鼻内镜下选择性翼管神经切断术对伴有变应性鼻炎的慢性鼻 窦炎的疗效观察

收稿日期:２０１８￣１１￣０１ꎻ修回日期:２０１８￣１２￣１１第一作者:齐岩ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｃｈｅｒｒｙ＿１１０９＠１２６.ｃｏｍ通信作者:王振霖ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｗｚｌ１８１２＠１６３.ｃｏｍ
ｄｏｉ:１０.６０４０/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３￣３７７０.１.２０１８.０２８
鼻内镜下选择性翼管神经切断术对伴有变应性鼻炎的慢性鼻窦炎的疗效观察
齐岩１ꎬ刘俊其１ꎬ彭舒娅２ꎬ罗凯１ꎬ张名霞１ꎬ王振霖１
(１.首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉头颈外科ꎬ北京１０００５３ꎻ２.北京核工业医院耳鼻咽喉头颈外科ꎬ北京１０００４５)
摘要:目的㊀探讨鼻内镜下选择性翼管神经切断术治疗伴有中重度变应性鼻炎的慢性鼻窦炎的临床效果ꎮ方法㊀选择２０１５年９月至２０１６年９月在首都医科大学宣武医院就诊的伴有中重度持续性变应性鼻炎(ＡＲ)的慢性鼻窦炎鼻息肉的患者１３２例ꎮ所有患者分为两组ꎬ对照组６２例采取常规手术方法治疗慢性鼻－鼻窦炎ꎬ变应性鼻炎选择保守治疗ꎮ观察组７０例患者在常规手术基础上行选择性翼管神经切断术ꎬ包括鼻后神经切断术和翼管神经咽支的切断ꎮ应用视觉模拟量表(ＶＡＳ)㊁Ｌｕｎｄ￣Ｋｅｎｎｅｄｙ内镜黏膜形态评分㊁Ｌｕｎｄ￣Ｍａｃｋａｙ鼻窦ＣＴ扫描病变范围评分来对术后随访资料收集分析评估ꎬ对患者治疗前和治疗结束后随访情况做自身对比ꎬ记录治疗前ꎬ手术后６个月㊁１年㊁２年的数据ꎮ结果㊀随访２年ꎬ对研究终止时随访成功且临床资料完整的１０６例病例进行分析ꎬ观察组５６例ꎬ对照组５０例ꎮ观察组病例治疗前ＶＡＳ评分为(７.６ʃ２.２)分ꎬ治疗后６个月ＶＡＳ评分为(２.３ʃ１.２)分ꎬ治疗后１年ＶＡＳ评分为(２.６ʃ１.７)分ꎬ治疗后２年ＶＡＳ评分为(２.８ʃ１.８)分ꎬ与治疗前比较差异均具有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ观察组采用选择性翼管神经切断术治疗伴有中重度变应性鼻炎的慢性鼻窦炎总的有效率９４.６％(５３/５６)ꎮ与对照组相比差异具有统计学意义(Ｐ<０.０１)ꎮ通过对并发症的统计分析发现观察组未发生泪液分泌障碍㊁萎缩性鼻炎等并发症ꎮ其并发症的发生与对照组比较差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ将术后２年观察组的疗效评估结果与手术前过敏原检测结果进行相关性分析ꎬ显示手术疗效与过敏的严重程度并无明确相关性(Ｐ>０.０５)ꎮ结论㊀鼻内镜下选择性翼管神经切断术是治疗伴有中重度持续性变应性鼻炎的慢性鼻窦炎的安全㊁有效的手段ꎮ关键词:鼻内镜外科手术ꎻ翼管神经切断ꎻ变应性鼻炎ꎻ慢性鼻－鼻窦炎
中图分类号:Ｒ７６５㊀㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１６７３￣３７７０(２０１９)０１￣０１０９￣０５
引用格式:齐岩ꎬ刘俊其ꎬ彭舒娅ꎬ等.鼻内镜下选择性翼管神经切断术对伴有变应性鼻炎的慢性鼻窦炎的疗效观察[Ｊ].山东大学耳鼻喉眼学报ꎬ２０１９ꎬ３３(１):１０９￣１１３.ＱＩＹａｎꎬＬＩＵＪｕｎｑｉꎬＰＥＮＧＳｈｕｙａꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｃａｃｙｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｅｌｅｃｔｉｖｅｖｉｄｉａｎｎｅｕｒｅｃｔｏｍｙｆｏｒｍｏｄｅｒａｔｅ￣ｓｅｖｅｒｅｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｌｌｅｒｇｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｓｉｎｕｓｉｔｉｓ
[Ｊ].ＪＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＯｐｈｔｈａｌｍｏｌＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖꎬ２０１９ꎬ３３(１):１０９￣１１３.
Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｃａｃｙｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｅｌｅｃｔｉｖｅｖｉｄｉａｎｎｅｕｒｅｃｔｏｍｙｆｏｒｍｏｄｅｒａｔｅ￣ｓｅｖｅｒｅｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｌｌｅｒｇｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｓｉｎｕｓｉｔｉｓＱＩＹａｎ１ꎬＬＩＵＪｕｎｑｉ１ꎬＰＥＮＧＳｈｕｙａ２ꎬＬＵＯＫａｉ１ꎬＺＨＡＮＧＭｉｎｇｘｉａ１ꎬＷＡＮＧＺｈｅｎｌｉｎ１
１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙꎬＸｕａｎＷｕＨｏｓｐｉｔａｌꎬＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００５３ꎬＣｈｉｎａꎻ２.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙꎬＢｅｉｊｉｎｇＨｅｇｏｎｇｙｅｈｏｓｐｉｔａｌꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００４５ꎬＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｅｌｅｃｔｉｖｅｖｉｄｉａｎｎｅｕｒｅｃｔｏｍｙｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｏｄｅｒａｔｅ￣ｓｅｖｅｒｅｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｌｌｅｒｇｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｓｉｎｕｓｉｔｉｓａｎｄｔｏｅｘｐｌｏｒｅｉｔｓｐｏｓｓｉｂｌｅｍｅｃｈａｎｉｓｍ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｏｎｅｈｕｎｄｒｅｄｔｈｉｒｔｙ￣ｔｗｏｐａ￣ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｏｄｅｒａｔｅ￣ｓｅｖｅｒｅｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｌｌｅｒｇｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｓｉｎｕｓｉｔｉｓｗｈｏｖｉｓｉｔｅｄＸｕａｎｗｕＨｏｓｐｉｔａｌＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｆｒｏｍＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１５ｔｏＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６ｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ.Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｅｌｅｃｔｉｖｅｖｉｄｉａｎｎｅｕｒｅｃｔｏｍｙｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ７０ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐꎬｉｎｃｌｕｄｉｎｇａｍｐｕｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｎａｓａｌｎｅｒｖｅａｎｄｐｈａｒｙｎｇｅａｌｂｒａｎｃｈꎻ６２ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｕｎｄｅｒｗｅｎｔｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ.Ｔｈｅｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ(ＶＡＳ)ｓｃｏｒｅａｎｄＬｕｎｄ￣Ｍａｃｋａｙｓｃｏｒｅｗｅｒｅａｓｓｅｓｓｅｄａｔ６ｍｏｎｔｈｓꎬ１ｙｅａｒꎬａｎｄ２ｙｅａｒｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｏｎｅｈｕｎｄｒｅｄａｎｄｓｉｘｃａｓｅｓｈａｄｃｏｍｐｌｅｔｅｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐｄａｔａ.ＴｈｅａｖｅｒａｇｅＶＡＳｓｃｏｒｅｄｅｃｒｅａｓｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｆｒｏｍ７.６ʃ２.２ｔｏ２.３ʃ１.２ａｔ６ｍｏｎｔｈｓꎬｔｏ２.６ʃ１.７ａｔ１ｙｅａｒꎬａｎｄｔｏ２.８ʃ１.８ａｔ２ｙｅａｒｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ(ｎ＝５６ꎬＰ<０.０５).Ｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｈａｄａｃｏｍｐｌｅｔｅｃｏｎｔｒｏｌｒａｔｅｏｆ９４.６％(５３/５６)ꎬｗｈｉｃｈｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ(ｎ＝５０)ａｔｔｈｅｓａｍｅｐｅｒｉｏｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ.Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｅｖｅｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｕｃｈａｓｘｅｒｏｍａａｎｄａｔｒｏｐｈｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓ.Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅꎬｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｓｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ>０.０５).Ｗｈｅｎｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｉｃａｃｙ２ｙｅａｒｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅａｌ￣ｌｅｒｇｅｎｔｅｓｔｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐꎬｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄ(Ｐ>０.０５).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｅｌｅｃｔｉｖｅｖｉｄｉａｎｎｅｕｒｅｃｔｏｍｙｉｓａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓａｆｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｏｄｅｒａｔｅ￣ｓｅｖｅｒｅｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｌｌｅｒｇｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｓｉｎｕｓｉｔｉｓ.
