电子病历实施过程中存在的问题和对策

Ｋｅｙｗｅｉ＇（Ｉｓ ｈｏｓｐｉｔａｌｍｆｏｒｍａｚａｔｉｏｎ．ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ．ｐｈｙｓｉｃｉａｎ ａ ｒｄｅｒ ｅｍＨ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ Ｊｉａｎｇｓｕ ＵｙａｎｇＭｕｎｉｃｉｐａ ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌ Ｈｏｓｐｉｌａｌ．Ｌｉｙａｎｇ ２１３３００．Ｊｉａｎｇｓｕ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ．ＰＲ Ｃ
ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｕｎｎｉｎｇ ｎ ｑｕｅｓｔｉｏｎ ｆｏｒ ８ ｓｏｌｕｔｉｏｎ Ｗｉｔｈ ａ ｖｉｅｗ ｔｏ ｐｒｏｍｏｔ ｒｎｇ ｔｈｅ ｃｏｎｓｔ ｒｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ
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丢弃．不｝忏保护病人隐私。
对策－严格阳制病历的打印．通
过较律设计限制病历的打印次数，重 复打印病历时，需要填写打印理由并 向上一级隈师提交申请．确保病历不 被箍意打印．节约纸张。针对打印不 及时．病妻事和质控部定期抽壹。
２运行效果
目前，我院电子病历已经运行１年 多，基本满足医生日常书写病历的需 求，符台（病历书写基本规范｝（医 疗事故处璋条例）（幕疗护弹技术操 作常规｝的基本要求”，为医生收集资 料、学利研究提供极大的便利实现 ７规范医疗行为、降低医疗差错、提 高工作效率、医疗质量、管理水平和
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加强对电子病历时效内窑的网络监控透过电于病历质量管理软件设置各质控时间点及相应超时的扣分信息实现对扶病稗记录住院病历等病历记录的超时书写记录及扣分记录加强对病历修改问题的控制上级医师对下级医师的病历j挂行蛭改会挥髫琅迹做到了病历恪改有据可查加强病案窜对病历质控力度终末质控转变为同络实时质控通过网络调阗医生在写的病历信烹
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问题和对策
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ｌＺＩＥｊ报提电子病历实施应用过程中的亲身体会．对电子病历实施应用过程中遇到的旧蹰提出对策以期推动嚣巯信息化
圈医院信息化电子病历医嘱录＾ 建设与发展步伐，有助于电子病历的实施。
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必须修改后方能存盘。提高病历内酒 和质量。减少幽病∞敏陷造成的医疗 赔偿。 １ ４电子病历的安全问题、注重保护患 者隐私病历是具有法律效应的文书， 其中的内容是受到法律保护的，因此 要采取膏效的措施确保电子病历信息 保密、完整、不丢失“。电子病历使用 后很多医生不按操作规程进行操作， 安全保密意识不强，口令随意外泄 或者有些匮生干脆护绝使用．汪有 医生直接用别＾的Ｉ号书写病历、 开医嘱，都将直接影响电子病历的 安全使用。
