幼年特发性关节炎诊断分析及治疗新进展幼年特发性关节炎的诊治进展

（2）体征：发热同时伴有以下5项中1
项或多项：一过性非固定性皮疹、
淋巴结肿大、肝脾肿大、关节炎、 浆膜炎。
（3）实验室检查：发病初期白细胞 总数升高、核左移，体温在38.5℃
以上时至少1次血培养未生长细菌，
ESR明显增快。
（4）抗感染治疗无效：肾上腺皮质激
素试验治疗退热明显，如1次地塞米
松 2—5mg 肌注，热退至正常并常维 持24h左右。

MTX MTX是最早应用于治疗JIA并取得 成功的抗叶酸制剂。除治疗白血病、实 体瘤以外，具有很强的免疫抑制和抗炎 作用。MTX是目前治疗JIA得到最广泛 应用的DMARDs。接受MTX治疗的患儿 ，通常在治疗3-4周有60%-80%可得到一 些临床上的改善。Giannini等在多关节型 JIA患儿中做了一个安慰剂对照的双盲的 随机试验之后,MTX就成为治疗JIA首选 的DMARDs.

经济损失（dollar lost）

近年来国际风湿病学联盟儿科专家组经
过3次讨论，将16岁以下不明原因的关节 肿胀并持续6周以上的关节炎，定名为 JIA，取代了原来美国应用的幼年类风湿 关节炎和欧洲应用的幼年慢性关节炎。

由于采用“特发性”这一命名，明确表 明这是一类病因尚不清楚的疾病。目前 对于JIA病因的认识主要来自遗传、环境 和感染等方面。 JIA起病方式不同，临 床表现多样，包括多种类型。 相比较于 成人类风湿性关节炎，JIA更为复杂。有 时诊断很困难。 JIA的预后,一些患儿可 完全恢复,另一些患儿终身有症状及显著 残疾,因此日益引起人们广泛关注。
发病最初6 个月1～4 个关节受累。 有两个亚型: (1) 持续性关节型J IA ,整个疾病过程中关 节受累数≤4 个。 (2) 扩展性关节型J IA ,病程6 个月后关节 受累数达≥5 个。

多关节型幼年特发性关节 炎(polyarticular JIA) (类风湿因子阴性)

发病最初的6 个月,5 个以上关节受累, 类风湿因子阴性。
NSAIDs的疗程通常是4-8周。
COX-2抑制剂

与传统的NSAIDs相比，选择性COX-2抑 制剂具有抗炎作用大而副反应小的优点
。我们常用尼美舒利分散片，每日剂量
是5mg/kg，分2—3次口服。
缓解病情的抗风湿药物

缓解病情的抗风湿药物（DMARDs）是治疗 JIA的二线药物，近年认为及早使用本组药物 能防止或延缓关节出现骨质侵蚀病变，但它们 起效慢，须数周至数月方能见效，也称慢作用 药物。这类药物有MTX、SASP、来氟米特、 环孢素A（CSA）、硫唑嘌呤（AZA）、肿瘤 坏死因子-α（TNF-α）抑制剂依那西普（ etanercept）及TNF-α单克隆抗体英夫利昔（ infliximab）等。我们常用的是MTX和SASP。 美国FDI推荐病情缓解药物:柳氮磺胺吡啶、羟 氯喹、甲氨喋啶、来氟米特、环孢霉素等.
未定类的幼年特发性关节炎 (undefined J IA)

不符合上述任何一项

或符合上述2项以上类别的关节炎

现就本院2002年1月至2006年12月诊治的 98例JIA患儿临床资料结合文献谈一谈
JIA的诊断分析和治疗进展.
诊断及临床分型的思考
病例来源 98 例均为本院住院患儿，男 64 例，女 34 例， 年龄最小 1.5 岁，最大 15 岁，病程 1.5 个月至 8 年。 所有患儿均经详细询问病史、治疗情况及家 族史，进行全面体检，并做血常规、尿常规 、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血清 类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗 双链 DNA 抗体（ dsDNA ）、补体 C3 和 C4 、 HLA—B27 等实验室检测；近 3 年疑为全身型 JIA 者，检测血清铁蛋白，同时进行关节 X 线 或关节MRI 检查。
关于全身型JIA的诊断问题

