手术室管理及规章制度

手术室管理及规章制度手术室管理及规章制度「篇一」
手术室消毒隔离制度
1.手术室分污染区、清洁区、无菌区，各区域间标志明确，贴合功能流程。

2.进入手术室要换工作衣，戴帽子、口罩、换鞋，外出时必须更换外出衣及外出鞋。

3.手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸气灭菌的应使用高压蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌;不耐热物品如：各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用低温灭菌法。

4.麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一人一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

5.洗手刷应一用一灭菌。

6.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

7.严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

8.严格控制参观人员，手术间尽量减少流动人员，减少手术间开关门的次数。

9.隔离病人手术通知单上注明感染情景，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

10.手术废弃物品放入黄色垃圾袋内，封闭运送，无害化处理。

供应室消毒隔离制度
1.布局合理，污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，路线及人流、物流由污到洁，强制经过，不得逆行。

2.根据各房间的功能、大小等特点，选用有效的消毒方法，确定消毒时间，同时要做好消毒效果的监测。

3.无菌区工作人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每一天上班后用含氯消毒剂擦拭物体表面和地面，然后空气消毒，定期做空气培养，记录监测结果。

4.灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

5.下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

6.洗涤间工作完毕后，将洗涤池内外刷洗干净，清理滤水杂物，用含氯消毒剂消毒池内外，地面及近地墙面。

7.各区域清洁用具应区分，用后消毒处理后备用。

产房消毒隔离制度
1.产房非限制区、半限制区、限制区划分明确，标志明显。

2.所有人员进入产房必须穿工作服，戴工作帽、口罩及换鞋。

3.一般产妇根据标准预防的原则实施消毒隔离，保护产妇和工作人员的安全。

4.对感染症产妇或疑似感染症的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产。

所有物品严格按消毒灭菌要求单独处理;用过的一次性用品及胎盘必须放入黄色污物袋内密闭运送，无害化处理，房间应严格进行终末消毒处理。

5.产房所用物品，应按规定定期消毒，每月做细菌监测，保留监测结果。

ICU消毒隔离制度
1.工作人员进入ICU应换专用工作服，换鞋，戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

2.病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

3.坚持室内清洁卫生，每日用消毒液拖地两次，对室内空气应定期进行消毒监测。

4.严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，必要时带手套。

5.注意病人各种留置管路的观察，局部护理与消毒，加强医院感染监测。

6.加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。

7.加强对各种监护仪器设备，卫生材料及病人用物的消毒与管理。

8.严格探视制度，限制探视人数;探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。

9.对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

新生儿病房消毒隔离制度
1.工作人员入室前应严格洗手，消毒、更衣。

患有皮肤化脓及其他传染病的工作人员不得入内。

2.室内坚持安静、整洁，工作人员做到四轻，病室应定期通风、换气、消毒，湿式擦拭物体表面及地面，洁具专用，每月做空气、物体表面、医护人员手细菌监测并记录结果。

3.各种医疗用具用后必须消毒，新生儿用具每日消毒，每月食具细菌监测一次。

4.严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。

在感染性疾病流行期间，禁止探视。

5.新生儿出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

口腔科消毒隔离制度
1.诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒每日定时通风或者进行空气净化;对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁，消毒处理。

每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

2.进入病人的口腔内的所有诊疗器械，必须到达一人一用一消毒或者灭菌的要求。

3.对每位病人操作前后，必须洗手或手消毒，操作时必须带口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

4.凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等)每人用后均应灭菌，常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

5.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模形等物品，送技工室操作前必须消毒。

6.用后的敷料等感染性废物应及时清理、密闭、焚烧。

内窥镜室消毒隔离制度
1.内窥镜室诊查区、洗涤消毒区、清洁区划分明确，坚持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

2.不一样部位的内镜的诊疗工作应当分室进行;不一样部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

3.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

4.内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能到达相应的消毒、灭菌合格的要求、保障病人安全。

5.进入人体无菌组织或器官的内窥镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌;消化道内窥镜、阴道镜等必须消毒;活检钳应灭菌处理。

