2020宫腔操作前宫颈预处理专家共识(最新)

2020宫腔操作前宫颈预处理专家共识（最新）

宫腔操作是妇产科常用的诊治手段，包括手术流产、刮宫、放置或取出宫内节育器及宫腔镜诊治等。虽然宫腔操作并不复杂，但如果宫颈扩张不充分，仍然可能引发宫颈裂伤、子宫穿孔，甚至周围脏器损伤等严重并发症。因此宫腔操作前的宫颈准备十分重要。宫颈除上皮成分外，主要由纤维结缔组织及少量平滑肌组成，结缔组织只有1%的弹性纤维，而胶原纤维含量占宫颈实质的70%左右，故组织伸展性较差，非妊娠状态下宫颈内口处于关闭状态。

在宫腔操作前应通过使用药物和/或机械方法，使宫颈纤维结缔组织弹性增加，易于扩张，使宫腔操作更易进行，减少损伤。目前对于宫腔操作前的宫颈预处理国内缺少共识。中华医学会计划生育学分会参考国内外相关研究进展，组织编写了本共识，供临床参考。

一、妊娠期女性的宫颈预处理主要指手术流产前的宫颈预处理，包括妊娠早期的负压吸引、钳刮术和妊娠中期的引产术。妊娠晚期宫颈预处理详见“妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南”。

世界卫生组织（WHO）和英国皇家妇产科医师学院（RCOG）推荐手术流产前要进行宫颈准备。充分的宫颈准备可减少手术流产的并发症，包括宫颈损伤、子宫穿孔和不全流产。尤其推荐用于宫颈

损伤和子宫穿孔风险高的女性，如宫颈畸形、既往宫颈手术史、青少年（≤17岁）或妊娠天数较大（超过10~14周）的女性。1. 药物方法：手术流产前常用的宫颈预处理药物包括米非司酮、前列腺素衍生物和间苯三酚等。

（1）米非司酮：孕酮能抑制宫颈中的胶原分解，使宫颈处于紧闭状态，且宫颈的成熟受雌激素与孕激素的平衡调节。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，阻止孕激素的活性，促进胶原降解，使蜕膜雌激素受体/孕激素受体（ER/PR）的比值上升，并使蜕膜细胞和子宫肌层合成和释放前列腺素以增强子宫肌肉的收缩，致使宫颈扩张。WHO推荐≤孕12~14周可予米非司酮200mg手术流产前24~48h口服。加拿大妇产科协会（SOGC）2018年推荐孕7~14周人工流产前24~48h口服米非司酮200~400mg，其扩张宫颈效果与米索前列醇近似，不良反应少，易于耐受。缺点是所需宫颈预处理的时间长，至少24h。在中期引产中，我国学者在羊膜腔注射依沙吖啶的同时，给予米非司酮150mg，分2d口服，可提高引产效果，缩短引产时间，降低宫颈损伤率。米非司酮不良反应包括萎靡、头晕、发冷、发热、头痛、腹泻、恶心、呕吐、皮疹和荨麻疹等，一般轻于米索前列醇。

（2）前列腺素衍生物：前列腺素是分布在人体各组织内并具有广泛生理活性的不饱和脂肪酸，可引起子宫的规律性收缩，并有软化

宫颈的作用。米索前列醇是前列腺素E1类似物，可刺激宫颈纤维细胞产生胶原酶及弹性蛋白酶，并促进宫颈组织中基质金属蛋白酶（MMP）-2和MMP-9的表达，加速宫颈结缔组织中胶原纤维降解，使宫颈软化扩张，是目前世界范围内使用最多的促宫颈成熟药物，常温保存，使用方便。米索前列醇的给药途径多样，包括口服、舌下含服、颊黏膜含服、阴道后穹窿和直肠用药，给药途径不同，用量不同。米索前列醇通过黏膜可迅速被吸收，舌下含服达到血药浓度峰值的时间最短，为30min。

