克雅氏病

•病理学改变： • 海绵状变性 • 淀粉样斑块 • 神经元丢失 • 星状胶质细胞增生
•病程： • <2年
➢潜伏期长 ➢发病后临床病程短 ➢病死率100％
CJD的临床表现
（前驱症状）
• 注意力不集中健忘 • 疲乏 • 抑郁 • 头晕 • 下肢无力等
约1/3病人可出现上述前驱症状，可持续数周。
CJD的临床表现
克雅氏病介绍
背景
• 朊病毒病（Prion disaese）或可传播性海绵状脑病（TSE）是一类侵 袭人类及多种动物中枢神经系统的退行性脑病，潜伏期长，100%病死 率。
• 人类的朊病毒病有克雅氏病（CJD），包括散发型(85-90%) 、家族遗 传型(5-15%) 、医源型(1%) 、变异型CJD，另外还有库鲁病（Kuru）、 吉斯特曼-施特劳斯综合征 （GSS ）、致死性家族型失眠症（FFI）。
（早期症状）
• 行为变化 • 情感反应异常 • 智能减退 • 持物和行走不稳 • 视觉障碍（如视觉模糊、视力减退等） • 幻觉和妄想
一旦出现智能减退则病情迅速进展，数月甚至数周内进入痴呆。
CJD的临床表现
（常见症状和体征）
• 锥体系和锥体外系体征（如轻偏瘫、手足徐动、指画样动 作等）
• 小脑体征（如眼球震颤、共济失调、轮替动作不灵活等） • 肌阵挛，约90%以上病例出现。从单侧某组肌群开始，如
防护隔离原则
医疗防护 ➢尽量避免直接接触CJD病人血液； ➢避免在护理、检查和治疗时的直接贯通伤； ➢一旦出现意外应立即用大量清水冲洗。
隔离原则 ➢无需特殊病区，无需负压病房，但最好使用单间； ➢密切接触者无需进行医学隔离或医学观察。
感染清除原则
器械使用 ➢尽量使用一次性器械和用品，焚烧 ➢接触体表器械无需特殊消毒 ➢接触组织器械必须特殊消毒
病人用品 ➢尽量使用一次性器械和用品，焚烧 ➢衣服被褥等如污染有血液，焚烧
病人排泄物 ➢无明确感染性，无需特殊处理
病房处理 ➢无需特殊处理 ➢局部污染血液等可用NaOH或次氯酸纳溶液表面浸泡处理
克雅氏病临床诊断1例
• 患者男性 ，61岁，内蒙籍。因发作性眩晕5周， 步态不稳、肢体颤抖、视物变形4周于2007年11 月1日入院。2007年9月下旬，患者无明显诱因 出现阵发性眩晕，多在坐、卧位改直立位时出现， 持续约1h可缓解，不伴发热、头痛、呕吐。当地 医院按“脑梗死”治疗无效。1O月初患者出现行 走不稳(醉酒步态)，言语不流利，视物变形，双 手动作不准，肢体间断颤抖(入睡后明显，以左侧 肢体为重)。上述症状进行性加重，1O月下旬 出 现时间、地点定向障碍，间断幻视、幻听，欣快， 食欲进行性减退。既往无高血压、手术或激素应 用史。
尚无任何资料显示CJD可通过接触传染。
诊断标准
散 发 型 CJD
确诊
1. 具有典型/标准的神经病理学改变； 2. 蛋白酶抗性PrP； 3. 瘙痒病相关纤维。
临床诊断---sCJD
1. 进行性痴呆 2. 典型的脑电图改变 3. 和/或脑脊液14-3-3蛋白阳性， 4.以及至少具有以下4种临床表现中的两种： （1）肌阵挛 （2）视觉或小脑障碍 （3）锥体/锥体外系功能异常 （4）无动性缄默 5.以及临床病程短于2年。
1992 1992 1996
美洲野牛(Bison)
1996
人类可传播性海绵样脑病
疾病名称
第一次报告时间 证明可传播时间
• 克-雅氏病（Creutzfeldt-Jakob病）
• 散发型
1921
• 家族型
1924
ຫໍສະໝຸດ Baidu
• 变异型
1996
• 库鲁病（kuru）
1955
• GSS综合征
1936
• 致死性家族性失眠症
临床资料
• 辅助检查：血、尿、便常规，生化指标均正常。HIV、梅毒、 HBsAg、HCV、抗链0抗体、类风湿因子均为阴性；红细胞 沉降率、免疫球蛋白均正常。心电图，胸片，心脏、消化道 及泌尿系统超声，头颅 C T，MRA均未见异常。11月5日行 腰穿见脑脊液 无色透明，初压120mmH2O，白细胞1.0 X1／L,红细胞 1.0 ×106／L，糖、蛋白及氯化物正常，未 查见肿瘤细胞;11月7日复查见脑脊液无色透明，压力、常 规、生化结果均正常，脑脊液14-3-3蛋白Western blot检 测阳性。血检发现编码朊粒的基因(PRNP)全序列无突变， 第 129位氨基酸多态性为M／M型(由国家疾病控制中心病 毒病控制研究所检测)。血神经元特异性烯醇化酶(NSE)为 28.58ug/L(正常值0~15.2ug/L)。血与脑脊液结核卡试验、 单孢病毒检测均为阴性。脑电图可见慢波背景，右额颞叶每 隔约0.8s出现一45~60ms、50~70mV的尖波。头颅增强 MRI弥散加权成像(DWI)序列示右侧尾状核、额颞叶皮质及 皮质下信号较对侧增高，双侧基底节、脑室旁及半卵圆中心 可见多个片状T1稍低、T2FLAIR稍高的异常信号。