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＮａｓａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓꎬｏｐｅｒａｔｉｖｅꎻＶｉｄｉａｎｎｅｕｒｅｃｔｏｍｙꎻＡｌｌｅｒｇｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓꎻＣｈｒｏｎｉｃｓｉｎｕｓｉｔｉｓ
㊀㊀变应性鼻炎(ａｌｌｅｇｉｃｒｈｉｎｉｔｉｓꎬＡＲ)是机体暴露于变应原后的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病ꎮ国内外近年来的流行病学调查显示ꎬＡＲ的患病率逐年上升ꎬ造成较大的社会经济负担ꎬ对患者的生活质量构成严重的影响ꎮ临床中常常看到即使按照治疗指南中倡导的包括环境控制㊁药物治疗㊁免疫治疗和健康教育这 防治结合㊁四位一体 的规范治疗[１]ꎬ依然存在约２０％的严重ＡＲ患者未能得到有效的控制[２]ꎮ近年来ꎬ随着内镜技术的不断发展ꎬ外科治疗作为治疗难治性ＡＲ的辅助手段之一正逐渐得到认可ꎬ其中翼管神经切断术取得了较好效果[３￣４]ꎬ但其存在着干眼及上腭区麻木等可能出现的潜在风险ꎮ为克服上述并发症ꎬ演化出选择性翼管神经切断术ꎬ其主要的目标神经为鼻后神经及翼管神经的咽支ꎮ本研究以伴有中重度持续性ＡＲ并同时因患鼻息肉需手术治疗者为研究对象ꎬ采用内镜经鼻选择性翼管神经切断手术的方法ꎬ探讨该手术对这类患者的慢性鼻窦炎的临床疗效ꎮ
１㊀资料与方法
１.１㊀临床资料㊀选择２０１５年９月至２０１６年９月在首都医科大学宣武医院就诊的中－重度持续性ＡＲ伴有慢性鼻窦炎鼻息肉的患者１３２例ꎬ其中男５５例ꎬ女７７例ꎻ年龄１８~７５岁ꎬ中位数４９岁ꎻ伴有鼻息肉１３２例㊁下鼻甲肥大２３例㊁鼻中隔偏曲４３例㊁哮喘４７例ꎬ均为中㊁重度持续性ꎮ患者诊断均符合２０１２年欧洲鼻－鼻窦炎和鼻息肉诊疗指南(ＥＰＯＳ￣２０１２)[５]和我国ＣＲＳ的诊断标准[６]ꎮ变应性鼻炎的诊断标准参照 变应性鼻炎诊断和治疗指南(２０１５年ꎬ天津) [１]ꎮ使用美国ＬＩＮＣＯＬＮ公司的皮肤点刺试剂盒Ｍｕｌｔｉ￣ＴｅｓｔⅡ对所有患者进行了变应原检查ꎮ所有患者均显示尘螨阳性ꎮ４６例(３５％)患者同时伴有花粉㊁动物皮毛或真菌类变应原阳性ꎮ全部患者经规范药物治疗３个月至２４个月疗效不佳ꎬ或患者不愿配合/接受免疫治疗ꎮ术前完善鼻窦ＣＴ检查㊁泪液分泌试验ꎮ哮喘的诊断依据为 支气管哮喘防治指南 ꎬ随访时间为２年ꎮ
