糖尿病足病诊疗方案

糖尿病足病诊断标准和疗效评定标准
按照高等医学院校教材《西医外科学》第五版和中医药院校教材《中医外科学》第六版，并参照中华人民共和国中医药行业标准（ZY/T001.1～001.9-94）《中医病证疗效标准》，制定以下诊疗标准：糖尿病足是糖尿病的一种慢性并发症，是由于糖尿病代谢紊乱、周围神经病变、血管病变、感染及烫、冻、烧、挤压伤等因素致皮肤、血管、神经肌肉、肌腱、骨骼损伤乃至坏死的慢性进行性病变，临床约96%发生在四肢末端，尤其以足为主，故称之为糖尿病足。

1、临床表现
1.1 症状
本病初期，患者多有皮肤瘙痒，肢端发凉，感觉迟钝，浮肿等。

继之出现双手、双足手套样、袜套样的感觉。

多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样，刀割样，烧灼样疼痛，夜间加重，或伴间歇性跛行，静息痛等。

1.2 体征
患者下肢及足部皮肤干燥，光滑，浮肿，毳毛脱落。

下肢及足部变小，抬高下肢时，双足发白，下垂时，则呈紫红色。

趾甲变脆、变形、增厚、脱落等，肌肉萎缩，肌张力差，足畸形、跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，呈弓形足，槌状趾，足趾过伸如爪状，足背动脉闭塞时，双足皮色青紫，搏动极微弱或消失，肢端感觉迟钝或消失，音叉震动感消失，跟腱反射极弱或消失。

足部慢性溃疡时，足跖部、跖骨头处形成圆形的穿通性溃疡。

有时出现韧带撕裂、小骨折、骨质破坏、并有夏科关节，干性坏疽时，全足、足趾干枯、变小、皮肤呈淡紫色，趾尖边还可见有为数不等的黑点、黑斑，湿性坏疽时，足部发红、肿胀、皮肤破溃、形成大小、形态、深度不等的溃疡或脓肿，皮肤、血管、神经、骨组织坏死。

1.3 理化检查
临床理化检查可能有：血白细胞升高，中性升高，血液粘稠度增
高，微循环异常，神经传导速度减慢，X线片可以提示骨质疏松，骨质破坏，甚者可见到硬化的血管；双下肢血流图示病变肢体血流速度减慢，管腔变窄，甚至闭塞不通；亦可以做动脉造影，提示动脉阻塞部位。

2、临床诊断
2.1 临床分型
2.1.1 湿性坏疽多由于肢端动脉和静脉血流同时受阻、周围神经病变而致微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病，病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。

病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。

局部皮肤充血、肿胀、疼痛，严重时伴全身症状、体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。

2.1.2 干性坏疽下肢中小动脉粥样硬化，肢端小动脉硬化，管腔狭窄，血栓形成，闭塞，但静脉血流未受阻。

局部表现：足部皮肤苍白，发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干、变小。

2.1.3 混合性坏疽
同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽，病情较重。

2.2 临床分级
0级：皮肤无开放性病灶。

常表现为肢端供血不足，肢肤发凉，皮色紫褐，有麻木、刺痛、灼痛感，皮肤感觉迟钝或消失，足及足趾畸形。

Ⅰ级：肢端皮肤有开放性病灶、水疱、血疱、鸡眼、胼胝、冻伤、烫伤及其他皮肤损伤所致的皮肤表面溃疡。

但病变尚未累及深部组织。

Ⅱ级：病灶已侵入深部肌肉等软组织。

常并有蜂窝织炎、多发性脓性灶、窦道形成。

感染沿肌间隙扩大，形成足底—足背贯通性深部溃疡，脓性分泌物增多，但肌腱、韧带尚未被破坏。

Ⅲ级：足的肌腱、韧带等组织破坏。

蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织多，但骨质破坏尚不明显。

Ⅳ级：严重坏疽已造成骨质破坏，骨质缺损、骨髓炎、骨关节破坏、或已形成假关节，部分趾及足严重湿性或干性坏疽。

Ⅴ级：足的大部或全部感染、缺血、致严重湿性或干性坏疽。

肢端变黑，干尸样表现。

常可累及踝关节及小腿，多需高位截肢。

3、辨证论治
早期：
气阴两虚，络脉不和：神疲乏力，少气懒言，手足心热或五心烦热，手足麻木，感觉迟钝，舌淡暗，脉细或脉细数，局部皮肤色暗，或干裂。

治宜益气养阴，和血通脉，常用药物：太子参、麦冬、党参、丹皮、赤芍、红花、丹参、地龙。

阳虚血瘀：畏寒肢冷，面色白光白，夜尿频多，局部皮肤温度下降，发凉，甚则间歇性跛行或夜间疼痛，趺阳脉搏动减弱，口唇舌暗，或舌胖暗，脉细涩，治宜温经通阳，活血化瘀，常用药物：干地黄、山药、制附片、制川乌、细辛、桂枝、当归、赤芍、丹参、水蛭。

