最新心脏外科概述PPT课件

损伤——修复——再修复过程,逐渐丧失正常的 结缔组织支持。镁缺乏可能具有病因学上重要性 ， 患者红细胞、淋巴细胞镁的含量低于正常。
㈡ 病理：
瓣叶过长、过宽、增厚、肥大，呈扇形皱摺。 二尖瓣环扩大。
腱索细长，腱索外周弹力组织薄层可断裂，中央致 密的胶原纤维变疏松，拉长，甚至断裂，可能是黏 液瘤样变的结果。
风心病的合并症
⒈充血性心力衰竭
左心衰竭
全心衰竭
右心衰竭
主要由于瓣膜病变引起的心脏负荷增加，风湿
性心肌炎引起的心肌损害所致。
⒉ 房颤
房早
房扑
房颤
⒊ 亚急性感染性心内膜炎
多见MI或MI╋MS
⒋ 栓塞症 左房扩张和郁血最容易发生栓塞（动脉系
统）。 ⒌急性肺水肿 MS多见，风湿病变并妊娠或分娩 容易发
呈吊床样征，瓣叶过长或黏液瘤样改变，常见舒张 期运动幅度增大，瓣叶增厚。
治疗
⑴根据二尖瓣返流的程度决定是否换瓣。 ⑵中、重度返流以及血液动力学明显的异常改变，
心功能不全应换瓣治疗。 ⑶心功能要控制在Ⅲ级以下为安全。 ⑷瓣膜成形复发率高。
大血管疾病
动脉夹层瘤
是指各种原因造成的主动脉中层囊性 坏死而形成血肿。一旦内膜撕裂主动 脉内血液流 入主动脉壁内，并沿着主 动脉壁内膜下剥离，形成瘤样变。
症状
头痛，头胀，耳鸣，失眠，下肢无力，冷感，酸痛， 麻木。
粗大的侧支循环可以压迫脊髓引起下肢瘫痪。 可伴发心内膜炎，心力衰竭，脑血管意外。
辅助检查
⒈心电图
无特异性
⒉胸片改变
⒊超声心动图和彩色多普勒检查
⒋主动脉造影
⒌ CT
⒍MRI
主动脉瓣口狭窄
类型：
主动脉瓣膜狭窄，多为二叶瓣，增厚，融合 成圆锥状，顶留小孔，常在青年期形成，瓣 膜钙化。
移植带有主动脉瓣的一段同种异体主动脉或 带有人造瓣膜的人造血管，建立分开的肺血 流。
风湿性心脏病
风湿感染广泛地侵犯心肌、心包、心内膜 和瓣膜，其中以瓣膜炎最为突出。
常见瓣膜病变
二尖瓣狭窄 正常成人二尖瓣口面积为4—6 平方 厘米，＜2·5平方厘米将出现心肌、肺血 管压力、心排出量的紊乱。
二尖瓣关闭不全 瓣膜受风湿炎症损害，造成 瓣膜及瓣下腱索、乳头肌等损害，造成关闭不 全。
是一组极其复杂的心内畸形，除临床I、Ⅱ型 （原发孔房缺无瓣裂，原发孔房缺合并二尖瓣 裂）外，其余类型均应早期手术。
手术操作顺序：首先修复房室瓣畸形，其次室 间隔缺损（如有此畸形）最后修复房间隔缺损。
Ebstein畸形
又称三尖瓣下移、发育不全或缺如，三尖瓣关 闭不全，瓣环扩大，房化心室形成。同时可合 并动脉导管未闭，右室流出道狭窄（RVOTS） 肺动脉瓣狭窄(PS)
发病率：5%，女＞男2倍，青春期后发病率较高。
㈠ 病因、发病机制：