１.２㊀治疗方法㊀所有病例术前据个体病情选择手术方式ꎬ包括内镜下鼻窦开放术＋鼻息肉切除术伴或不伴同期的鼻中隔矫正术及下鼻甲黏膜下消融术等ꎮ全部病例根据患者选择分为两组(无法做到完全随机分组)ꎬ观察组７０例ꎬ对照组６２例ꎬ对照组采取以上手术方法治疗慢性鼻－鼻窦炎ꎬ变应性鼻炎继续选择保守治疗ꎮ观察组患者在以上手术基础上行选择性翼管神经切断术ꎬ包括鼻后神经切断术和翼管神经咽支的切断ꎮ手术方法如下:选取ＫＡＲＬＳＴＯＲＺ０ʎ广角鼻内镜下在中鼻道以剥离子沿已开放的上颌窦开口后囟ꎬ贴骨面向后上剥离直达腭骨垂直板ꎬ辨认腭骨眶突㊁蝶突以确认蝶腭孔ꎬ将蝶腭孔周围约１.５ｃｍ范围的黏骨膜掀开ꎬ充分显露从蝶腭孔穿出的血管神经束以及单独从骨面穿出的神经束ꎬ以纤细球头探针分离蝶腭血管神经束ꎬ将神经自其中分离出来ꎬ内镜下清晰辨认各鼻后神经分支可依次发现中鼻甲支㊁下鼻甲支等ꎮ保护好伴行的动脉ꎬ用针状电极或等离子刀头切断神经ꎬ必要时以显微剪刀切除０.５~１.０ｃｍ神经ꎬ避免神经再次建立连接(图１Ａ￣Ｄ)ꎮ距后鼻孔上缘０.５ｃｍ切开黏膜直达蝶窦前壁下部的骨面ꎬ沿骨面分离探寻翼管神经咽支ꎬ并可追溯至腭鞘管ꎬ刮开或咬除腭鞘管前壁骨质ꎬ充分游离其内的神经血管束ꎬ以针状电极或等离子刀头先凝固再切断神经束(图１Ｅ￣Ｆ)ꎮ术后规律复查㊁随访ꎬ至随访终止时间点ꎮ１３２例患者中失访
２６例ꎬ完成观察病例为１０６例ꎬ其中ꎬ观察组为５６例ꎬ对照组５０例ꎮ
１.３㊀疗效评价㊀使用视觉模拟量表(ｖｉｓｕａｌａｎａ￣ｌｏｇｕｅｓｃａｌｅꎬＶＡＳ)㊁Ｌｕｎｄ￣Ｋｅｎｎｅｄｙ内镜黏膜形态评分㊁Ｌｕｎｄ￣Ｍａｃｋａｙ鼻窦ＣＴ扫描病变范围评分对慢性鼻窦炎并鼻息肉患者的疗效进行评价ꎮ收集患者治疗前和手术治疗后６个月㊁１年和２年的数据ꎮ治愈标准参考１９９７年海口标准:痊愈为症状体征消失ꎬ好转为症状体征较手术前减轻ꎬ无效则为症状体征较手术前无变化甚至加重[６￣７]ꎮ总有效率＝(痊愈＋好转)/总例数ˑ１００％ꎮ为了将手术疗效与术前过敏的严重程度进行相关性分析ꎬ将过敏原检测结果皮肤指数(ｓｋｉｎｉｎｄｅｘꎬＳＩ)的结果＋记为１分ꎬ＋＋记为２分ꎬ＋＋＋记为３分ꎬ＋＋＋＋记为４分ꎮ
１.４㊀随访㊀采用门诊随访和电话随访的方式ꎮ按前述时间节点使用ＶＡＳ评分㊁内镜检查㊁鼻窦ＣＴ检查对患者进行临床疗效评估ꎮ本研究随访时间截至２０１８年９月ꎬ对所有治疗结束的患者进行回访ꎬ将所有随访成功且临床资料完整者纳为研究对象ꎮ１.５㊀统计学处理㊀采用ＳＰＳＳ１９.０软件ꎬ计量资料以 ｘʃｓ描述ꎬ多时间点ＶＡＳ评分资料行重复测量方差分析ꎮ计数资料以构成比(％)表示ꎬ两组独立样本等级资料比较采用Ｍａｎｎ￣Ｗｈｉｔｎｅｙ秩和检验ꎬ两组并发症发病率比较采取卡方检验ꎬ相关性采用Ｓｐｅａｒｓｏｎ等级相关分析ꎬ检验水准α＝０.０５ꎮ