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匝Hale Waihona Puke 万方数据对策加强对年轻医生的培训．然后由他们去指导科内其他医生．毗点带面的推动电子病历使用，大大缓解系统上线 时信息科人员不足的压力。上线时每两个病区配备一个实施Ｉ往师，轮流在现场指导医生使用，遇到问题当场解决。针对 修改病历、晖嘱的问题．规定如是开错的晤嘱，匮教利做７登记后，信息科允许其撤销执行，修改正确后护士再执行。控 制７约３个月，医嘱出错的情况基本得到控制。 １ ２模扳和词条制作、收集不完整电子病历实施前，医靛要收集正在使用的纸质医疗文书格式、常用医疗医嘱、蛆舍医 嘱、临床诊断名称等，然后由信息科＾员事先录＾到系统，但医生普遍对模扳和词条的作用认识不足，不愿意主动去做模 板和词条，即使提供一部分也是较少且不规范，出现各科摸板严重不足或不符合医院的实际情况，很大程度ｔ影响了电子 病历的应用效果和病历的质量。
１实施过程遇到的问麓和对策
１ １观念和流程改变难观念滞后是制约医院信息佗Ｉ作的首要障痒Ｉ Ｊ。医嘱录＾一直是自医牛手Ｉ书写，护士录Ａ后审核 执行。现在改由医生承担．护士只需审核执行，导致医生抵制情绪，认为程序不够是活，碥制了佬改赢历、医嘱，电子病 历实旌后由于程序严格陬制修改医嘱和病历，特别是术后医嘱，为此部丹病区出现拒绝使用电子病历的情况。另，Ｉ＇ＥＢ于操 作不熟练，下达医嘱不及时，护士坐等审核执行医嘱，章不到药品。
对策在病历模板、词条制作和管理ｒ，程牟支持院级、科富、个＾＝级模板管理。首先在程序中屏蔽了雕聆按钮， 只雒霈加和编辖，不能删除然肟让耍施Ｉ程师去现场引导隔生多通过模扳和词彖书写病历，而且还可建立一套自己的知
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识库．最后通过科主任筛选医生自主 制作的个＾模板，将符合璺求的模扳 修改为科室或院级模板。 １ ３规范病历书写、加强内涵建设，拉 制病历质■电子病历应用初辫，病历 的质量会出现短暂的下降。 方面是 由于医嘱不规范，医院有很多药品不 愿意拆零，造成医生应该开长期医嘱 的直接开临时医嘱另一方面病历书 写不规范，改写和复制问题严重．病 历书写简单化，甚至会出现错别宇和 病句．套用病历模板书写病历时，选 择项选择不准确、内窑过度复制，病 历质量下障。
病＾满戢等目的。
３息结
电子病所的实施府用初期．运行 效果不能马上体现出来，同时又与原 来的Ｉ作模式相冲突．医生会产生抵 触情绪。怛电子病历的实施需要从长 远的眼光来看，电子病历的实施必将 医院的医疗服务与信息化提升到一个 新的高度。分
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对策．首先加强培训，医护人 员必须加强自身素质和修养，遵守撩 作规程，避免泄密其攻电子病历系 统程序中增加安全的保密机￥９和杈限 功能，比如归档后将不得修改．定期 提示更换密码，密码过于简单限制使 用．长时间不使用程序自动锁定。需 录＾密码后才能继续撵作最后厦时 制定７一系列管理制度．如电子病历 安全管理规范、电子病历使用操作规 挥、系统故障庸急陨寨、违章操作处 罚规定等，为电子病历的安全运行提 供制度Ｆ的保障。 １ ５打印不殛时、重复打印．纸嵌浪费 严重根据｛江苏省病历管理规定）电 子病历必须及时打印并手Ｉ签名。病 历文书由医生打印．医嘱单由护士打 印。由于打印前不沣意检查，致使打 印后发现病历有赫陷或错别字，反复 打印同一份病历．造成纸张浪赞，而 作废的病历又不注意销毁姓理，随意
对策：为７处目药品不折零的 问韪，在程序中增加７。院备药。和 。０备药。，院备药是医生开医嘱， 不直接向药房申请药品，由护士根据 医嘱内窑去申请记帐，０备药直摧不 申请药品。为规范病历书写，提高病 历质量，转变病历管理的方法。加强 对电子病历时效、内窑的网络监控， 透过电于病历质量管理软件设置各质 控时间点及相应超时的扣分信息，实 现对§扶病稗记录、住院病历等病历 记录的超时书写记录及扣分记录加 强对病历修改问题的控制，上级医师 对下级医师的病历ｊ挂行蛭改会挥髫琅 迹，做到了病历恪改有据可查加强 病案窜对病历质控力度，终末质控转 变为同络实时质控，通过网络调阗医 生在写的病历信烹．发现缺陷殛时通 知医牛进行整改．并跟踪整改效果 加强程序智能控制功能，对病历中患 者的姓名、年龄、时间、既往史与现 病史或体格检壹等不符、病历圜复制 造碰病历前后不符等予以提醒修改，