肠内营养95471

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管饲途径
鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。
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肠内营养治疗的途径 (1)
经鼻胃管途径
– 常用于胃肠功能正常，非昏迷 以及经短时间管饲即可过渡到 口服饮食的患者
– 优点：简单易行
– 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、 上呼吸道感染的发生率增加
经鼻空肠置管
– 优点：返流与误吸的发生率降 低、患者对肠内营养的耐受性 增加
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可选产品：非要素膳类
无乳糖配方
Ensure（安素）Nutrison（能全素） Fresubin（瑞素）Isosource
含膳食纤维配方 Nutrison Fiber（能全力） Fresubin Energy fiber（瑞先）
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高能量配方 Fresubin 750 MCT（瑞高）等
纠正营养不良
其它脏器功能障碍
心血管、肝、肺、肾功能障碍
先天性氨基酸代谢缺陷
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二、肠内营养禁忌证
麻痹性和机械性肠梗阻 消化道活动性出血 休克 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也
应当慎用。
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肠内营养并发症及处理
1.机械并发症：与饲管本身有关，如管径的大
小、材料等有关。吸入性肺炎是一种潜在致命 性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食 管下括约肌、移位或姿势不当所致。 处理鼻饲
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肠内营养比肠外营养的优势小结
生存 感染并发症 高血糖 住院时间

只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积 极采用肠内营养支持
任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养
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Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.
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肠内营养的管饲喂养途径选择
管饲喂养
预测时间>6周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
胃肠造口术 高度肺吸入风险
否
是
否
是
鼻胃管饲
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鼻肠管饲
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胃造口术
空肠造口术
饲管的选择
长度：100 cm，125 cm
直径：用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位(Fr)表示，
1单位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).
不含植物 蛋白奶
700
300
牛奶（ml） 鸡蛋 （个） 白糖 （g） 盐 其他
300 1
100 少许
成份 (g/1000ml)
蛋白质
28-30
脂肪
20
CHO(mg/l)
110
41
热卡（Kcal)
760
700 2
100 少许
38-40 36 177 9.80
800
150 少许 米汤
25 26 124 1100
5
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生物屏障
组成：正常菌群：厌氧菌、需氧菌、兼性厌 氧菌，绝大多数是厌氧菌
功能：具有定植性、繁殖性、排他性以及 防止外界菌侵入和定植，增强免疫、营养
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化学屏障
组成：胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶
等
功能：灭活病原微生物； 润滑以保护粘膜免受物理化学损伤
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免疫屏障
组成：分泌型免疫球蛋白 功能：对粘膜表面的抗原具有摄食、处理、
碳链去饱和及延长
环氧化酶
花生四烯 酸
PGI2, PGE2, TXA2 LTB4 等
免疫刺激
免疫抑制
增强机体免疫力
抑制机体免疫力
在花生酸代谢中-3脂肪酸比6脂肪酸更多利用环氧化酶,减 少有免疫抑制作用的PGE2产生.
EPA:二十碳五烯酸 DHA:二十二碳六烯酸
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肠外与肠内营养所占比例的变化
20世纪70年代 80年代初
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Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠内营养的优点
符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面 价格低 安全 并发症少 方法简便
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肠内营养的定义
肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道 提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营 养支持方式。
3、维持肠粘膜的完整性，
用
减少通透性
6、刺激B- 和T-cell 功能，
4、嘌呤合成的前体，是快 速分裂细胞（肠上皮细胞、
促免疫球蛋白合成正氮平 衡
免疫细胞）的限速因子
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Immunutrition
2、精氨酸(arginine): 刺激免疫 * 增加Th细胞的生成， * 促胸腺素作用， * 促IT-2的产生和释放, * 核糖核苷酸类似作用，促T细胞成熟。
肠粘膜具有屏障功能
损害
细菌易位
Bacterial Translocation
3
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肠屏障功能 (gut barrier function)
机械屏障 生物屏障 化学屏障 免疫屏障
4
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机械屏障
组成：上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连 接、上皮基膜、上皮表面的菌膜
功能：防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以 及肠壁固有层的物质进入
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Enteral Nutrition
要素饮食： 由单糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需
维生素、矿物质等组成，无须消化酶的作用，可 直接吸收。
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Enteral Nutrition的优点：
肠内营养制剂代谢压力低，感染少，直接胃肠道粘膜营养 更符合人体生理，经济方便，发生并发症更少。
长期肠外营养， 1）缺乏谷氨酰胺、有机酸，导致粘膜萎缩、消化酶分 泌减少、肠淤积及细菌过度生长，从而破坏肠道的屏 障作用，增加细菌移行的危险。 2）胆汁淤滞、胆石形成、肝功能受损，腹泻。
80年代未
90年代
21世纪初
肠外
肠外
肠外
肠外
肠外
肠内
肠内
肠内
肠内
肠内
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肠内营养的必要性
肠粘膜的营养70%来自于直接吸收
30%来源于血供
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肠内营养的必要性
肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生 长， 这是生理特性 。肠外营养不具有 这一作用 。 因此，为维护肠黏膜屏障功能 ， 肠内营养优于 肠外营养。
1、
聚氨酯管：柔软、易弯曲，耐酸腐蚀，放置6-8周。
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匀浆膳适用人群
体弱多病、食欲不振的亚健康人群以及老 年人的营养均衡补充
慢性疾病 急性创伤 咀嚼、消化功能障碍 危重、癌症及手术患者 特殊情况应谨遵医嘱。
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肠内营养(Enteral Nutrition)
蛋白质分类：整蛋白型、肽类、氨基酸;
糖类的组成：单糖、双糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉);
呈递作用
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Immunutrition
1、 glutamine缺乏影响快速生长细胞如免疫T细胞、 肠粘膜细胞，间接影响抗氧化剂谷胱甘肽
（glutathion）的合成,肠道粘膜损伤，通透性增高， 细菌移位。