图１㊀术中图像
Ａ:纤细球头探针分离蝶腭血管神经束ꎬ鼻后神经分支中鼻甲支可清晰辨认ꎻＢ:针状电极切断中鼻甲支ꎻＣ:剥离子分离鼻后神经下鼻甲支ꎻＤ:以显微剪刀切除下鼻甲支ꎬ避免神经再次建立连接ꎻＥ:切开黏膜直达蝶窦前壁下部的骨面ꎬ沿骨面分离探寻翼管神经咽支ꎻＦ:针状电极先凝固再切断神经束ꎮ
Ｆｉｇ.１㊀Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｍａｇｅ
Ａ:ｔｈｅｓｌｅｎｄｅｒｂａｌｌ￣ｅｎｄｐｒｏｂｅｓｅｐａｒａｔｅｓｔｈｅｓｐｈｅｎｏｐａｌａｔｉｎｅｖａｓｃｕｌａｒｂｕｎｄｌｅꎬａｎｄｔｈｅｔｕｒｂｉｎａｔｅｓｉｎｔｈｅｂｒａｎｃｈｏｆｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｎａｓａｌｎｅｒｖｅｗｅｒｅｃｌｅａｒｌｙｉｄｅｎｔｉｆｉａｂｌｅꎻＢ:ｔｈｅｓｉｎｕｓｅｌｅｃｔｒｏｄｅｉｎｔｈｅｍｉｄｄｌｅｏｆｔｈｅｎｏｓｅꎻＣ:ｔｈｅｓｅｐａｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｎａｓａｌｎｅｒｖｅｉｎｆｅｒｉｏｒｔｕｒｂｉｎａｔｅꎻＤ:ｔｈｅｒｅｍｏｖａｌｏｆｔｈｅｉｎｆｅｒｉｏｒｔｕｒｂｉｎａｔｅｗｉｔｈａｍｉ￣ｃｒｏｓｃｉｓｓｏｒｔｏｐｒｅｖｅｎｔｔｈｅｎｅｒｖｅｆｒｏｍｒｅ￣ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇａｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎａｇａｉｎꎻＥ:Ｉｎｃｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅｍｕｃｏｓａｔｏｔｈｅｌｏｗｅｒｓｕｒｆａｃｅｏｆｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｗａｌｌｏｆｔｈｅｓｐｈｅｎｏｉｄｓｉｎｕｓꎬａｎｄｓｅｐａｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｔｅｒｙｇｏｐａｌａｔｉｎｅａｎｄｐｈａｒｙｎｇｅａｌｂｒａｎ￣ｃｈｅｓａｌｏｎｇｔｈｅｂｏｎｅｓｕｒｆａｃｅꎻＦ:Ｎｅｅｄｌｅｅｌｅｃｔｒｏｄｅｆｉｒｓｔｓｏｌｉｄｉｆｉｅｄａｎｄｔｈｅｎｃｕｔｏｆｆｔｈｅｎｅｒｖｅｂｕｎｄｌｅ.
