老年心衰和缺血性心脏病PPT医学课件

ACEI是证实能降低心衰死亡率的第一类药 被公认是慢性心力衰竭治疗的基石
适应症和用药原则： （1）全部心力衰竭患者均需终生服用ACEI ，除非有禁忌证或不能耐
受 （2）老年人应以最小剂量开始，逐步加大到最大耐受量或目标剂量。 （3）应告知患者，症状改善常在给药后2－3月才出现，即使症状无
改善，也能防止疾病的进展。 禁忌症：
等，但不具有特异性。
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此例患者心肌坏死标志物为何正常？
cTNI：起病3-4小时后升高，11-24小时达高峰， 7-10天降至正常。
CK-MB：6-10小时开始升高，12小时达高峰， 3-4天降至正常。
肌红蛋白：2小时内升高，12小时达高峰，2448小时恢复正常。
CK、AST、LDH：6-10小时开始升高，分别 3-4天、3-6天及1-2周内降至正常。
心浊音界：扣诊常比实际小（肺气肿） 心尖搏动：常受其他因素影响（胸廓、脊柱等） 心率：常表现为心律不快甚至心动过缓 肺部啰音：不一定是心衰的表现，应动态观察 水肿：心衰时可首发于骶部而非下肢。但周围性水肿不
是老年人心衰的可靠体征
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老年人心力衰竭
并发症
心律失常：窦缓、房颤、传导阻滞等。 肾功能不全：肾灌注不足引起尿少、氮质血症 水电解质及酸碱平衡失调
醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ对心肌重构 的不良作用。
循证医学证据在使用ACEI基础上加用小剂量螺内 酯，可减少死亡率及心衰住院率。
醛固酮受体拮抗剂适用于Ⅲ-Ⅳ心衰。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利
尿剂。 注意避免出现高钾血症。
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老年人心力衰竭
血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）
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老年人心力衰竭
鉴别诊断
夜间阵发性呼吸困难： 需与慢支、痰堵鉴别
肺水肿： 与急性呼吸窘迫综合征鉴别
肺淤血： 与肺部感染鉴别
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老年人心力衰竭
心功能不全程度评估
（1）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级 心功能Ⅰ级 心功能Ⅱ级 心功能Ⅲ级 心功能Ⅳ级
2005年ACC/AHA心衰新指南，根据心衰发展过程，从危险因素、 易感人群，到难治性心衰，分成A、B、C、D 4个分级标准：
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老年人心力衰竭
洋地黄制剂
洋地黄能改善心衰患者症状和心功能，对 总死亡率的影响为中性
1）可应用于全部收缩性心力衰竭患者，及伴有快速房 颤的患者。
2）不主张早期应用，不用于NYHAⅠ级及单纯舒张功 能障碍性心衰。
3）应与利尿剂、ACEI和β受体阻断药联用
老年心衰患者易发生洋地黄中毒，中毒的症状与年轻
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老年人心肌梗死
实验室检查
心电图
ST段抬高性心梗特征性改变：
ST段抬高、病理性Q波、T波改变
并有动态性改变
非ST段抬高性心梗：
ST段下移、T波改变，呈动态变化
与不稳定性心绞痛的鉴别主要依靠心肌
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损伤标志物及心电图的动态变化
持续ST段抬高应考虑哪些情况？
左室室壁瘤 心包炎 肥厚性心肌病 早复极综合征 预激综合症
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老年人心力衰竭
诊断(1)
主要指标
次要指标
夜间阵发性呼吸困难 踝部水肿
颈静脉怒张
夜间咳嗽
肺部湿啰音
劳力性呼吸困难
急性肺水肿
胸膜腔积液
S3奔马率
肺活量较最大值降低1/3
颈静脉压力＞16cmH2O 心动过速（心率＞ 120/min）
循环时间＞25S
主要或次要指标
肝颈静脉反流征
治疗后体重减轻＞4.5Kg(5天内)
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老年人心肌梗死
治疗
一般治疗：基本同成年人。 药物治疗： 1、抗凝、抗血小板制剂：老年人抗凝应谨慎。阿斯匹林可使老年
人受益。 2、β受体阻滞剂：小剂量开始，大多数老年人能较好耐受。 3、溶栓治疗：高龄不是拒绝溶栓的理由。应积极、谨慎地开展溶
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老年人心力衰竭
病因(2)
老年患者心衰常多病因共存。 多因素的组合对心脏的影响更大，使病情发展更迅速、
症状不明显，病程更短，更复杂。 如 高心病合并肺心病
高心病合并冠心病 高心病合并贫血（恶性肿瘤）
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老年人心力衰竭
诱因
1、感染：尤其是呼吸道感染 2、心肌缺血：由于冠脉储备功能下降，易发生心肌 收缩力下降 3、心律失常：尤其是快速心律失常 4、药物影响：如负性肌力药物、引起水钠潴留的药 物
2）去除诱发因素： 控制感染、抗心律失常，纠正贫血及电解质紊乱
3)改善生活方式： 饮食及液体摄入、休息与锻炼
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老年人心力衰竭