热毒炽盛：发热，咽干，局部皮肤火欣红，灼热、疼痛、舌红、苔黄腻、脉滑数。

治宜清热解毒，消肿。

常用药物：金银花、连翘、蒲公英、防风、乳香、没药、玄参、当归。

肝胆火盛者加柴胡、黄芩、栀子、龙胆草；湿热下注者加苍术、黄柏、牛膝、生薏仁、炒薏仁、土茯苓。

中期：
热毒炽盛：发热或壮热而不恶寒，但恶热，局部皮肤红肿，灼热，疼痛明显，溃口脓性分泌物多，色黄质稠，舌红，苔黄，脉滑数。

治宜清热解毒，消肿排脓。

常用药物：银花、连翘、土茯苓、蒲公英、黄柏、白芷、大黄、败酱草、天花粉。

气血亏虚，瘀阻脉络：神疲乏力，少气懒言，创口肉芽色淡暗，分泌物不多，清稀，或久不收口，舌淡暗，苔薄，脉细弱。

治宜益气养血，化瘀通脉。

常用药物：黄芪、当归、乳香、没药、白芷、白术、茯苓、三七粉、黄精。

阳气亏虚，脉络闭阻：畏寒肢冷，腰膝怕冷，四末不温，夜尿频
多，溃口色淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺阳脉搏动减弱或消失，舌淡暗，苔薄白或白腻，脉沉细。

治宜温通阳气，化瘀通脉，常用药物：制附片、鹿角片、川牛膝、川乌、细辛、丹参、地龙、山甲。

晚期：
肝肾阴虚，痰瘀互阻：腰膝酸疼，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，局部病变已伤及筋脉、骨质、皮色暗红、久不收口，舌红瘦，有瘀点或瘀斑，脉沉细。

治宜补益肝肾，化瘀祛痰，常用药物：熟地、山药、山萸肉、黄精、枸杞、三七粉（冲）、水蛭粉（冲）、鹿角片、地龙、山甲。

脾肾阳虚，经脉不通：腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣耳聋，肌瘦无力，四末冷凉，溃口已及筋脉骨质，肉芽色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失，治宜调补脾肾，活血通脉。

常用药物：狗脊、川断、杜仲、制附片、鹿角片、肉桂、熟地、乳香、没药、地龙、水蛭粉（冲）、虻虫、山甲。

气血阴阳俱虚，痰瘀湿毒互阻：神疲乏力，面色苍黄、四末不温、不耐寒热、消瘦乏力、或五心烦热，肌肤甲错、局部皮色暗淡、久不收口、舌暗淡有瘀点或瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细无力。

治宜补益气血阴阳，化痰祛瘀，解毒祛湿，常用药物：生芪、当归、熟地、鹿角胶、山萸肉、狗脊、川断、制附片、地龙、山甲、水蛭粉（冲）、虻虫。

4、疗效评定
4.1 治愈
①空腹血糖、餐后2小时血糖、血压均控制在正常范围；
②体重向标准方向发展，并在标准体重上下20%以内；
③临床症状消失；
④0期病人皮肤颜色恢复正常：Ⅰ期以上病人疮面完全愈合。

4.2 显效
①空腹血糖＜7.22mmol/L,餐后2小时血糖≤10.08mmol/L,血脂TC＜5.96mmol/L,TG＜ 1.47mmol/L；
②体重向标准方向发展，疗程内体重趋向标准体重＞2Kg（偏瘦者，体重增加＞2Kg，偏胖者，体重减少＞2Kg）；
③临床症状好转，等级症状资料下降50%以上；
④0期病人皮肤颜色改善，Ⅰ期以上病人疮面2/3以上愈合，或按分期标准，糖尿病足分级好转二级以上者。

4.3 有效
①空腹血糖＜8.3mmol/L,餐后2小时血糖＜11.1mmol/L,血脂TC ＜6.48mmol/L,TG＜ 1.7mmol/L；
②体重向标准方向有所发展；
③临床症状好转，等级症状资料积分下降30%—50%；
④0期病人皮肤颜色改善，I期以上病人疮面1/2以上愈合，或按分期标准，糖尿病足分期好转一级以上者。

4.4 无效：各项指标达不到有效标准者。