科室质量与安全管理持续改进记录册

科室质量与安全管理持续改进记录册
科室：
年度： 2014
新泰市第二人民医院
目录
医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 (3)
科室质量与安全管理构架图 (4)
科室质量与安全管理小组工作流程图 (5)
科室质量与安全管理小组成员与职责 (6)
二级质量与安全管理小组成员与职责 (7)
2014年度科室质量与安全管理目标 (9)
2014年度科室质量与安全管理工作计划 (11)
每月医疗质量控制重点 (12)
科室质量与安全管理小组活动记录（月） (13)
科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度） (14)
科室质量与安全管理小组半年工作总结 (15)
科室质量与安全管理小组年度工作总结 (16)
手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (17)
非手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (20)
科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份） (23)
科室质量与安全管理指标统计分析表（模板） (24)
科室重点病种住院患者登记表 (26)
科室重点手术住院患者登记表 (27)
（）月份危重患者登记表 (28)
（）月份抢救人次登记表 (29)
（）月份死亡患者登记表 (30)
（）月份运行病历检查记录表 (31)
（）月份抗菌药物检查记录表 (32)
（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表 (33)
（）月份（）临床路径统计表 (34)
（）月份输血病例检查记录表 (35)
医院医疗质量与安全控制指标 (36)
医疗质量与安全持续改进记录册填写要求
1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。

每月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。

2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做好相关指标的统计。

3.分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；二级小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。

4、目标与指标：每年1月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制指标，制订医疗质量管理年度工作计划及每月医疗质量控制重点内容。

5、检查：科室质量与安全管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进行自查；二级小组对所分管内容进行自查，对分管质量控制指标统计数据；医务科每月中旬对科室医疗质量进行检查，月末反馈检查结果；
6.指标数据：二级小组对分管质量控制指标统计数据；信息科月末上传医院及科室质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表；
7.会议：月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。

会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。

8、上交材料：次月5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及《科室质量与安全管理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留1份）。

9、持续改进：每季度有季度分析，每半年有半年总结。

至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。

科室质量与安全管理构架图
科室质量与安全管理小组工作流程图
科室质量与安全管理小组成员与职责
二级质量与安全管理小组成员与职责
2014年度科室质量与安全管理目标
（该部分指标内容请参照医院医疗质量与安全控制指标中与本科室相关部分，制订本科室年度目标与指标。

以下内容为内二科示例。

）
根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》相关指标与要求，结合2014年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订2014年度科室质量与安全管理目标如下：
一、医疗技术目标
1.完成二级甲等综合医院心血管内科必须开展的技术项目100%。

2.积极准备，完成心脏血管介入诊疗技术的申报、准入。

3.开展单病种质量控制2个（急性心肌梗死和急性心力衰竭），各项质量指标符合率持续改进。

二、医疗服务目标
1.加强门诊、住院病历书写，书写合格率＞90%；无丙级病历；
2.住院患者抗菌药物使用率≤35%；抗菌药物使用强度<40DDD。

3.科室出院患者平均住院日：9.25日。

4.住院时间超30日患者例数：逐月减少。

每一例均有登记、上报、分析、评价。

5.出入院诊断符合率≥95%；
6.治愈好转率≥95%；
7.床位使用率≤93%；
8.手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

9.门诊患者抗菌药物处方比例≤ 20%。

10.药品收入占业务收入比例≤42%；
11.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%：
12.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥40%；
13.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥60%。

14.病案首页主要诊断正确率达100%；
15.出院病历3天回归率≥90%；
16.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；
17.抢救成功率≥80%；
18.输血治疗知情同意书签署率 100%。

19.输血合格率≥95%；
三、医疗安全目标
1.医嘱合格率≥95%；处方合格率100%；
2.危急值登记、处置率：100%；
3.年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：7例；不良事件报告率100%。

4.传染病漏报率0。

5.患者满意度≥95%。

6.缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率
100%。

四、医疗教学目标
1.在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

2.继续教育覆盖率100%。

2014年度科室质量与安全管理工作计划
为落实医疗核心制度，确保科室医疗质量和安全、保证病历书写质量及医疗指标的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月召开质量与安全管理小组会议，规范医疗行为。