病因：可能为常染色体显性遗传疾病，可与其它疾 病合并存在，如Ⅱ孔型ASD，Turners 综合征，PDA， Ebstein畸形，马凡氏综合征，成骨不全，心肌病，予 激综合征，风心病，缺血性心脏病，动脉周围炎等。
发病机制：二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索中结缔 组织）发育异常或结缔组织内代谢障碍所致（酸性黏 多糖沉着使瓣叶、腱索进行性伸展软弱所致）。
主动脉瓣病变
主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全
三尖瓣病变
三尖瓣关闭不全（TI）
大多数为严重二尖瓣病变或肺动脉高压时右 心室扩大引起的功能性关闭不全，少数为风 湿所致的器质性病变。
三尖瓣狭窄（TS）
以器质性瓣膜损害为主，与二尖瓣 病变、主动脉病变合并存在。
联合瓣膜病变
诊断
症状 体征 X 片 心电图 心脏彩超 心导管造影
乳头肌及其附近的心肌可能因过分牵拉、摩擦而产 生缺血或纤维化 。
瓣环的黏液瘤样 变化引起的瓣环的扩大和钙化。
诊断
症状：胸痛，过分牵拉引起缺血和冠状动脉痉挛所
致。 心悸，头晕、晕厥。 特点：一过性，非特异性，间 隙性，反复性。 体征：SM杂音，心尖区可闻收缩中期喀喇音、吼音、
雁鸣音。 X片：心外形正常，个别有左房扩大及肺瘀血改变。 超声心动图：M型：收缩晚期二尖瓣向后移位
临床比较常见先天性心脏病
动脉导管未闭
房间隔缺损 房缺示意图
室间隔缺损
室间隔缺损
法乐氏四联症（TOF）
➢ 四个畸形：
肺动脉管（肺动脉和右心室漏斗部）狭窄
巨大膜部VSD 升主动脉右偏
右心室肥大
法四示意图
症状与诊断
轻的无紫绀 → 哭闹后紫绀 → 加重（缺氧 性晕厥），蹲踞，呼吸困难，发育不良，杵 状指（趾），血红蛋白增多。
心外科基础知识
缺血性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 左室室壁瘤 心肌梗死后室间隔穿孔 冠心病合并颈动脉狭窄 冠心病合并瓣膜病（冠心病合并缺血性二尖瓣
关闭不全、冠心病合并瓣膜退行性变、冠心病 合并风湿性心脏病）
大血管疾病
胸主动脉瘤 主动脉夹层 腹主动脉瘤 大动脉炎
心内膜垫缺损
（1）不完全性心内膜垫畸形 ①单纯性原发孔房缺,无房室瓣裂. ② 原发孔房缺合并二尖瓣大瓣裂. ③ 左室右房通道及二尖瓣和三尖瓣 完整或有分裂.
（2）完全性心内膜垫畸形 ①房室通道型: 即原发孔缺损,心室间隔缺损,同时合并二尖瓣大 瓣和三尖瓣间隔完全分裂,左右心房室环正常连接中断,四个心腔相 互交通. ②原发孔缺损,心室间隔缺损,合并二尖瓣大瓣裂. ③单心房: 即房间隔缺如,房室瓣裂,室间隔缺损,如果心室间隔完 整则为部分型单心房.