药物治疗
利尿剂 ACEI ARB β受体阻滞剂 洋地黄制剂 其他：血管扩张剂等
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老年人心力衰竭
利尿剂
利尿剂是唯一能控制心衰患者液体潴留的药物， 是标准治疗中不可少的部分
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老年人心肌梗死
诊断
对老年人突然发生的原因不明的胸闷、恶心、呕吐、 大汗淋漓、突发的心律失常、休克、心力衰竭、或高 血压病人血压突然下降，都应考虑。
结合症状、体征、动态观察心电图及心肌坏死标志物 的变化，可诊断。
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老年人心肌梗死
鉴别诊断：
不稳定型心绞痛 急性心包炎 肺动脉栓塞 主动脉夹层 急腹症
血管神经性水肿、无尿性肾衰竭、妊娠、双侧肾动脉狭窄、严 重低血压、难以忍受的干咳和高血钾。
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老年人心力衰竭
β受体阻断药
长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死 亡率及住院率
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老年人心力衰竭
β受体阻断药应用原则
1）所有慢性心力衰竭，心功 能Ⅱ、Ⅲ级，患者（LVEF<45 ％），均应应用，除非有禁 忌症或不能耐受。心功能Ⅳ 级患者，待病情稳定后，在 严密监护下应用。
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人相似。
老年人心力衰竭
其他药物：
血管紧张素受体阻断药（ARB）：效应相当于ACEI， 对不能耐受ACEI的患者可以应用。 可联合应用ARB和 ACEI。 钙拮抗药：对心衰的治疗无有效证据。 血管扩张药：适用于NYHAⅢ、Ⅳ级的慢性收缩性心衰。 不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。 环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用：仅适用于难 治性心力衰竭的短期应用
老年心衰和缺血性心脏 病讲义
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老年人心力衰竭
老年人心力衰竭
心力衰竭定义： 心力衰竭是一种由各种心脏疾病导致心
功能不全的复杂的临床综合征。
年龄每增加10岁，心衰的发生率就升高两倍。 心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一
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老年人心力衰竭
心脏老化的生理改变
1、心脏顺应性降低 2、心肌收缩功能降低 3、心输出量的变化 4、心瓣膜功能改变 5、窦房结功能减退
– 所有心衰患者有液体潴留者，均应应用利尿剂 – 利尿剂必须最早应用 – 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用 – 利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，水肿消退，
即以最小有效剂量长期维持，仍应根据液体潴留情况调整剂量。 – 长期应用利尿剂应严密观察不良反应。
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老年人心力衰竭
醛固酮受体拮抗剂
31Leabharlann 老年人心肌梗死急性心肌梗死临床表现
典型表现：
先兆 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭
老年人临床表现差异很大。
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老年人心肌梗死
老年人急性心梗的临床表现
1、多无前驱症状，往往找不到明确诱因。感染是常见诱 因
2、症状典型者不多 3、无胸痛或胸痛轻微。老年人合并休克、急性左心衰、
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老年人缺血性心脏病
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老年人血管生理变化
冠脉循环的增龄性变化：
冠状动脉流量减少
冠状动脉血流灌注速度减慢 心肌内冠状动脉血管床减少 因此，当机体增加活动量时，在短期内心肌耗氧量显 著增加，就会产生明显的心肌缺血
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老年人缺血性心脏病
老年人心绞痛临床特点：
1、疼痛部位不典型 2、疼痛性质不典型 3、疼痛程度较轻、频率低 4、持续时间10分钟左右 5、大多数可无阳性体征、也可伴有典型体征
主动脉夹层 病毒性心肌炎 急腹症（如急性胰腺炎） 应激性心肌病（左心室球囊综合症） 颅内出血 气胸
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老年人心肌梗死
实验室检查
组织坏死和炎症反应的相关检查 心肌坏死标志物（心肌酶、肌钙蛋白）：老年人心肌
酶改变峰值较低，且达峰时间较成年人晚。 心电图及动态心电图：老年人无Q波心梗检出率较高 冠脉及左室造影：有重要价值 辅助检查：心向量图、放射性核素检查、超声心动图
死。
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老年人心肌梗死
病因与发病机制
病因：绝大部分老年人存在2－3支冠状动脉粥样硬化