无论按美国风湿病协会JRA或新的JIA分 类标准,关于全身型JIA的诊断问题的必备 条件还存在很多困惑,有时诊断较容易,有 时诊断很困难.
全身型JIA的诊断问题我们基本遵 循以下4条: （1）症状：不明原因每日发热超 过6周，近2年按新的JIA分类标准 发热超过2周，呈弛张高热或稽留 高热，用解热止痛药热退，出汗 多，但热退巩固时间不长，每天 须用解热止痛药3—4次。患儿发 热时呈热病容，但无明显中毒症 状，热退后进食、玩耍正常。
对与附着点炎症相关的关节炎 （ERA）的认识

按国际风湿病学联盟，儿科专家组新的 分类标准，JIA分为7类，其中第六类是 ERA。我们总结的98例JIA中,ERA4例(占 4%).各家报告ERA占JIA的比例相差悬殊 ，可能对本类的认识有待进一步探讨。影检查对JIA诊断的作用
根据受累关节的部位选择不同方式的检 查。我们的体会是：外周关节选择X线正 侧位；骶髂关节CT扫描能较早发现异常 改变；怀疑髋关节病变应进行MRI检查 。如腰骶部疼痛，弯腰困难（Schober实 验阳性），“4”实验阳性，应及早做骶 髂关节CT扫描，发现异常则提示强直性 脊柱炎。

多关节型幼年特发性关节 炎(polyarticular JIA) (类风湿因子阳性)

发病最初6 个月5 个以上关节受累,

类风湿因子阳性。
银屑病性幼年特发性关节炎 (psoriatic J IA)
(1) 1 个或更多的关节炎合并银屑病, (2)关节炎合并以下任何2 项: a.指(趾) 炎; b. 指甲凹陷或指甲脱离; c. 家族史中一级亲属有银屑病。
传统的NSAIDs

目前只有少数的NSAIDs用于治疗JIA， 如双氯酚酸、布洛芬、萘普生及阿司匹 林等。此类药物不能叠加使用，以免加 重毒副反应。至于何为治疗JIA的最佳 NSAIDs，目前尚无一致意见，许多临床 医生对NSAIDs的选择是根据药物的个体 反应、患儿的偏爱或药物的口味等。

我们常用双氯酚酸（扶他林），每日剂 量是0.5—2mg/kg,分2-3次口服，偶尔应 用布洛芬，每日30-40 mg/kg，分2-3次口 服。根据发热、关节疼痛缓解情况，

张奉春等1998年发现活动期斯蒂尔病患 者血清铁蛋白明显高于活动期SLE、活 动期RA和感染患者。Schwarz等提出血
清铁蛋白高于10倍以上可作为成人斯蒂
尔病诊断的标志。

我们遇到 4例难以诊断的全身型JIA，来 院病程4—6周，除发热、皮疹外，1例有 胸腔积液，3例有胸腔积液和心包少量积 液。经血清铁蛋白检测，4例均＞ 1000ng/mL（正常值 22-322 ng/mL）。 诊断为全身型JIA并治疗3—6个月，均获 得缓解。上述4例血清铁蛋白均高于正常 25倍以上。关于血清铁蛋白在全身型JIA 诊断的作用有待于进一步探讨。
JIA国际风湿病学会联盟儿科常委专 家组（ILAR）加拿大爱得蒙顿诊断 分类 （2001年8月）

全身型幼年特发性关节炎(systemic J IA) 少关节型幼年特发性关节炎(Oligoarticular J IA) 多关节型幼年特发性关节炎(polyarticular JIA) (类 风湿因子阴性) 多关节型幼年特发性关节炎(polyarticular JIA) (类 风湿因子阳性) 银屑病性幼年特发性关节炎(psoriatic JIA) 与附着点炎症相关的幼年特发性关节炎( Enthesitis Related JIA ,ERA) 未定类的幼年特发性关节炎(undefined J IA)
非甾体类抗炎药物

非甾体类抗炎药物（NSAIDs）是治疗JIA 的第一线药物。NSAIDs通过抑制环氧化 酶（COX），减少前列腺素的合成，从而 起到抗炎、止痛、退热、消肿的作用，该 类药物起效较快，耐受性好，副作用较少 ，已用于治疗JIA几十年。美国FDI推荐:布 洛芬、扶他林、尼美舒利,但该类药物只能 缓解症状，不能缓解病情。
MTX剂量：通常是5-10mg/m2（体
表面积）或0.2-0.4mg/kg，每周口服 1次。但在儿科实践中的用量与在成 人中应用相比不同，并相对大一些 ，可达到30mg/m2（体表面积）或 1mg/kg的剂量。这也可能因为JIA患 儿（或儿童）对MTX副反应有更强 的耐受性。