④混合型：指具有上述两种以上畸形，占5－10%
该病是一种严重、复杂的先天性心脏病， 早期出现肺动脉高压，进而并发心功能不全 和肺血管梗阻隆疾病。
治疗原则是早期诊断、早期手术。如不 采用手术治疗，75%的患儿在1岁内死亡， 如并发肺静脉回流梗阻，常 急诊手术挽救生命。
主动脉干永存
由于球嵴与球间隔发育缺陷，未能将原始动脉 分隔成主动脉和肺动脉，而留下共同的动脉干。 永存的动脉干只有一组半月瓣，跨于两心室之上。
右室双出口（DORV）等畸形。
Ebstein畸形 示意图
完全性大动脉转位
主动脉起自右心室，而肺动脉由左心室发 出，主动脉位于肺动脉的前右。常伴有房 缺，室缺，动脉导管未闭，肺动脉口狭窄 等。
完全性大动脉转位
肺静脉异位引流
是指肺静脉的一支或全部不与左心房连 接，肺循环的血不能流入左心房内，而 是直接通过体循环的静脉系统回流到右 心房。
生。 ⒍肺部感染。 ⒎其他 ： 声音嘶哑， 吞咽困难。
风湿性瓣膜病的治疗
㈠手术治疗：
目前置换瓣膜手术仍然是治疗风湿性瓣膜病 的重要手段之一。
⒈适应症：
①严重的二尖瓣狭窄，有瓣下结构损害者。 ②中度以上的MI。 ③主动脉关闭不全。 ④严重的三尖瓣损害。 ⑤联合瓣膜病变。
⒉瓣膜种类的选择
单瓣病变；无风湿活动；心功能 Ⅱ--Ⅲ 级。
常见心脏其它疾病
单纯肺动脉口狭窄
是肺动脉出口处的局部狭窄，包括右心室漏斗 部狭窄，肺动脉瓣膜狭窄和肺动脉及其分支的 狭窄。多见肺动脉瓣膜狭窄。
三叶瓣膜融合成一圆锥形孔，只有2-4mm，肺 动脉瓣环可能也变狭窄。
症状、体征：
劳累后呼吸困难，心悸，乏力，胸闷，咳嗽，胸 痛或晕厥。可伴有感染性心内膜炎。
⒉脉抟短缺 一侧脉抟消失或减弱，两侧 血压或上下肢血压出现明显差别。有时可在 夹层分离部位听到血管杂音。
可及震颤，肺动脉区可闻SM（Ⅱ-Ⅴ）级喷射状、 吹风样杂音。
治疗：介入治疗—球囊扩张
手术治疗—瓣膜剪开，瓣膜置换，狭窄动脉成形 等。
主动脉缩窄
主动脉发生局限性狭窄的先天性血管 畸形， 男＞女
缩窄部位： 主动脉弓、左锁骨下动脉开口的远端； 左锁骨下动脉开口以上或降主动脉的一段中； 伴有锁骨下动脉狭窄，PDA，ASD ，VSD； 严重者闭锁造成主动脉离断。
或Ⅱ型）。 ⑶颈、喉、下颔、面部的疼痛强烈提示影响
升主动脉。
⑷疼痛在背部的任何部位或腹部下肢则 强烈提示影响降主动脉。
⑸影响主动脉瓣可出现主动脉瓣返流、 心衰；破入心包腔引起心包填塞，偶尔也和 降胸主动脉破裂进胸腔有关。
⑹无神经定位体征的晕厥占主动脉夹层 分离的4-5%，这可能是一种不祥的予兆， 提示需要急诊手术。
原则上自己的瓣膜能用，则不要换
瓣，可行瓣膜成形术。
①机械瓣：
球瓣；球碟瓣；侧倾碟瓣；
双叶瓣；
②生物瓣：牛颈静脉瓣；自体或同种
异体生物瓣；牛心包、猪心包、猪
瓣膜（有支架或无支架）等
㈡介入治疗
①经皮球囊瓣膜交界分离术；经皮瓣膜支架植
入术；经皮瓣膜修补夹合器 （瓣膜关闭不全）
②适应症：瓣膜柔软；无钙化；瓣下结构异常；
近端 包括DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型或 Stanford法A型
远端 包括DeBankeyⅢ型或Stan-ford B型
病因：
马凡氏综合征（Marfan），动脉硬化，高 血压病，动脉中层囊性坏死。外伤及手术。
症状和体征
㈠剧痛：占74-90%
突发性剧烈胸痛，“撕裂”“刀剌”样痛。