病变。在此基础上，斑块破裂，继发血栓形成。少数由 于冠状动脉强烈痉挛引起。 老年急性心梗的病理特点： 1、老年人复合病变多，临床症状重，并发症多，死亡
率高。 2、老年人多支病变多 3、老年人易发生非Q波心梗和无痛性心梗
诊断心力衰竭＝2个主要指标或1个主要指标＋2个次要指标
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老年人心力衰竭
诊断(2)
近年来检测血脑钠肽对临床诊断心力衰竭有一定 的帮助。
脑钠肽是主要由心脏分泌的一种心脏神经激素， 在心室充盈压升高和心肌纤维受牵拉刺激时，心 室表达分泌增加。
一般认为脑钠肽<100pg/ml，可不考虑心衰 >400pg/ml,则高度提示心衰。 介于两者之间，可根据情况判断。
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老年人心力衰竭
临床表现(1)
症状不典型:
1、无症状
老年人即使处于中度心衰也可完全无症状，一旦存在某些诱因，
可发生重度心衰，危及生命。 2、常有的非特异性症状
疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽 胃肠道症状明显 味觉异常 夜尿增多 精神神经症状突出
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临床表现(2)
体征：
基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩盖。易混淆。
2）不能应用于“抢救”急性 心力衰竭患者。
3）必须小剂量开始，每2－4 周剂量加倍。
4）应在ACEI、利尿剂、洋地黄 的基础上加用
5）目标剂量因人而异，应达最 大耐受剂量，可长期维持。
6）应告知患者，症状改善常在 治疗后2－3月才出现，不良 反应发生在早期。
7）用药后应监测血压、心衰有 无恶化、液体潴留情况、有 无心动过缓或传导阻滞，及 时处理。
或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状 动脉不完全或完全性阻塞所致。
其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心 肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病患者的 30%。
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老年人心肌梗死
心肌梗死
定义：是在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状
动脉内斑块破裂出血，血栓形成或冠状动脉 严重持久地痉挛，发生冠状动脉急性阻塞， 冠状动脉血供急剧减少或中断，相应心肌发 生持续而严重的缺血而导致部分心肌缺血坏
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老年人心力衰竭
老年人心脏病理生理特点
心输出量明显减低 较易发生低氧血症 对负荷的心率反应低下
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老年人心力衰竭
病因(1)
老年人心衰以冠心病、高血压病、心瓣膜病、 糖尿病性心肌病、贫血性心肌病、肺心病为常见 病因。
冠状动脉疾病 心室负荷过重 心肌疾病 机械性舒张受限性疾病 高心输出量性心衰
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老年人心力衰竭
β受体阻断药
禁忌症： 支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导 阻滞、有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应 用。 老年人应用β受体阻断药尤需注意：
因肾上腺能受体功能降低，使β受体敏感性也降 低，药物代谢及清除能力减弱。又因常同时存在其他 疾病，应严密观察，从小剂量开始，逐渐调整。
A 有危险因素，但无结构改变 B 有心脏结构改变，但无功能障碍 C 有结构改变，有过或仍存在功能障碍 D 顽固性心功能障碍
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老年人心力衰竭
治疗原则
防治病因，去除诱因，逆转心室重塑，最终达到降低 死亡率和改善预后。
1）去除或减缓基础病因： 冠脉缺血： 抗缺血：药物、冠脉重建、室壁瘤手术矫正 瓣膜病：瓣膜修补、换瓣 其他：控制高血压、纠正贫血、抗甲抗治疗
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老年人缺血性心脏病
老年人心绞痛的鉴别诊断
肋间神经痛（带状疱疹） 食道疾病（反流性食管炎）、 消化道疾病 胆绞痛 肋软骨炎 颈椎骨关节病 急性心包炎 肺栓塞 急性心肌梗死
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老年人缺血性心脏病
急性冠脉综合征
Ruptured Plaque
急性冠脉综合征： 由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损
并发脑血管病、严重心律失常时，胸痛可被掩盖。 4、常以其他症状为首发症状：不明原因的心力衰竭、呼
吸困难、血压明显下降、休克、脑卒中、意识障碍、表 情淡漠等。 5、并发症多：心力衰竭、心室破裂、休克等。
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老年人心肌梗死
老年人急性心梗的体征
根据梗死面积大小、有无并发症而不同。 血压下降程度是衡量心梗病情轻重的重要 标志之一。 老年患者心梗后1－2天常可出现肺部少许 湿啰音。有人可闻及奔马律。