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谷氨酰胺和胃肠道
1、为肠道细胞提供能源
5、合成谷胱甘肽的原料，
2、促上皮细胞生长
有清除自由基、抗氧化作
脂肪的组成：LCT、MCT（橄榄油）；多价不饱和脂肪酸 （polyunsaturated fatty acid, PUFA），源于大豆油、红 花油等植物油；-3短链脂肪酸（鱼油）；单酰甘油或二 酰甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。
维生素和矿物质大部分高于RDA(推荐每日需要量)标准。
– 缺点：喂养开始阶段，营养液
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渗透压不宜过高
. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠内营养治疗的途径 (2)
胃造口螺旋型空肠管 PEJ
– 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠 上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置
– 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、 可在喂养同时进行胃十二指肠减压
鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可 放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应 暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。
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要素膳的特点
优点： 分子量小 成分明确 不需消化或仅稍需消化，容易吸收 无渣 缺点：
口感差 渗透压高，容易产生渗透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用
组件膳(module diet)
特殊应用膳食
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可选产品：要素膳
Elental 爱伦多
氨基酸氮源要素营养
Vivonex 维沃 氨基酸型肠内营养粉
肠功能衰竭病人
– 短肠综合征 – 小肠吸收功能不全 – 消化液分泌不足
Pepti 2000 百普素
短肽型肠内营养剂
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机械并发症的处理：
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3.代谢方面的异常
如脱水、水肿,缺钾及高镁等，应注意观察， 及时调整配方的组成。
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肠内营养种类
要素膳（elemental diet）
– 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex – 短 肽 类：百普素
非要素膳(non-elemental diet)
– 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 – 匀浆饮食
一般多用于不能经口进食或消化吸 收障碍的患者。
途径分口服和经导管输入两种
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肠内营养的适应征
摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可
口咽疾病
肠衰竭疾病
胃肠道瘘
炎性肠道疾病
短肠综合征
胰腺疾病
肠道吸收不良
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肠内营养的适应征
高代谢疾病
烧伤/创伤、感染
围手术期处理
术前肠道准备
免疫增强配方 IMPACT（茚沛），Supportan等
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整蛋白制剂的特点
整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能
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匀浆膳
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匀浆膳
是根据人体的营养需要及饮食特点，精 选优质鸡蛋粉、大豆蛋白、奶粉、鱼、 肉等高蛋白营养食品配料，配以大米、 芝麻、新鲜蔬菜粉、植物油等自然素材 采取现代食品生产工艺精制而成，是营 养齐全均衡的易消化食品，具有口感好、 易消化、配置方便的特点。
– 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠 减压的重症患者
经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
– 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 – 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 – 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患
者
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. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
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Immunutrition
3、短链脂肪酸3： 抑制增生，抗肿瘤及抗炎， 减少UC的活动度、CD的复发率。
上述物质促进伤口愈合，减轻SIRS，降低感 染率和死亡率，缩短住院时间。
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-3脂肪酸的作用
-3脂肪酸 (-亚麻酸)
-6脂肪酸 (亚油酸)
EPA与DHA PGI3, PGE3, TXA3 LTB5 等
36 纤维素
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脂肪乳剂与脂质过氧化：
PUFA在氧自由基（缺血/再灌注损伤、感染和炎症、高浓 度氧通气，新生儿、移植、长期用脂肪乳）的作用下发 生自我氧化反应，产生大量的环内过氧化物和不饱和醛， 引起膜的功能障碍。
抗氧化剂：谷胱苷肽、维生素E（8种，最多是-tocopherol， 但是从胆汁中排泄，-tocopherol可循环被肝脏利用）， 抗氧化剂首先被氧化, 经Vit.C还原，再参与下一轮的抗 氧化。补充200 mg/d.
时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲 时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻 饲灌注的速度。
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肠内营养并发症
2.胃肠道并发症
腹泻最常见
腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速 度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。
处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度， 降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无 乳糖配方。
红旗医院普外二科
李海林
2013-1
1
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危重患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
2
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Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
1980s 烧伤病人出现肠源性感染
非要素膳类含膳食纤维配方nutrisonfiber能全力fresubinenergyfiber瑞先高能量配方fresubin750mct瑞高等免疫增强配方impact茚沛supportan等32整蛋白制剂的特点34匀浆膳是根据人体的营养需要及饮食特点精选优质鸡蛋粉大豆蛋白奶粉鱼肉等高蛋白营养食品配料配以大米芝麻新鲜蔬菜粉植物油等自然素材采取现代食品生产工艺精制而成是营养齐全均衡的易消化食品具有口感好易消化配臵方便的特点
匀浆奶
200
600 1
100 少许 肉 25g 菜泥 100g 油 10g 45-50
45 122 1110
配方制剂与自配营养剂比较
1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 2、低渗透压，可不含乳糖。 3、粘稠度低，不易堵管。 4、调制简单，不易污染。
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液体制剂的优点
1、灭菌处理，污染最小； 2、避免调制上出现差错； 3、减少护理者的操作时间。
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未消化淀粉+厌氧菌
短链脂肪酸
+ H2 +CH4
未消化淀粉和鱼油的 抗肿瘤生成作用
乙酸盐、丙、丁酸盐 （68%） （15%）
3脂肪酸 (鱼油)
供能 （80%供结 肠细胞）
PGE2 LTB4 PGE3 LTB5
调节肠粘膜生长
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抑制肿瘤形成
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豆浆 (ml)
自制混合奶的配方及成份
普通 混合奶
高蛋白 混合奶