2021年内痔内镜下微创诊疗指南解读讲座课件

内痔微创治疗的绝对禁忌证
硬化治疗绝对禁忌证
IV度内痔、混合痔及外痔 I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等 伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗 伴有肛周感染性疾病及肛瘘等 炎症性肠病活动期 妊娠期妇女 硬化剂过敏者
套扎治疗绝对禁忌证
IV度内痔、混合痔及外痔 I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等 伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗 伴有肛周感染性疾病及肛瘘等 炎症性肠病活动期 妊娠期妇女 凝血功能障碍或正在使用抗凝药物
中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识—推荐
★ 推荐
三年未做全结肠镜或结肠疾病高风险病人，内痔微创治疗前应行全结肠镜检查（证据质量：Level 1； 推荐强度：强推荐；共识水平：100%）
内痔微创治疗前应常规指检（证据质量：Level 5；推荐强度：强推荐；共识水平：89%）
内痔的肛门区表现
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内痔表面黏膜的内镜下表现
强推荐：1.明确显示干预措施利大于弊；2.高质量证据支持应用；3.对资源分配有利；4考虑了患者的 价值观、意愿和体验
弱推荐：1.干预措施利大于弊或弊大于利，证据尚不够明确；2.有证据支持应用，证据质量不够高； 3.对资源分配有利或无影响、或有较小影响
痔与痔病的概念
痔是人体的正常结构，根据发生部位可将痔分为内痔、外痔和混合痔，将内外痔血管丛分开的解剖学边 界是齿状线。术语“内痔”并不表示疾病状态，但是在临床实践中术语“内痔”仅用于肛垫在发生出血 和/或脱垂等症状时被认为“痔病”
内痔微创治疗的相对禁忌证
硬化治疗
精神障碍病人 伴有结直肠肿瘤病人 褥期妇女（女性生产后的6-8周）
套扎治疗
既往有低位直肠或肛门手术史 既往有盆腔放疗史 近期有反复硬化剂治疗史 精神障碍病人 伴有结直肠肿瘤病人 褥期妇女（女性生产后的6-8周）
内痔微创治疗的术前检查
术前检查时应明确痔病分级和分类，排除是否合并其他严重消化道疾病，了解是否存在严重全身性疾病， 是否存在凝血功能障碍等，以确定微创治疗方案，排除手术禁忌证
内痔的主要临床表现
分泌物
不适
肿胀
出血
内痔
脱垂
排便困难
疼痛
肿块
瘙痒
内痔的临床诊断
全面病史：全面了解内痔病人病史是明确诊断、制定正确治疗方案、把握微创治疗时机和排除手术禁忌 证的重要措施。通过询问病史了解以下信息：1.病情程度；2.饮食和生活习惯；3.既往病史；4.服药史
肛门视诊：肛门区视诊主要观察肛周皮肤是否有瘘口、内痔脱垂、外痔以及血栓形成及肛门松弛情况， 注意鉴别内痔脱垂，混合痔和外痔，必要时嘱病人取蹲位并模拟排便动作，便于观察内痔脱垂情况
直肠指检：所有就诊痔病患者均应该常规行直肠指诊，判断肛门括约肌紧张度、肛管表面有否硬结、直 肠下端有否肿块等情况，指检完毕观察指套是否沾染黏液脓血等分泌物
全结肠镜：全结肠镜检查是排除结直肠疾病的重要可靠工具，通过全结肠镜检查能够了解痔病患者是否 伴有结直肠肿瘤，炎症性肠病，结直肠手术后改变，盆腔放疗后直肠粘膜等情况
内痔微创治疗的术前准备—病人准备
三年内未行全结肠镜检查或有结肠疾病高风险病人推荐全结肠镜检查，检查前做好充分的肠道清洁准备， 良好的肠道清洁准备是发现结直肿瘤和其他肠道疾病的重要手段
拟行无痛微创治疗的病人，需要提前完成麻醉前各项检查，由麻醉医生进行评估 全结肠镜检查的肠道准备包括肠道清洁剂的选择及用法、辅助措施、不良反应、肠道准备评价等肠道准
存在问题 Goligher分级，仅考虑了内痔脱垂程度，没有考虑消化内镜下所观察到的：痔核直径、有 否活动性出血、表面粘膜情况等。所以需要今后制定消化内镜下的内痔程度分级
内痔的LDRF分类
解剖特点
痔核直径
风险因素
L：部位 Lr：直肠
RF：痔核风险因素
D：痔核直径（cm）
RF0：红色征阴性 RF1：红色征阳性，无糜烂、血栓、活动性出血
1，肛垫的滑动过程；2，垫子的结缔组织恶化；3，排便期间内痔血液增加直肠上中静脉回流减少；4 ，内痔扩张静脉丛内的血液停滞
