1例Ⅱ度以上重症压疮的循证护理

中国循证医学杂志 2008, 8(9): 791～792
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C JEBM
实 践 与 交 流
1例Ⅱ度以上重症压疮的循证护理
张蔚青 蒋晓莲
四川大学华西护理学院（成都 610041）
摘要 目的 为1例大面积压疮患者制定合理辅助治疗的循证护理方案。

方法 在充分评估患者病情的基础上，根据PICO 原则，提出临床问题并转换成便于检索的形式，检索Cochrane 图书馆（2008.1）、DARE （2008.3）、CCRT （2008.3）、MEDLINE （1980～2008.3）以及CNKI 原始文献数据库。

结果 共检索出有关红外线照射、营养支持、特殊铺垫使用辅助治疗重度压疮的系统评价2篇、随机对照试验3篇。

根据检索结果，并结合患者病情和意愿，为患者制定出有效的辅助治疗护理方案：在传统治疗的基础上，给予患者压疮部位红外线照射，15～20 min/次，tid ；同时口服高浓度的胶原蛋白水解产物制剂，250 ml/次，tid 。

经过3个月的积极治疗，患者压疮已基本愈合。

结论 采用循证医学的方法为大面积重度压疮患者制定全面的治疗方案可促进压疮的治疗与愈合。

关键词 压疮；辅助治疗；循证护理
Evident-based Nursing of a Patient with Grade II Decubitus and Above
ZHANG Wei-qing, JIANG Xiao-lian
Nursing College, Sichuan University, Chengdu 610041, China
Abstract Objective To formulate an evidence-based adjuvant therapeutic plan for a patient with large area pressure ulcers. Methods Based on an adequate assessment of the patient’s condition and using the principle of PICO, we searched The Cochrane Library (Issue 1, 2008), DARE (Issue 3, 2008), CCRT (Issue 1, 2008), MEDLINE (1980~ March 2008) and Chinese Journal Full-text Database CNKI (1979~2008) for the best available clinical evidence on adjuvant therapy of large area pressure ulcers with infrared rays, nutrition support and some special overlays. Results Two systematic reviews and three randomized controlled trials were included. According to the current evidence, as well as the patient’s clinical condition and preference, a comprehensive therapeutic plan was given to the patient. And in the next three months with the therapeutic plan, the patient’s large area pressure ulcers had already recovered. Conclusion Evidence-based approaches can help us develop the best comprehensive therapeutic plan for the patient and will help improve the therapeutic results for patients with large area pressure ulcers.
Key words Pressure ulcers; Adjuvant therapy; Evidence-based nursing
压疮是由于长期卧床造成局部组织持续受压而引起血液循环障碍，导致神经功能紊乱、局部缺血缺氧、营养代谢障碍而发生的组织变性坏死。

Berlowitz 的研究[1]表明，尽管压疮是体质低下时的常见现象，而不是导致病人死亡的原因，但发生压疮的老年病人的病死率是未发生压疮的老年病人病死率的3倍。

进一步的研究证明，发生压疮的老年病人的病死率与未发生压疮的老年病人病死率的比值比（OR 值）为3.64
（P <0.001）[2]和 4.19（P <0.01）[3]。

由此可见，压疮的治疗和
护理对病人生理和心理的康复至关重要。

1 病例
患者，男，74岁，患糖尿病、高血压10余年，右髋关节置换术后2年，长期卧床。

入院时，患者神志清、消瘦，中度贫血，Hb 76 g/L ，左侧髂部、左侧背部大面积皮肤溃烂，中央坏死表面形成黑色结痂。

压疮周围红肿，深达肌层，内有大量脓性分
泌物，诊断为Ⅱ度重症压疮。

2 提出临床问题
高血压、糖尿病病史较长的老年病人发生重度大面积压疮是相当危险的，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，严重时细菌入血易引起败血症，造成全身感染。

传统治疗与护理为合理清创，即遵守无菌操作的原则局部清理创面，清除伤口内分泌物、脓物、坏死组织及异物，每次冲洗伤口彻底并配合抗生素换药，清洁伤口每日换药2～3次，新鲜肉芽组织长出后隔日换药或2～3天换药1次。

基于病人病史和病情，提出以下问题：① 是否可配合使用红外线照射治疗？② 是否可给予营养支持？③ 是否可使用特殊铺垫，如泡沫垫、气垫、水垫等？
3 证据检索
计算机检索Cochrane 图书馆（2008.1）、DARE （2008.3）、CCRT （2008.3）、MEDLINE （1980～2008.3）以及CNKI 原
作者简介：张蔚青，男（1984年~），以护理教育为主要研究方向。

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Chin J Evid-based Med 2008, 8(9): 791-792
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Practice and Communication
始文献数据库。

检索范围包括所有的重症压疮治疗及护理的系统评价（SR ）、随机对照试验（RCT ）。

检索内容为目前对压疮治疗及护理的非传统治疗措施：营养支持、红外线治疗、气垫应用等。

3.1 检索策略3.1.1 检索主题词 Pressure Ulcer 、Infrared Rays 、Nutrition
Therapy 、压疮、红外线治疗、营养治疗/支持、气垫、水垫、泡
沫垫。