２㊀结㊀果
２.１㊀疗效㊀随访成功且临床资料完整的１０６例ꎬ其中观察组５６例ꎬ对照组５０例ꎮ通过对两组病例进行Ｌｕｎｄ￣Ｋｅｎｎｅｄｙ评分㊁Ｌｕｎｄ￣Ｍａｃｋａｙ评分的结果分析ꎬ观察组选择性翼管神经切断术治疗伴有中重度变应性鼻炎的慢性鼻窦炎痊愈㊁好转㊁无效的病例分别为４８例(８５.７％)㊁５例(９.０％)㊁３例(５.３％)ꎬ总有效率９４.６％ꎮ对照组痊愈㊁好转㊁无效的病例分别为２７例(５４％)㊁１３例(２６％)㊁１０例(２０％)ꎬ总有效率８０％(４０/５０)ꎬ两组比较差异有统计学意义(ｕ＝－３.５５８ꎬＰ<０.００１)ꎮ
对观察组患者变应性鼻炎的包括鼻塞㊁鼻痒㊁流涕㊁喷嚏和总体症状术前ꎬ术后６个月㊁１年㊁２年随访资料ＶＡＳ评分进行统计分析ꎬ观察组治疗前ＶＡＳ评分为(７.６ʃ２.２)分ꎬ治疗后６个月ＶＡＳ的平均得分为(２.３ʃ１.２))分ꎬ治疗后１年ＶＡＳ评分为(２.６ʃ１.７)分ꎬ治疗后２年ＶＡＳ评分为(２.８ʃ１.８)分ꎬ各时间点比较差异均有统计学意义(Ｐ均<０.００１)ꎮ对照组患者治疗后２年总体症状评分为(７.６ʃ１.２)分ꎬ与观察组患者(２.８ʃ１.８)分比较差异有统计学意义(ｔ＝３.５２３ꎬＰ<０.００１)ꎮ观察组患者术后２年的手术疗效评估与术前过敏原检测结果进行相关性分析ꎬ手术疗效与过敏的严重程度无明确相关性ꎮ
２.２㊀手术并发症㊀两组所有患者术后均未发生泪液分泌障碍和萎缩性鼻炎ꎮ观察组有２例(３.６％)在术后１周内出现活动性出血ꎬ出血部位分别来自蝶腭动脉中鼻甲支和鼻后中隔动脉ꎮ内镜下填塞止血后停止出血ꎮ观察组术腔粘连３例(５.６％)㊁呼吸道并发症１例(１.２％)㊁窦道堵塞３例(５.４％)ꎮ对照组出现术后活动性出血３例(６％)ꎬ术腔粘连３例(６％)㊁呼吸道并发症２例(４％)㊁窦道堵塞５例(１０％)ꎬ两组比较差异无统计学意义(χ２＝１.５７ꎬＰ>０.０５)ꎮ３㊀讨㊀论
目前ꎬ随着经济的发展㊁生活方式改变和生态环境的变化ꎬＡＲ的发病率逐年上升[８]ꎮ同时ꎬ伴有中重度持续性ＡＲ的慢性鼻窦炎的治疗更是困扰我们的一类难题ꎮ同样程度的鼻窦炎如果不伴有严重的ＡＲꎬ通过规范的手术及围手术期处理后可获得良好的效果ꎮ但如伴有严重的ＡＲꎬ特别是在罹患鼻息肉㊁支气管哮喘的病例ꎬ却常经历迁延不愈和反复发
作的病程ꎮ从病因学角度出发分析ꎬ很可能是伴有
中重度ＡＲ患者鼻腔黏膜处于持续水肿状态ꎬ导致
其术后更容易发生息肉复发㊁术腔的粘连和阻塞ꎮ
由此ꎬ我们设想ꎬ如果能同时在一次手术中解决这两
个问题ꎬ既可改善疗效ꎬ又可减少多次手术的创伤并
减少长期药物控制的不良反应ꎬ节约时间和费用等
成本ꎮ本研究尝试在同一次手术当中对慢性鼻窦炎
并鼻息肉和难以控制的ＡＲ进行联合治疗ꎬ观察到
采用选择性翼管神经切断术可以较为理想的控制此
类伴有变应性鼻炎的鼻窦炎鼻息肉ꎬ随访至２年ꎬ术
后疗效总有效率可达９４.６％ꎬ与单纯行传统鼻窦开
放术㊁鼻息肉切除等手术的对照组患者相比ꎬ其差异
具有统计学意义ꎬ提示这种治疗方式可能对解决上
述难题有较大帮助ꎮ
关于ＡＲꎬ目前比较公认的是免疫学致病机制ꎬ
即以Ｔｈ２反应为主导致ＩｇＥ和肥大细胞脱颗粒ꎬ引
起鼻黏膜发生变态反应性炎症的过程ꎮ近期研究指
出ꎬⅡ型固有淋巴细胞(ｇｒｏｕｐ２ｉｎｎａｔｅｌｙｍｐｈｏｉｄｃｅｌｌｓꎬＩＬＣ２ｓ)的活化及其介导的炎症反应可以被变