提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室质量与安全管理目标，努力完成。

三、依据医院医疗质量考核标准，每月中旬科室质量与安全管理小组进行自查，做好总结反馈工作。

四、月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好会议记录。

会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。

五、每季度有季度分析，每半年有半年总结。

至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。

六、结合医院每月医疗质量控制重点，对相关内容进行重点控制。

每月医疗质量控制重点一月份：质量与安全管理培训
二月份：质量与安全管理培训
三月份：病历书写质量
四月份：医疗风险防范
五月份：抗菌药物合理应用
六月份：临床路径与单病种质量管理
七月份：医疗质量核心制度
八月份：医疗技术管理
九月份：围手术期质量管理
十月份：诊疗指南与操作规范
十一月份：三基三严培训
十二月份：输血质量管理
科室质量与安全管理小组活动记录（月）
活动时间：主持人：记录人：
参加人员：
活动主题：
上次会议主要问题整改效果追踪评价
主要问题：
原因分析：
整改措施
主持人签字：
科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度）
活动时间：主持人：记录人：
参加人员：
活动主题：
上季度主要问题：
原因分析：
整改措施
下季度工作重点：
主持人签字：
科室质量与安全管理小组半年工作总结
时间：主持人：记录人：
参加人员：
活动内容
此半年科室质控总结
改进措施和目标
主持人签字：
科室质量与安全管理小组年度工作总结
时间：主持人：记录人：参加人员：
活动内容
年度科室质控总结
改进措施和目标
对本年度整改措施的效果评价
主持人签字：
手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（___月份）
科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日
1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。

具体分工见后。

2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。

各科室重点病种及重点手术列表
非手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（___月份）
科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日
备注：
1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。

具体分工见后。

2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。

3.急诊科、ICU、血液透析科、中医科、康复科，将与科室相关质量与安全指标（见附件一），补充于上表中。

各科室重点病种及重点手术列表
科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份）
（麻醉科、药剂科、检验科、输血科、病理科、影像科使用）
科室______科主任（签名）_______质控员签字______填表日期______年____月___日
1.此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。

具体分工见后。

2.此表每月5号前科室质控员统计完成，上报医务科。

3.请各相关科室，将与科室相关质量与安全指标（见附件一），补充于上表中。

科室质量与安全管理指标统计分析表（模板）
1.科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统计指标。

下表中由信息科公布者代号为①；由科室统计者代号为②；工作量太大暂不要求统计者为“—”。

（月份）
科室：重点病种名称：本月该病住院患者例数：；死亡例数：
（月份）
科室：重点手术名称：本月行该手术患者例数：；死亡例数：
（）月份危重患者登记表科室共收治危重患者（）例；病情好转（）例；病情好转率（）。

注：将疑难危重病例讨论记录附于本表后。

月抢救（）人次成功（）人次抢救成功率（）
注：1.抢救标准：患者病情严重危急、致死风险极高，需要立即抢救者。

2.每次抢救都要有详细的病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）；并将抢救病程记录打印出，附于本表后。

3.同一患者若抢救多次，抢救几次便登记几次（以6小时为界限，6小时以内登记1次，6小时以外重新登记）。

住院患者死亡（）例
（）月份运行病历检查记录表
检查日期：检查人员：共检查病历（）份，出现问题病历（）份，不合格率（）
（）月份抗菌药物检查记录表
检查日期：检查人员：共检查抗菌药物应用病例（）例；应用不合格数目（）；不合格率（）；
（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表
（）月份（）临床路径统计表
（）月份输血病例检查记录表
本月科室共输血（）人次；输血合格（）人次；输血合格率（）；发生输血反应（）例
注：如输血病例不合格，请标注不合格原因序号：1输血无适应症；2未签署输血治疗知情同意书；3输血前未进行交叉配血或血型测定；4输血申请单、记录单、取血单、评估单未填写或填写不全；5输血无病程记录，或无适应症分析、有无输血反应、输血后效果评价等内容；
附件一：
医院医疗质量与安全控制指标
一、所有科室：安全指标
（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率100%；
（二）危急值报告、登记、处置率：100%；
（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

（七）缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

二、临床科室：
（一）甲级病案率＞90%；无丙级病案；
（二）住院患者抗菌药物使用率：
1.医院：住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。