3.1.2 检索副主题词 Diet Therapy 、Nursing 、Prevention & Control 、Radiotherapy 。

3.1.3
检索式
(1) "Pressure Ulcer".mp.
(2) ("Pressure Ulcer" and infrared).mp.(3) ("Pressure Ulcer" and nutrition).mp.(4) ("Pressure Ulcer" and mattress).mp.
(5) exp Pressure Ulcer/nu, pc, rt, th and infrared.mp. and RCT.mp.
(6) exp Pressure Ulcer/nu, pc, rt, th and nutrition.mp. and RCT.mp.
(7) exp Pressure Ulcer/nu, pc, rt, th and mattress.mp. and RCT.mp.3.2 检索结果
阅读全文后筛选出SR 2篇[4,5]，RCT 3篇[6-8]。

4 评价证据
这5篇文献中3篇来自Cochrane 图书馆，2篇来自MEDLINE 。

Stratton [4]与Cullum [5] 的系统评价，纳入RCT ，方法学明确，证据分级为Ⅰ级，推荐级别A ；另3篇RCT [6-8]随机分组情况与方法明确，组间基线一致，有盲法描述，混杂、沾染和干扰因素控制较好，真实性较高，证据分级为Ⅰ级，推荐级别为A 。

纳入研究对象的年龄、病情等一般情况与本例患者情况基本相符，实用性较好。

5 检索结果
5.1 是否配合使用红外线照射治疗？
未找到关于用红外线照射治疗重症压疮的系统评价，但在CCRT 数据库中找到2篇关于红外线治疗压疮的RCT 。

Schubert [6]2001年的RCT 表明,红外线照射治疗对压疮的愈合、提高病人的生活质量方面有作用。

Schubert [7]
2006年再次
做的RCT 进一步表明，红外线照射治疗压疮有效。

该研究纳入74例发生Ⅱ度和Ⅲ度压疮的患者，试验组在传统治疗的基础上给予单脉冲红外线（956 nm ）和红光（636 nm ）照射，频率变化在78 Hz ～31 200 Hz ，对照组仅给予传统治疗。

使用10周后，试验组压疮范围的缩小率和压疮的治愈率明显好于对照组。

5.2 是否给予营养支持？
找到1篇2005年发表的关于应用营养治疗预防压疮的系统评价[4]。

该系统评价纳入5个RCT 共1 325例患者，
Meta 分析显示营养支持对压疮的愈合率优于对照组。

此外，Lee 等[8]2006年的研究纳入71例Ⅱ度以上压疮的患者，试验组除常规护理外给予高浓度，加强胶原蛋白水解产物口服或管饲，1天3次，持续8周，而对照组除常规护理外仅给予安慰剂，最终结果显示试验组压疮面积、压疮分泌量和愈合率明显好于对照组。

5.3 是否使用特殊铺垫
Cullum 等[5]的1篇纳入41个RCT 的系统评价结果显示，术中特殊铺垫的应用利于减少术后压疮的发生率。

但尚无临床证据表明特殊铺垫的使用有利于重度压疮的愈合。

6 应用证据
所获证据提示，红外线照射、营养支持有利于促进Ⅱ度以上重症压疮愈合，缩短患者住院时间，提高其生命质量。

通过与患者交流，向其讲明目前所获证据的结果及其安全性和可靠性，并在征得家属同意后，决定在传统治疗压疮的基础上，给予患者压疮部位红外线照射，15～20 min/次，tid ，同时口服高浓度的胶原蛋白水解产物制剂，250 ml/次，tid 。

7 后效评价
经过3个月的积极治疗，在患者及其家属的配合下，患者左侧髂部、背部大面积皮肤压疮已基本愈合。

患者生命体征保持在正常状态，无其他不适，满意出院。

出院前，我们告知家属平时应加强对患者的照顾，并告知患者及家属预防压疮的方法，以避免压疮再次发生。

参 考 文 献
1 Berlowitz DR, Wilking SV. The short-term outcome of pressuresores.
Journal of the American Geriatrics Society , 1990, 38(7): 748-752.
2
Bo M, Massaia M, Raspo S. Predictive factors of in-patient mortality in older patients admittedto a medical intensive care unit. Journal of the American Geriatrics Society , 2003, 51(4): 529-533.
3
Alarcon T, Barcena A, Gonzalez-Montalvo KL. Factors predictive of outcome on admission to an acute geriatric ward. Age and Ageing , 1999, 28: 429-432.
4
Stratton RJ, Ek AC, Engfer M. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers. Ageing Research Reviews , 2005, 4(3): 422-450.
5
Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1 2008.
6
Schubert V. Effects of phototherapy on pressure ulcer heal ing in elderly patients after a falling trauma: A prospective, randomized, controlled study. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine , 2001, 17(1): 32-38.
7
Schubert V. Effects of monochromatic pulsed l ight on pressure ulcers in elderly patients. 16th Conference of the European Wound Management Association, 2006, 166.
8
Lee SK, Posthauer ME, Dorner B. Pressure ulcer heal ing with a concentrated, fortified, collagen protein hydrolysate supplement. Advances in Skin & Wound Care , 2006, 19(2): 92-96.
收稿日期：2008–03–07 修回日期：2008–04–20
本文编辑：蔡羽嘉。