6.用后的内窥镜及附件应立即用流动水清洗，再用多酶洗剂刷洗，清水冲洗清除管道中的残留组织，沥干水分后再进行消毒。

7.浸泡内窥镜的消毒液选择应贴合要求，浸泡完全，时间贴合要求。

8.每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

手术室管理及规章制度「篇二」
一、确定目标值
我们制定6项制度的目标值，使制度落到实处。

①各级各班护士职责目标值。

主管护师、护师、护士、巡回护士、洗手护士、夜班护士职责各自明确、熟练、牢记，其中巡回护士围手术期实施整体护理。

②参观制度目标值。

严格控制参观入室人数≤3人/间，减少空气污染。

③各种查对制度目标值。

达到全年无差错、事故。

④消毒隔离制度目标值。

无菌切口感染率控制在0.1%以下。

⑤清洁卫生制度目标值。

室内无死角，窗明几净，器械光亮。

⑥带教及学习制度目标值。

带教进修生或实习护生，一帮一结对，带教满意度测定≥90%。

科室学习：早会提问每周1次，业务学习每月1次，技术比赛每半年1次，综合考评分≥90分。

二、目标展开与实施
目标从上到下、层层分解落实。

实施是执行阶段，也是关系到目标能否实现的关键环节
2.1 各级各班护士职责目标展开与实施除订有具体职责外，其中主管护师能处理较复杂的手术室专业技术问题，能对下级进行业务指导，分别担任质控组长与教学组长。

护师能独立处理手术室专业技术问题，她们分别担任院感组长与器械组长。

护士能胜任手术室护理工作，担任卫生组长。

巡回护士做好配合供应工作，器械、物品清点核对无误；术前1～2 d对自己巡回护理的病人进行访视；术中按照护理程序为病人解决手术中护理问题；术后评价并记录，使病人安全渡过围手术期。

洗手护士术中配合准确、主动，标本交负责医师，物品清点核对无误。

夜班护士如遇工作忙或困难时，随时呼唤二值班或护士长，保证夜间护理安全。

要求全体护士有慎独与审慎的良好职业道德。

2.2 参观制度目标实施除参观者入室按制度办外，医生需经医教科批准；护士需护理部批准、护士长同意，由护士带领到指定手术间，不串手术间。

2.3 各项查对制度展开与实施对每台手术，进手术室后均作好三查十对，尤其是输血、用药查对及敷料、器械、针、线的清点制度，使该制度落实到每台手术具体人员。

2.4 消毒隔离制度展开与实施 hbsag阳性病人专用手术间门口有标记，用物先消毒后清洗。

器械包内器械清洁、光亮，布类敷料数量准确，包内包外有无菌指示剂、品名、责任者签名。

每天值班者对无菌室内敷料包全部检查，过期包重新灭菌。

消毒液定期更换，手术前、后空气消毒，物品、手指、空气培养每月1次。

以上工作落实到院感组与器械组负责。

2.5 清洁卫生制度展开与实施每天晨会后对各手术间湿式擦拭一遍，坚持每周一大扫，每月彻底扫的制度。

平时由工人负责流水拖净地面，卫生组长督促检查。

2.6 带教及学习制度展开与实施我们聘请主管护师任教学组长，聘专业、思想、身体素质好的护师任带教老师。

带教方法亦采用目标教学法。

态度目标：对病人态度和蔼、耐心，富有同情心。

知识目标：了解手术室各项规章制度及工作职责。

技能目标：能独立担任巡回、洗手护士≥3次，能准备一般手术器械，但老师放手不放眼。

每周1次由护士长结合工作警点、疑点、难点，晨会提问或讨论，每月1次业务学习，内容为新技术、新知识、新开展手术等，每半年技术比赛1次。

三、目标考评
目标考评是目标管理的最后阶段，是在目标实施的基础上，对结果作出客观评价的管理活动，可发扬成绩、克服缺点，使管理水平不断提高。

3.1 各级各班护士职责考评护士长检查各级各班护士工作，包括工作表现，上班时是否专心致志，各种制度目标实施情况，包括围手术期整体护理及记录，危重病人抢救配合及各项工作主动参与意识与实绩等，包括提问个人职责时回答得分和每季度结合考评记分。

