医疗服务协议书

医疗服务协议书
甲方：[医疗机构名称]
地址：[医疗机构地址]
电话：[医疗机构联系电话]
法定代表人：[医疗机构法定代表人姓名]
乙方：[患者姓名]
住址：[患者住址]
电话：[患者联系电话]
鉴于甲方是一家合法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的资质和
能力；乙方是一位具备完全民事行为能力的患者，愿意接受甲方提供
的医疗服务，双方本着平等、自愿、公平、公正的原则，经协商一致，达成如下协议：
一、服务内容
1. 甲方将按照医疗行业的标准和规范，提供必要的医疗服务，包括
但不限于：
a. 传递、收集患者资料和病例的核对；
b. 详细询问患者病情，进行专业的病史记录；
c. 进行必要的体格检查和实验室检验；
d. 制定医疗方案、给予适当的治疗和药物；
e. 提供必要的辅助诊断和治疗；
f. 向患者提供医疗咨询和解答相关问题；
g. 提供必要的康复指导和服务；
h. 提供住院护理、手术和其他必要的医疗服务。

2. 乙方保证提供真实、准确的个人资料和病史信息，以便甲方能够提供准确的医疗服务。

如有信息变动，乙方需及时告知甲方。

二、费用及支付方式
1. 乙方在接受医疗服务时，应按照甲方的收费标准支付相应的医疗费用，包括医疗服务费、药物费和其他相关费用。

2. 支付方式：
a. 在门诊就诊时，乙方可以选择现金支付或使用银行卡支付；
b. 在住院治疗时，乙方可以选择提前支付、分期支付或与医疗保险公司直接结算。

3. 乙方应按照甲方规定的付款期限及时支付医疗费用。

如乙方未按时支付费用，甲方有权采取法律手段追偿，并有权暂停或终止医疗服务。

三、治疗风险及责任限制
1. 医疗过程中，由于乙方的体质、病情等因素，可能存在治疗风险。

甲方将根据医学常规和理论知识尽力确保医疗服务的安全性和有效性，但无法保证治疗效果。

2. 乙方因个人原因未按照甲方医嘱或治疗方案执行导致不良后果的，甲方将不承担相应的责任。

四、保密义务
1. 双方在本协议有效期内应互相保守对方交付或透露的与医疗服务
相关的所有信息，包括但不限于患者的健康记录、病历等。

2. 未经对方允许，任何一方不得向非本协议约定的第三方透露、发布、展示与医疗服务有关的信息。

五、争议解决
1. 本协议的解释、适用和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

协商不
成的，可以依法向人民法院提起诉讼。

六、协议终止
1. 本协议在下列情况下解除：
a. 甲方提供的医疗服务已完成；
b. 双方协商一致解除；
c. 依法解散、撤销或破产的情况发生。

2. 本协议终止后，双方仍应遵守保密义务和其他相关约定。

七、其他事项
1. 本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（医疗机构）：乙方（患者）：签字：签字：
日期：日期：。