讨论
• 脑电图对CJD诊断的敏感性为73.2%，特征是间隔 0.5~2.5s重复出现高波幅尖波，慢波背景上出现广泛的 双相或三相周期性尖慢复合波。MRI影像学特征是大脑皮 质和(或)纹状体出现异常高信号。79%的散发性CJD患者 双侧尾状核、壳核呈对称性长T2信号，DWI诊断CJD的 敏感度及特异度可达到100%，异常高信号在疾病早期常 不对称，随病程进展趋于对称；该改变最早出现在起病后 1个月，常早于脑电图及脑脊液的改变。本例患者首发临 床症状以小脑症候群为主，随后出现快速进展的认知功能 障碍、肌阵挛，40余天发展为无动性缄默，与CJD的临床 特点相吻合。脑电图出现慢波背景，右额颞叶出现周期性 尖波。MRI检查可见右侧尾状核、额颞叶皮质及皮质下出 现异常DWI信号，具有诊断价值。
• 慢性消瘦性病（糜和黑尾鹿）1967 非洲旋角大羚羊（Eland） 1989
• 牛海绵样脑病
1986
弯角羚羊（Kudu）
1989
• 猫科海绵样脑病
短弯角大羚羊（Scimitar-horn oryx） 1993
• 家猫
1990
Ankole
1995
• 美洲狮（Puma） • 猎豹（Cheetah） •虎
疑似诊断
脑组织
脑组织
PrP-res蛋白 病理学
Western blot HE染色
免疫组化
脑脊液
脑脊液
14-3-3蛋白 S100 蛋白
Western blot ELISA
血液 PRPN 基因
PCR/ 酶切 / 序列分析
确诊诊断
临床诊断
家族性 CJD
处理原则
鉴于目前对CJD病人无任何特异性治疗和预防 方法，所有治疗和护理手段均按常规对症处理。
疑似诊断---sCJD
1. 进行性痴呆 2. 以及至少具有以下4种临床表现中的2种:
（1）肌阵挛 （2）视觉或小脑障碍 （3）锥体/锥体外系功能异常 （4）无动性缄默 3.以及临床病程短于2年。
所有诊断应排除其他痴呆相关疾病
医源型CJD
在散发型CJD诊断的基础上具有: （1）接受由人脑提取的垂体激素治疗的病人出现进行 性小脑综合征；或 （2）确定的暴露危险，例如曾接受过硬脑膜移植、角 膜移植等手术。
遗传型CJD
分类： 1. 家族型CJD (FCJD) 2. 吉斯特曼-施特劳斯综合征（GSS） 3. 家族型致死性失眠症（ FFI）
诊断： 确立诊断或临床诊断CJD病人，具有一级亲属中的肯
定或可疑的CJD病人，和/或本病特异的PrP基因突变。
CJD诊断流程
可疑病人
临床表现 脑电图
影象学检测
实验室检测
• CJD的确诊有赖于病理学检查，目前尚无特异性 治疗。但是在脑活检受各种因素影响不能广泛开 展的情况下，掌握CJD的临床及辅助检查的特点， 对于减少误诊具重要的意义。
病例
• 患者女性，78岁，主因“四肢活动不利伴言语不灵1月余” 于2009年12月14日收入院。患者与2009年10月底无明 显诱因出现右手麻木，不影响日常生活，尚可持物，自服 丹参无明显缓解。症状逐渐加重并伴有言语不利，11月7 日患者自觉右侧肢体无力，持物不能，遂就诊于当地医院， 查头颅CT示“脑梗死”，当天即收入院予抗血小板以及 改善循环治疗。患者症状进一步加重，右手持物不能，言 语不清伴饮水呛咳，尚可行走。11月17日转至天坛医院 住院治疗，于11月底患者出现右上肢的不自主抽动，给予 氯硝西泮及安坦治疗，患者震颤有所减轻，但出现了嗜睡 以及四肢无力，行走不能，用药治疗2-3天后，陪护人员 诉患者夜间出现惊恐发作。12月8日患者家属自行停用氯 硝西泮以及安坦，右侧肢体不自主抽动较前明显加重，并 伴有右面部以及舌的不自主抽动，频率相同，出现左侧肢 体的肌张力增高。现患者四肢活动不利，右侧肢体及右面 部可见不自主抽动，ADL完全介助，为求进一步治疗入我 院。
• 它们曾经被称为慢病毒病（slowvirusdis-eases），目前已经明确， 它们均是由朊病毒所致。