应原在短时间内直接诱导出现ꎮ因此从ＩＬＣ２ｓ的角
度研究ＡＲ的分子机制ꎬ对炎症早期干预ꎬ有效阻断
炎性级联向更严重发展具有重要意义[９]ꎮ也有学者认为ＡＲ发生时鼻腔内神经肽物质影响血管腺体
分泌并且经由神经反射传递至中枢神经系统ꎬ后者
完成相关信号整合ꎬ再作用于靶器官的末梢组织和
细胞导致过敏反应ꎬ即神经致敏ꎮ故神经因素在ＡＲ的发病过程中扮演着非常重要的角色[１０￣１２]ꎮ支配鼻腔的副交感神经来源于岩浅大神经ꎬ后者在破裂孔处与含有交感神经纤维的岩深神经会合行于翼管中ꎬ称为翼管神经ꎮ研究发现影响鼻分泌亢进的主要因素之一是副交感神经支配的腺体的分泌功能ꎮ手术切断翼管神经可以减弱分布于血管中的副交感神经功能ꎬ从而调整鼻分泌亢进的状态ꎮ鼻黏膜状态㊁鼻腔整体状况改善都会借助神经反射反过来改善ＡＲ的症状ꎮ近年来ꎬ随着鼻部相关解剖研究的不断深入㊁鼻内镜技术的迅猛发展以及ＣＴ扫描技术的长足进步ꎬ有学者[１３￣１５]尝试在鼻内镜下通过鼻腔入路ꎬ而非经鼻中隔或上颌窦径路等方式ꎬ进行翼管神经切断术来治疗难治性ＡＲꎬ取得了较好的疗效ꎮ但是其因可能潜在的风险如术后出现干眼症状㊁面部或腭部麻木而受限ꎮ本研究尝试切断的神经来源于上颌神经的感觉纤维和翼管神经节后纤维组成的鼻后神经ꎬ以及翼管神经的咽支ꎮ理论上切断鼻后神经和咽支等同于切断大部分分布到鼻腔的自主神经纤维和感觉神经纤维ꎬ达到减轻鼻腔黏膜的高敏感性的目的[１６￣１７]ꎮ由于鼻后神经不含支配泪腺的自主神经纤维ꎬ故不会出现泪液减少或(及)干眼等症状[１８]ꎮ临床中对于保守治疗欠佳的伴有鼻窦炎的难治性变应性鼻炎ꎬ可考虑行选择性的翼管神经切断术ꎮ本研究的病例中有４７例次哮喘病例ꎬ考虑到麻醉风险等问题ꎬ我们选择了近期控制良好的病例ꎬ术前需完善肺功能试验及激发试验以确定手术安全ꎮ４７例患者除３例失访外均完成２年的随访观察ꎬ哮喘未发作ꎮ为了观察手术疗效与过敏原检测结果中显示的过敏严重程度是否相关ꎬ我们将这两者进行了相关性分析ꎬ结果显示手术疗效与过敏的严重程度并无明确相关性ꎮ主要可能:①变应性鼻炎的治疗并不能完全依赖手术ꎬ包括环境因素的改善㊁药物治疗等都不可或缺ꎻ②对于同一类型患者未进行对照研究ꎬ如果选择相同过敏程度的患者分组研究ꎬ可能会获得阳性结果ꎮ
虽然选择性翼管神经切断术避免了干眼㊁面部或腭部麻木等风险ꎬ但其也存在变应性鼻炎复发的风险ꎬ因为近年有研究发现蝶腭神经节分出的鼻后外侧支的分支之间存在环形连接[１９]ꎮ故如何更准确地寻找到支配鼻腔的大多数分支并进行精确切断㊁阻止其再生存在难度ꎬ还需要更深入的基础临床研究ꎮ本研究存在一些局限性ꎬ首先无法做到完全随机ꎬ其次随访时间不到３年ꎬ并非是长期疗效的观察ꎬ包括鼻息肉㊁支气管哮喘的远期复发率ꎬ变应性鼻炎的远期症状控制情况等ꎬ且未对患者生活质量做出调查ꎮ
综上所述ꎬ选择性翼管神经切断术治疗伴有鼻窦炎的中重度变应性鼻炎是一种安全有效的治疗手段ꎬ其创伤较小㊁手术操作难度不是特别大ꎬ临床应用易获得患者的认同ꎮ但是我们仍需看到ꎬ无论是鼻窦炎㊁鼻息肉㊁还是过敏性鼻炎ꎬ其机制是非常复杂的ꎬ本手术可能仅对某类或某些病例有效ꎬ我们期待将来扩大样本继续对其进行深入探索研究ꎮ
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(编辑:王磊)。