腹腔内压力的上升，加上直肠静脉内没有瓣膜，可以限制排便时静脉窦内静脉流出，导致内痔血管 丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张
肛垫滑动下移学说
全球公认的理论是肛垫滑动学说
盆底动力学改变 Treitz肌退行性变
中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识—推荐
★ 推荐
无症状的内痔无需治疗（证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐；共识水平：95%） 根据内痔的严重程度、适应证和禁忌证等综合因素选择治疗方案（证据质量：Level 5；推荐强度：
强推荐；共识水平：97%） 根据病人的耐受性选择治疗方案（证据质量：Level 5；推荐强度：弱推荐；共识水平：81%）
痔是粘膜下动静脉窦集合的血管垫，是正常肛门直肠的一部分。其主要作用是协助肛门的 正常闭合，起协调与控制排便的作用，并有助于保护肛门括约肌在排便时免受伤害
痔垫的结构特征
排便期间，静 脉脉排血痔垫 缩小，协助大 便排出
门静脉 体循环 环形结构
微小静脉
黏膜下结缔组织 移行上皮 微小动脉
窦状隙 小动脉
肛门黏膜下肌 肛门内括约肌
中国消化内镜内痔诊疗指南 及操作共识—解读
流行病学— 痔病是全球性的常见病和多发病
美国流行病学调查结果显示：痔病患病率可高达50%以上，其中45～65岁人群患痔病的风险最高
2015全国肛肠疾病流调结果显示：我国18周岁以上常住人口中，肛肠疾病患病率高达50.1%，伴有痔 疮症状占98. 08%，其中内痔最常见，占痔病人数的59.86%，绝大部分为I-III级内痔（99.47%）
肛门溃疡
活动性出血
红色征
血疱征
RCS：毛细血管扩张
RCS：红色条纹改变
RCS：血泡样改变
RCS：治疗后改变
内痔微创治疗的原则
✓ 中国消化内镜内痔诊疗指南（2021版） ✓ 内痔的治疗原则：无症状的内痔无需治疗 ✓ 内痔的治疗目的：消除或减轻内痔的症状 ✓ 痔病的效果标准：内痔的症状的消除，不以改变痔体大小为标准
术前检查内容至少应包括：血常规、凝血功能等
中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识—推荐
★ 推荐
内痔微创治疗术前检查应包括：血常规（证据质量：Level 5；推荐强度：强推荐；共识水平：100%） 凝血功能（证据质量：Level 5；推荐强度：强推荐；共识水平：100%） 心电图（证据质量：Level 5；推荐强度：弱推荐；共识水平：83%） 生化全套（证据质量：Level 5；推荐强度：弱推荐；共识水平：62%）
备评价采用波士顿或渥太华评分 三年内有过结肠镜检查的病人，可不必行全结肠镜检查，根据病人的排便习惯和操作类型，分别可考虑：
①充分的肠道准备；②缓泻剂准备肠道；③术前灌肠；④术前排便
内痔微创治疗的术前准备—内镜推荐
无论是否行全结肠镜检查，在行内痔治疗时推荐使用胃镜，胃镜弯曲前端较短，操作灵活，方便倒镜 治疗，治疗附件的配套和安装，减少使用肠镜倒镜时的并发症
内痔丛接收来自直肠动脉上和中的血液，这些动脉在直肠后面形成血管丛，通常提供3个主要的末端分 支穿过直肠壁，最终在齿状线上方的粘膜下3个位置（左侧，右前侧和右侧后侧）汇入内痔血管丛
外痔
齿状线 内痔
内痔 外痔
混合痔
混合痔
7 right poster ior
3 left latera
l
痔的主要结构及生理作用
粘膜（单层柱状上皮）
直肠上动脉（肠系膜下动脉分支） 直肠下动脉（髂内动脉分支）
直肠上静脉丛→肠系膜下静脉→门静脉 直肠中静脉→下腔静脉
自主神经，无痛感
内痔
齿状线下 皮肤（复层扁平上皮）
肛管动脉
直肠下静脉丛→髂内静脉→下腔静脉 阴部内神经，有痛感 外痔
痔病的发病机制
关于痔病的发病机制已经有多种学说
首先静脉曲张理论已被证明有缺陷，因为现在全球公认痔病不是静脉曲张 血管增生的理论和肛门内括约肌高血压的理论具有部分事实依据，但不能被完全接受 全球公认的理论是肛垫滑动或缓冲理论，假定垫子通过肛管的异常滑动是主要的病理生理事件 痔病的发病原因，其中4个核心病理生理事件都得到普遍认可：
《以我国18 周岁以上人口为基数测 算，约5.2 亿人不同程度的患有肛肠 疾病，其患病率远远高于一般常见 疾病，且肛肠疾病患者中98. 08%患 者有痔疮症状
0.53 8.16 18.42
72.8
