 体温单 血 压
1.新病人入院需有首测血压，每周复测血压一次，录入于 10：00。 2.遵医嘱予测量血压分别录入时间为： Q d: 10:00 Bid: 06:00 14:00 Q6H：06：00、12：00、18：00、0：00。 Q4h： 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:00 3.心电监护：每个时间栏都要有SPO2、P、R、BP的记录。 4.下肢血压应当标注，如：140/80(下)
四 体温单记录梳理
眉栏 红色笔纵式填写区 病人姓名、年龄、科别、床号、 入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数等项目 入院时间、手术、分娩时间、转 科、出院、死亡时间、拒测、患 者外出等
生命体征 绘制区
体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、 血氧饱和度
底栏
大便次数、入量、出量、尿量、 体重、高位坠床/跌倒、ADL评分、 身高、过敏史等
气囊压 刻度 况
□ 鼻腔护理气囊压 cmH2O □牙齿
cmH2O □牙切护理 输入情况回血情况 更换敷料回血情况
□ 鼻腔护理气囊压 cmH2O □牙齿
cmH2O □牙切护理 输入情况回血情况 更换敷料回血情况
□ 鼻腔护理气囊压 cmH2O □牙齿
cmH2O □牙切护理
□ 气管切开 □ 中心静脉导管 □ PICC □ 静脉置管□ 动脉 置管 □ 置留尿管 部位 部位 日期 日期 日期部位
预防或治疗压疮措施 备注：
□ 气垫床
□ 定时翻身
□ 水垫
□ 营养支持
□ 伤口换药
□ 其 他
班次：
护士签名：
表格式护理记录单 版本 3.1
专项评估记录单
管道护理
管道名称
□ 气 管 插 管
置管部位及日期
□ 经 鼻□ 经 口
A
刻度
气囊压
P
刻度
气囊压 刻度 cm 更换敷料 回血情况 更换敷料 通畅情况
N
刻度
通用的外文缩写 无正式中文译名的可以使用外文
4. 5.
文字工整、字迹清晰 表述准确、语句通顺、标点正确
三 护理文书书写
书写基本规范 6. 出现错字时，用双（横）线划在错字上，在 错字的右上角更改 7. 应当按照规定的内容书写 8. 签全名（带教学：老师姓名/学生姓名） 9. 度量衡单位
国家统一规定的名称和标准