2.各临床科室：住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）。

（三）平均住院日
1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；
2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；
（四）住院时间超30日患者例数；
（五）出入院诊断符合率≥95%；
（六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%；
（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。

（十二）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。

（十三）药品收入占业务收入比例≤42%；
（十四）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：
（十五）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十六）病案首页主要诊断正确率达100%；
（十七）出院病历3天回归率≥90%；
（十八）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；
（十九）抢救成功率≥80%；
（二十）输血治疗知情同意书签署率 100%。

（二十一）输血合格率≥95%；
三、临床路径与单病种质量管理：
（一）医院开展7个病种临床路径管理；
（二）医院开展6个单病种质量管理；
（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；
四、麻醉质量与安全指标：
（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分大于 4 分的例数等。

（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

五、ICU质量与安全指标:
抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

六、急诊科质量与安全指标：
1.急救设备完好率100%；
2.急诊留观时间≤72小时；
3.统计数据：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；
（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；
（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；
（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30 分钟内到达手术室的比率；
（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；
（6）急诊患者中收入住院例数与比例；
（7）急诊住院占全院住院比例。

七、药剂科质量与安全指标：
（一）处方合格率100%；
（二）定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%；
（三）抗菌药物品种原则上不超过 35 种；
（四）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。

（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。

（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。

（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。

（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。

八、检验科质量与安全指标：
（一）临检常规项目≤30 分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告;微生物常规项目≤4 个工作日。

（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2 小时出报告。

（三）特殊项目的检测，原则上不应超过 2 周时间；
（四）检验报告合格率≥95%；
（五）标本合格率≥95%；
（六）仪器设备规范操作合格率≥95%；
（七）POCT 项目比对≥95%；
九、输血科质量与安全指标：
（一）血液的出入库记录完整率为 100%。

（二）供、受血者血型复查率为 100%。

（三）血液有效期内使用率为 100%。

（四）临床输血记录合格率和保存完整率为 100%；
（五）输血治疗知情同意书签署率 100%。

（六）输血治疗合格率≥95%；
十、病理科质量与安全指标：
（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；
（二）病理诊断报告在 5 个工作日内发出≥85%；
（三）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。

（四）常规制片应在取材后 1～2 个工作日内完成。

（五）常规切片的优良率应≥90%。

（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成；病理诊断报告在 30 分钟内完成。

术中快速病理诊断准确率应≥90%。

十一、影像科质量与安全指标：
（一）大型 X 线设备检查阳性率≥50%，
（二）CT 检查阳性率≥60%。

（三）彩超：阳性率≥55%；
（四）设备运行完好率≥95%；
（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

十二、血液净化科质量与安全指标：
（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。

（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。

（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。

（4）年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。

（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。

（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原转阳病例数。

（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血压控制（透析间期血压 90/60～150/90mmHg）例数。

（12）年度平均每名患者透析时间例数。

（13）年度患者主观舒适度评价。

（14）年度腹膜透析例次。

十三、中医质量与安全指标：
（一）中医临床科室病床使用率≥85%，
（二）病房中医治疗率≥70%，
（三）甲级病案率≥90%。

十四、康复科质量与安全指标：
（一）康复治疗有效率≥90%；
（二）年技术差错率≤1%；
（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90%；
（四）住院患者康复功能评定率>98% ；
（五）设备完好率＞90%；
（六）平均住院日≤30 天。

附表一各科室平均住院日控制指标
注：医院总平均住院日控制目标较去年稍有增高原因为增设康复科。

玉溪市人民医院
临床科室医疗质量管理记录册科室 ____眼科__________
科主任 ____刘莎利__________
年度 ___2013年___________
科室管理记录册目录
1、科室人员基本情况
2、管理小组名单
3、科室质量管理目标
4、科室安全管理目标
5、科研、教学、新业务管理目标
6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进
7、科研及新技术项目开展情况记录
8、科室工作质量目标完成情况统计
9、科室“三基”培训课程表
10、科室“三基”培训季度总结
11、科室季度医疗安全教育记录
12、论文（杂志及会议）登记
13、备用栏
科室人员基本情况
科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：
1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划
2、负责制定科室质量与安全管理目标
3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实
科室质量管理目标
科室安全管理目标
科研、教学、新业务管理目标。