MTX副反应：Giannini等提出儿童与患 同样疾病的成人相比，对绝大多数MTX 的副反应较轻。通常大多数的有害反应 都是剂量依赖性的。胃肠道的副反应是
全身型幼年特发性关节炎 (systemic J IA)
又称Still病 每日发热至少2 周以上, 同时伴随以下一项或更多症状: (1) 皮疹; (2) 全身淋巴结肿大; (3)肝脾肿大; (4) 浆膜炎; (5)关节痛或关节炎
少关节型幼年特发性关节炎 (Oligoarticular J IA)

与附着点炎症相关的 幼年特发性关节炎 ( Enthesitis Related JIA ,ERA)

（1）关节炎合并附着点炎症, （2）关节炎或附着点炎症,伴有下列至 少2 项 a 骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊 柱疼痛,而不局限在颈椎; b. HLA-B27 阳性; c. 8 岁以上发病的男性患儿; d.家族史中一级亲属有HLA-B27 相关 的疾病
治疗新进展

Murray等回顾过去的10年里，JIA的治 疗取得了巨大进展，这种进展很大程度 上得益于相关成人风湿疾病治疗的进展 ，也得益于对疾病在成长中儿童的独特 影响的深入理解，特别是可用药物的更 有效的利用和新开发药物的应用，对许 多患者有不容置疑的疗效。

缓解严重多关节炎的治疗方法是应用氨 甲喋呤（MTX）。其他的缓解病情的抗 风湿药物（DMARDs）像柳氮磺胺吡啶 和环孢素A，当它们与MTX配伍应用时 ，对难治性疾病有特效。

对正规DMARDs治疗方法不能耐受或反 应差的患者采用生物制剂，如肿瘤坏死 因子抑制剂（依那西普），其很可能会 成为一种替代治疗药物。激素应用的技 巧也有重要变化，如静脉冲击疗法优于 长时间大量口服皮质激素，关节腔内注 射皮质激素在少关节型的JIA儿童中普遍 应用。
JIA治疗的最新进展

2000年以前我们治疗JIA主要是应用非甾 体类抗炎药物（第一线抗风湿药）及肾 上腺皮质激素，大部分病例病情反复， 激素的剂量较大。1999年亚太地区风湿 病联盟大会（北京）以后，第二线抗风 湿药如MTX、柳氮磺胺吡啶（SASP）等 逐渐应用于JIA。近3年来，我们根据JIA 患儿的病程、病情和临床类型将一线和 二线抗风湿药结合起来治疗JIA，取得很 好疗效。

98 例中 ESR 明显升高 92 例（ 93.88% ）， RF 阳性 4 例（ 4.08% ）， CRP 阳性 95 例（ 96.94% ）， HLA-B27 阳性 10 例（ 10.20% ），ANA、dsDNA均为阴性。
诊断及临床分型

JIA 诊断及临床分型标准按国际风湿病学联盟 儿科专家组新的分类标准讨论稿进行诊断及临 床分型，总结患儿的临床表现及辅助检查指标 。除感染、肿瘤和其他风湿性疾病，本组患儿 全身型 JIA70 例（ 71.4% ），年龄 1.5—15 岁， 男50例，女24例；少关节型JIA12例（12.2%） ，年龄 2.5—14 岁，男 7 例，女 5 例；多关节型 JIA（类风湿因子阴性）10例（10.2%），年龄 2—15 岁；多关节型 JIA （类风湿因子阳性） 2 例（2%）。附着点炎症相关性关节炎4例(4%).
最常见的，包括：恶心、呕吐、腹泻、
消化不良、消化道溃疡及罕见的穿孔。

其肝毒性在儿童并不严重，因为在大多 数儿童患者一般不会同时存在其他的肝 毒性危险因素，14例JIA用MTX治疗平
均达6.3年，肝穿刺结果显示无人发生肝
幼年特发性关节炎诊断分析及 治疗新进展
江西省儿童医院风湿免疫科
幼年特发性关节炎（JIA）是儿童时期一 种常见的风湿性疾病。以慢性关节炎为
主要特征，并伴有全身多系统的受累，
是造成小儿残疾和失明的首要原因。
JIA=5D 痛苦（discomfort） 残废（disability） 死亡（death） 药物中毒（drug toxity）