⑴疼痛在前部则90%以上累及升主动脉。 ⑵胸痛点在肩胛之间90%累及降主动脉（Ⅰ
分型
分类
起源和累及主动脉
DeBankey法
Ⅰ型
起源于升主动脉，扩展至主动
脉弓或其远端。
Ⅱ型
起源于并局限于升主动脉。
Ⅲ型
起源于降主动脉沿主动脉向远
端扩展至主动脉弓和升主动脉。
分类
起源和累及的范围
Stanford法
A型 无论起源部位，所累及升主动脉的夹 层分离。
B型 所有不累及升主动脉夹层分层。 解剖描述法
⒈临床表现： 症状：发热；栓塞；突发晕厥。 体征：类似二尖瓣狭窄的体征。 ⒉ 超声心动图有诊断价值。 ⒊ 栓塞切片病理 ⒋ 治疗 ：手术治疗
二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse）
是特殊心脏瓣膜病，指心脏收缩期一个瓣叶或二个 瓣叶自左心室脱入左心房，产生收缩中期喀喇音的 一种综合征。又称Barlow yndrome。
常伴有室缺，右位主动脉弓，单心室，主动脉 弓闭锁或左侧上腔静脉永存。
血液动力学变化为大量左向右分流和 较少量右向左分流。
预后差，多在生后一年内死亡。
主动脉干永存示意图
治疗
㈠姑息手术： 有心衰、临床情况恶化的婴儿，可施肺动
脉环扎术以减少肺动脉血流。
㈡纠治术 ： 包括VSD修补，右室流出道与肺动脉之间
(3) 中间型: 即原发孔缺损，二尖瓣大瓣裂，三尖瓣隔瓣裂或三尖瓣 缺如或变形。
症状与诊断
绝大部分患者发现症状较早，病程进展较快， 除有心悸、气短、呼吸道感染症状外，常早期 出现肺动脉高压及心功能衰竭症状。
单心房可有紫绀
X线、心电图、右心导管、左室造影、心脏彩 超可明确诊断。
分析选择手术的时机
完全性肺静脉异位引流示意图
完全型肺静脉异位引流（TAPVD）分四种
①心上型：指左、右肺静脉在心房后面合成总干， 然后与左或右侧上腔静脉相连回到右心房，占45 －50%
②心内型：指汇总静脉回流到冠状窦或直接与右 心房相通占2－5%
③心下型：指汇总静脉穿过膈肌进入腹腔，通过 门静脉，最后与下腔静脉相通并回流到右心房占 25%
主动脉瓣下狭窄
主动脉瓣上狭窄
治疗
主要是外科手术治疗。
左心室与主动脉间收缩压差达50mmHg是实 施人工瓣膜置换术指证。
要注意心功能与心力衰竭的情况。
左房黏液瘤
心脏肿瘤良性多；
良：恶大约3：1；
良性肿瘤中最常见的为黏液瘤约占
30.5%，位于左房最多。有报道提示为常染
色体显性遗传的可能性。
左剧痛而烦躁不安，脉抟加快，呼吸 急促甚至四肢冰冷，有休克表现。
近端比远端更易高血压，真正的高血压 通常是心包填塞、胸腔或腹腔内破裂的结果。
累及头臂血管，可能造成“假性低血 压”，是由于上肢动脉损伤引起闭塞，造成 的血压计量误差。
㈢血管系统：
⒈DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型累及主动脉瓣使 瓣环扩大，引起主动脉瓣关闭不全。主动脉 瓣区出现舒张期泼水样杂音。脉压差增大， 呈水冲脉随后出现心衰。
听诊，X片，心脏彩超可明确诊断。
右心室造影，彩超可判断主动脉骑跨程度 （轻25%， 中50% 重75%）
分析选择手术时机
传统的观点认为先心病手术宜在幼 儿期3—4岁，现主张新生儿手术，越 是复杂性先心病，宜越早手术。
手术禁忌
（1）左心室发育小，周围肺血管发育 差为相对禁忌，可考虑姑息手术。
（2）体 ，肺循环吻合术后出现肺动 脉高压者