原因不明复发性流产的诊治(全文)

原因不明复发性流产的诊治（全文）

我国《复发性流产诊治的专家共识》定义复发性流产（recurrentspontaneous abortion，RSA）为发生3次或3次以上妊娠未满28周的胎儿丢失。在育龄期女性中的发生率为1%～5%，严重影响育龄期女性的身心健康，是临床亟待攻关的疑难问题之一。RSA病因复杂多样，包括已知的遗传、解剖、内分泌、感染、免疫因素和血栓前状态。此外，仍约50%的患者病因不明，因为原因不明，所以治疗缺乏循证依据，且多数治疗存在较大争议。在我国原因不明RSA（unexplained recurrent spontaneousabortion，URSA）也被称为“同种免疫型RSA”，认为其与母胎免疫耐受失衡有关，建议临床病因筛查中，排除各种非免疫因素和自身免疫因素后的不明原因RSA，应当考虑是否与同种免疫有关。国际上一般将排除各种已知病因的RSA称之为URSA，认为与免疫耐受失调有关。由此可见，国内外对URSA的定义还存在差异，病因筛查的广度和深度也各异，这可能是导致URSA的临床研究结果出现较高异质性的重要原因之一。近年来随着对疾病研究的深入，越来越多既往未被认识的致病因素得以发现和确认，真正意义上URSA的比例将逐渐缩小。

1病因学研究

尽管我们对熟知的自身免疫、易栓症、内分泌、解剖、感染等RSA相关病因都有不少新的发现，但RSA是一个多因素、多阶段的复杂生物学过程，涉及基因、蛋白质和代谢水平等多方面的改变，方法学上的

最新进展有助于确认过去未曾明确的危险因素，可为解释和阐明RSA 的病理机制提供新的线索。

1.1 未明确的遗传因素遗传因素一直被认为是RSA的病因之一，包括染色体异常、染色体多态性和基因异常。染色体异常包括夫妇和胚胎染色体异常，2%～5%的RSA夫妇双方或一方存在染色体异常，或在自然流产中，约一半以上的胚胎染色体存在异常，这些异常多数表现为染色体的结构和数目异常。

既往应用染色体核型条带技术检测，受技术条件限制会出现漏诊的可能性。采用高通量测序技术，如二代测序（next generation sequencing，NGS）对样本DNA进行低深度全基因组测序（copy number variationsequencing，CNV-seq），与核型分析相比可额外多检出1%的明确致病性CNV。全外显子组测序（Wholeexome sequencing，WES）可捕获全基因组范围内编码区及剪接位点在内的所有遗传变异。Qiao等对4对复发性流产夫妇外周血DNA和他们的7例核型正常的胎儿绒毛组织DNA进行WES测序，发现其中两个家系的胎盘绒毛组织中分别携带DYNC2H1基因和ALOX1基因的复合杂合突变，复合杂合突变分别来自各家系中的父母。Suzuki等对来自两个患有RSA的伊朗近亲婚配家系的流产组织DNA进行WES测序，鉴定出这两个家系均有NOP14基因纯合突变。Quintero-Ronderos 等对49例无血缘关系的RSA病例进行WES测序，41%的患者中发现分布有22个基因的27个潜在有害基因变异，这些基因分布于与胚胎植入和妊娠维持密切相关的不同分子生物学通路中。除了染色体异

常外，基因异常（多数为单核苷酸多态性）与URSA具有一定相关性，认为RSA具有遗传易感性。目前，报道较多的遗传性易栓症相关基因、载脂蛋白E（ApoE）、雌激素受体α（ERα）内含子1区、黄体酮受体等位基因片段多态性、免疫相关基因多态性包括HLA，Foxp3，

IL-10，IL-18等。

1.2 未明确的免疫因素研究认为，近半数的RSA与免疫功能紊乱有关，分为自身免疫型RSA和同种免疫型RSA。同种免疫紊乱包括固有免疫紊乱和获得性免疫紊乱。同种免疫紊乱与RSA的关系仍处于研究阶段，在我国称之为URSA。获得性免疫紊乱包括：封闭抗体缺乏、T/B淋巴细胞异常和细胞因子异常等。固有免疫紊乱包括：自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常和补体系统异常等。

1.2.1 获得性免疫紊乱T细胞经诱导分化成不同的亚群，例如Th1、Th2、Th9、Th17、Th22和滤泡Th细胞（Tfh），这些亚群在整个妊娠过程中都具有重要作用。CD4+/CD8+比值异常、CD4+T细胞中Th1/Th2平衡向Th1偏离、调节性T细胞（Treg）数量和免疫抑制功能的下降、Th17和Treg比例失衡等均与RSA有关。Th9细胞分泌IL-9为Th2细胞的一个亚群，但在表型和功能上都不同于Th2细胞，受过氧化物酶体增殖物激活受体-γ（PPAR-γ）转录调控。在孕鼠分娩过程中见蜕膜Th9细胞和IL-6下降，在人类生殖中的作用尚不明确。Th22细胞具有较强的可塑性，可分别诱导分化成Th1和Th2，通过分泌IL-22发挥生物学作用，在母胎界面IL-22有利于滋养细胞

增殖活性，抑制细胞调亡，保护滋养细胞免于病原体损伤等作用。URSA患者绒毛组织中IL-22受体（IL-2R）表达减低。Tfh细胞辅助B细胞参与体液免疫，有利于妊娠期间Th1/Th2平衡维持，过度增加或缺少均可能导致流产。

B细胞通过产生特异性抗体或多种细胞因子上调免疫反应，也可作为专职抗原呈递细胞参与免疫应答。CD5+B细胞（B-1）是产生自身抗体介导自身免疫病的主要B细胞亚群。B细胞还可以极化成两类效应细胞Be-1和Be-2，分泌不同的细胞因子谱参与调节Th1/Th2平衡。在外周血和子宫内膜/蜕膜中均发现一群调节性B细胞（Breg）存在，分泌IL-10和IL-35发挥负向免疫调节作用。与正常妊娠小鼠相比，自然流产小鼠体内Breg数量下降。当Breg过继输注给流产小鼠时，小鼠体内的Tregs数量相应增加，避免了免疫排斥反应、有利于妊娠的维持。一项研究发现RSA患者体内Breg 数量和IL-10水平均低于对照组。滋养细胞、蜕膜和母体免疫细胞之间的分子对话通过细胞因子和趋化因子网络介导，目的是精确调控胚胎着床和正常妊娠维持。多数研究表明，RSA患者外周血和子宫内膜/蜕膜中细胞因子和趋化因子的表达谱较正常人发生了变化，但结果并不完全一致。一方面，无论是在外周血和子宫内膜中，细胞因子网络都比较复杂，且在妊娠期又会发生显著的变化，因此，很难确定所有参与RSA的细胞因子种类，更无法确定每种特定物质的相对重要性。其次，很难确定这些因子的特定细胞来源，可能由多种免疫细胞和非免疫细胞分泌。再次，外周血和子宫局部组织中的细胞因子表达格局并不完全一致。最后，由于