3.2 参观制度目标考评由质控组长负责，每月查看参观人数及空气培养登记簿，检查是否超标，以此作出客观评价。

3.3 各种查对制度目标考评护士长及质控组长随时抽查各班人员是否认真执行查对制度、严格遵守操作规程。

手术室是差错事故高危区，即使少一只缝针，也必须寻到为止，以确保病人安全。

3.4 消毒隔离制度目标考评由院感组长负责，每周1次抽查无菌室内有无过期包，各项培养有无阳性超标，消毒液是否定期更换，查无菌切口感染率是否超过标准，发现问题及时向护士长汇报，作原因分析，并提出整改措施。

3.5 消毒卫生制度目标考评人人参与卫生工作，卫生组长经常督促检查工人的清洁卫生工作达标外，也兼查手术室护士个人卫生。

3.6 带教及学习制度目标考评组长在每批实习结束调科前召开带教工作评价会，对实习护生态度、知识、技能进行评估。

护生对带教老师的医德、医风与带教方法也进行评价，通过评学、评教的方法，使教学质量逐步提高，满意度达到90%。

对学习制度的目标考评主要查学习登记本是否按目标进行，业务学习与早会提问学习效果，平时工作能否学以致用，学习后能否增强应激能力，结合技术比赛成绩给予综合评价。

手术室管理及规章制度「篇三」
1、严格划分洁净区、清洁区、非洁净区或限制区、半限制区、非限制区。

手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋分别存放。

进入手术室的工作人员不得佩戴饰物，涂亮甲或戴假指甲，必须按规定穿戴手术室专用衣、裤、鞋帽，贴身内衣不得外露。

进入半限制区需戴好口罩。

手术室衣、裤不得穿出室外，外出时应更换外出衣和鞋。

手术患者入手术室前应更换清洁的衣、裤、戴好圆帽。

2、坚持一间一台制，清洁切口与非清洁切口手术分开进行。

在手术间不足的情况下，应先做清洁切口手术，再做非清洁切口手术；先做急症手术再做择期手术。

3、手术过程中必须严格执行无菌技术操作原则和操作规程，认真检查各种无菌物品，实施标准预防。

4、严格执行手卫生规范，配置外科手消毒设施，每月定期进行手卫生质量检测。

5、严格控制手术室人员密度和流量。

有严格的参观制度，见习、参观人员必须护士长同意，3人以上需报请医务科批准。

一般参观人数控制在2人/台以下，参观者必须在指定范围内走动，非当班人员不得擅自进入手术室。

6、传染病活动期人员不得在手术室工作，咽拭子培养阳性及皮肤化脓感染者不得进入手术间。

7、感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒。

遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

8、严格执行医院感染管理规定及清洁卫生制度。

一切清洁工作均应湿式打扫。

各手术间物体表面及地面明显污染时清水擦拭；血液体液污染时，还应用消毒液擦拭，术后及时进行手术间清洁消毒。

手术室的`工作区域每日清洁、消毒一次，每周彻底清扫、消毒一次，并每月做细菌培养一次，包括空气、物体表面和灭菌后的物品等。

清净手术间按规定要求更换过滤网装置。

实施连台手术时，手术完毕及时进行清洁、消毒后才能再次使用。

被血液、体液污染的区域要及时清洁、消毒；洁净手术室须达到要求的洁净度后方可连台手术。

9、手术用物按清洗---消毒----灭菌的程序处理；特殊感染患者手术用过的物品则按消毒---清洁---灭菌程序处理。

10.所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用，确保灭菌物品在有效期内使用。

11、每月进行手术切口感染病例检查、统计与分析，查找手术切口感染的原因，制订整改措施，逐项落实。

各项质量控制过程的记录完整、真实、连续、准确，便于追溯，资料保存≥3年，均有记录可查。