I度 II度 III度
IV度
有关痔病指南的现状
2006意大利结直肠外科指南 2006中华医学会外科学分会痔病临床诊治指南 2015中国中西医结合学会套扎指南 2016法国结直肠外科学会指南 2017日本痔病诊疗指南 2018美国结直肠外科指南 2019WJGS外科指南 2020中国中西医结合学会指南
末梢动脉分支
联合纵肌
黏膜悬韧带
直肠上动脉
直肠后动脉丛
直肠中动脉
非排便期间， 动脉供血痔 垫充血肿大， 封闭肛门
肛垫中血液通过大量的小动脉 - 小静脉吻合，形成一个类似于阴茎勃 起组织的海绵状毛细血管网络，不是简单的曲张血管！
直肠和肛门的结构及血管归纳
结构 动脉供应 静脉回流 神经支配
分类
齿状线上
其他硬化剂有：国外报道硫酸铝钾鞣酸（ALTA）是一种新型的治疗内痔的硬化剂，研究表明其治疗内痔 安全且能减少并发症。另外中医痔瘘科、结直肠外科和文献报道也有用：消痔灵、芍倍、15%氯化钠溶 液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等
内痔微创治疗的适应证
内镜下硬化注射和皮圈套扎的适应证几乎相同，国内外文献报道较为一致 I-III度内痔伴有内痔相关症状 I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效 内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术 高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术 恐惧外科手术，不愿意接受手术治疗
Level 1：RCT/实验性研究；Level 2：类实验性研究；Level 3：观察-分析性研究；Level 4：观察描述性研究；Level 5：专家意见/基础研究
推荐等级根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，由本指南的专家团队通过网上问卷调查，专 家指南讨论会等方式，最终给出推荐强度分级：
动静脉吻合调节障碍
肛垫
病理性肥大 肛垫脱垂
出血、疼痛等
内痔的Goligher分类
Grade I
明显的血管充血，但不脱垂
Grade II 痔在用力时从肛门脱出，但可自动还纳
Grade III
痔在用力时从肛门脱出，不能自动还纳，需要 人工还纳进入肛管
Grade IV
痔持续脱垂，不能复位；出现慢性炎症改变，粘 膜萎缩溃疡易见
★推荐：选用胃镜，方便反转倒镜操作及附件的安装使用（证据质量：Level 2；推荐强度：强推荐；
共识水平：92%）
内痔微创治疗的术前准备—硬化剂推荐
目前内痔硬化治疗常见的硬化剂有：聚桂醇(Lauromacrogol)注射液，为国产的硬化剂，目前主要用于肝 硬化食管-胃底静脉曲张的内镜下治疗，研究表明聚桂醇硬化剂可有效治疗出血性内痔
RF2：表面黏膜有糜烂、血栓、活动性出血
解决问题 LDRF分级，体现了消化内镜下所观察到的情况：痔核直径、有否活动性出血、表面粘膜情 况等。结合Goligher分类，将内镜观察结果和脱垂程度综合起来更全面
中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识—推荐
★ 推荐
内痔的分级名词：度（ICD-11疾病编码；证据质量：Level 1；推荐强度：强推荐） 内痔病人如有症状可以考虑早期微创治疗（证据质量：Level 4；推荐强度：弱推荐）
中国消化内镜医生应用内镜治疗痔病的现状
早在十几年前少部分消化内镜医生已经开始了应用消化内镜治疗痔病，其主要方法为内痔的硬化和套扎， 由于没有相应的指南和共识，只能参照其他专业学会的指南，探索消化内镜治疗内痔的方法
随着内镜下内痔微创治疗的优点被越来越多的内镜医生接受，特别是中华医学会消化内镜学分会内痔协 作组的成立，鼓舞了众多消化内镜医生开始应用软式内镜进行内痔的微创治疗
内镜下微创治疗的临床研究结果显示优点众多：内痔的消化内镜微创治疗有着操作灵活，患者痛苦小， 恢复期快，并发症少和费用低的特点
随着消化内镜在内痔诊疗过程中的深入，遵循过往的各种指南已难以满足消化内镜医生在内痔诊疗方面 的需求，制定有关中国内痔的消化内镜微创诊疗指南迫在眉睫
指南及操作共识制定原则
本指南制定中按照循证医学证据、高质量文献证据和证据发表时间优先原则，并参照国内外指南的推荐 指南中所推荐的内容参照JBI证据预分级系统进行证据分级，证据等级划分为1～5级：