• 1730年首次报道羊瘙痒病（Scrapie）以来，目前已经在人类以及20余 种动物中发现有自然发生或感染的传染性海绵状脑病 （TSE）。
• 这些TSE具有相似的临床特征、神经病理学改变，在神经组织中可以检 出有异常的致病蛋白存在。另一方面，不同的TSE也具有明显的“毒株” 差异，主要表现在临床特征、潜伏期、脑组织中朊病毒（Prion）的分 布以及Prion的分子特征等。
临床资料
• 该病例诊断为散发型克雅氏病 (Creutzfelet-Jakob disease，CJD)，无 有效治疗。患者病情进行性加重，住院第7 天意识蒙眬，无动性缄默，不能进水和食 物，并出现尿潴留。11月15日自动出院， 回原籍后持续缄默，2008年1月7日因呼吸 衰竭死亡。
讨论
• CJD是中枢神经系统致死性退行性海绵状脑 病(TSE)，具有传染性和遗传性。临床分 为散发型(85%)、遗传型(5~15)、医源型 和变异型。CJD的发生与PRNP突变、 PRNP翻译错误或感染外源性羊瘙痒病朊粒 (PrPsc)有关。PrPsc在脑内大量沉积引起神 经细胞广泛丢失 ，脑组织呈海绵样变、Pr P淀粉样斑块形成是 CJD的确诊标准。
CJD的病理学特征
• 海绵样变（空泡变性） • 神经元丢失 • 星形细胞增生 • 淀粉样斑沉积
临床特点
•临床表现： • 进行性痴呆 • 肌阵挛 • 视觉或小脑障碍 • 锥体/锥体外系功能异常 • 运动不能性哑症
•脑电图改变： • 60-80%的病例出现特征性的0.5-2 Hz的双相/三相周期性复合波
1986
1968
1966 1981 1995
CJD的流行病学
• CJD呈世界范围发病，据统计在50多个国家发现本病，迄 今为止已报告2000多例。
• 本病在世界范围内的发病率是1-2/百万/年 • CJD发生率的年龄曲线是35岁开始上升，50岁为高峰，而
后急剧下降。起病后数月至1年内死亡。
病因
• 朊蛋白是一种糖蛋白，正常脑组织中也含有朊蛋白，并存在朊蛋白基 因，位于20号染色体短臂上。正常组织朊蛋白（PrPc）没有致病性。 感染性朊蛋白为朊蛋白的一种变异型（PrPres），可导致脑组织的海 绵样变性。PrPres沉积在脑组织中，会引起神经细胞退行性改变，导 致海绵样脑病。PrPres可以在哺乳类动物之间传播，也可以由遗传及 基因突变产生，它们与PrPc结合以后，可以促进PrPc发生结构改变而 转化为PrPres，从而达到复制、传染的目的。
手指急速抽动等，继而发展为双侧肢体某些肌群发生肌振 挛。常可由外界刺激诱发，如感觉刺激或声音刺激等。
克雅氏病（CJD)诊断标准和处理原则
诊断处理总原则
根据进行性痴呆、肌阵挛、锥体/锥体外系功能异常、视觉障 碍等临床症状和体征，脑电图、脑脊液、神经病理学以及病原 学检查等结果，予以诊断。
CJD病人中枢神经系统组织、眼球组织具有高度感染性，其他 组织如扁桃体、脾脏、淋巴结等也具有感染性。在接触上述组 织时应注意防护。
动物可传播性海绵样脑病
疾病名称
首次报告时间
疾病名称
首次报告时间
• 瘙痒病
野生反刍动物
• 绵羊
1730
海绵样脑病
• 山羊
1872
菽羚（Nyala）
1987
• 摩弗仑羊（Moufflon） 1992
南非大羚羊（Gemsbok）
1988
• 可传播性水貂脑病
1965
阿拉伯直角的羚羊（Arabian oryx）1989
讨论
• 正常情况下，脑脊液中不含14-3-3蛋白，而在神 经退行性病变，尤其是发生CJD时，14-3-3蛋白 在脑脊液中的含量显著升高。脑脊液 14-3-3蛋 白对于散发型CJD诊断的敏感性为85%。
• 本例患者脑脊液14-3-3 3蛋白阳性支持诊断。 PRNP有50多个位点的突变可导致不同类型的 CJD，大多数散发型CJD与129位点的甲硫氨酸 (Met) 纯合子有关。本例PRNP全序列测定与标 准序列比对，序列无突变，但129位氨基酸多态 性为M/M型，提示易于感染。
临床资料
• 入院查体：血压140／90mmHg。皮肤、 浅表淋巴结、心、肺、腹部未见异常。神 清，吐字有爆发倾向。交流初欣快，数分 钟后沉默寡言。远、近记忆力明显减退， 计算力差。颅神经及肢体未见瘫痪。感觉 无缺失。四肢肌容积正常、张力增高，共 济动作不准确，左上肢可见肌阵挛及静止 性震颤。四肢腱反射适中，病理反射未引 出。颈软，脑膜刺激征阴性。