口服给药方便，最易于患者接受；而舌下含服、阴道和直肠用药可避开肝脏的首过效应，药物生物利用度高，较口服用量减少，还可有效降低胃肠道反应，舌下含服和直肠给药能够避免阴道用药的不适感或上行感染。国际妇产联盟（FIGO）2017年推荐的米索前列醇单药用于手术流产前宫颈准备中指出，<孕13周，米索前列醇400µg流产前1h舌下含服或流产前3h阴道放置；13~19周，米索前列醇400µg流产前3~4h阴道放置；20~26周，米索前列醇需联合其他方法。WHO2014年推荐≤12~14周，米索前列醇400µg术前3~4h阴道放置或术前2~3h舌下含服；12~19周，术前3~4h阴道放置400µg。随孕周增加，子宫对前列腺素类药物敏感性增强，且存在个体差异，建议中孕期应用米索前列醇从小剂量（100µg）开始。米索前列醇的不良反应包括腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头痛、阴道出血、发热等，严重过敏反应虽罕见，但可

迅速进展，需高度重视。卡前列甲酯栓简称卡孕栓，为dL-15甲基PG2α甲酯，是我国自行研制的前列腺素F2α衍生物。能够通过对宫颈羟脯氨酸的调控，激活使宫颈软化的酶原，从而松弛宫颈，具有引起子宫规律性收缩和促进宫颈软化的双重作用，需低温保存。血中半衰期30min，临床用药时间以间隔2~3h为宜，6~9h 后主要从尿中代谢排出。给药途径有直肠、阴道后穹窿放置和舌下含服。卡孕栓黏膜用药吸收效果好，经阴道给药能直接到达作用部位。

我国《临床诊疗指南与技术操作规范计划生育分册》2017年修订版中指出，妊娠10~14周钳刮术前1~2h，可在阴道后穹窿放置卡孕栓0.5~1.0mg进行宫颈准备。主要不良反应为消化道症状，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，阴道后穹窿给药可减轻胃肠道反应。地诺前列酮栓是一种可释放前列腺素E2的栓剂，含有10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放，需低温保存。通过刺激内源性前列腺素的产生及增加宫颈细胞基质内水分与黏多糖含量，使宫颈胶原纤维消失及分离，同时外源性前列腺素还可松弛宫颈平滑肌，从而达到促宫颈成熟的作用。我国学者将地诺前列酮栓与依沙吖啶联合用于孕中期引产，羊膜腔内注射依沙吖啶后，将地诺前列酮栓置入阴道后穹窿，12~24h后取出，如已临产或破膜则立即取出，宫颈Bishop评分较对照组明显改善，引产时间显著缩短，疼

痛程度减轻。需要注意的是，前列腺素衍生物使用前需除外过敏体质，取得知情同意，并且应用时需留院观察。

（3）间苯三酚：间苯三酚是亲肌性、非阿托品、非罂粟碱类平滑肌解痉药，相较于其他平滑肌解痉药，最大特点是无抗胆碱作用，解痉同时对心血管无明显影响。主要作用于痉挛的平滑肌，对正常平滑肌组织影响甚小。说明书适应证为用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛。其作用于子宫，可使宫口松弛，同时解除子宫平滑肌痉挛性收缩，使疼痛减轻，但不影响子宫体收缩，不增加出血量。静脉给药3~10min起效，15min后血药浓度最高，给药4h左右血药浓度开始降低。我国学者有在人工流产术前采用间苯三酚进行软化宫颈或减轻疼痛的研究，但结论不尽相同，具体作用有待进一步观察。间苯三酚不会引起低血压、心率变化、心率失常等，极少发生过敏反应，胃肠不适和头晕等不良反应发生率低于1%。2.机械性扩张：机械性扩张即采用物理宫颈扩张器扩张宫颈，包括两类：

①自身不会变化，而通过机械性强制扩张宫颈的器具，如导尿管、小水囊、金属扩张器等；

②渗透性扩宫棒（osmoticdilator）包括由亲水性材料如天然海藻制成的海藻棒（昆布），以及由人造聚乙烯乙醇制成的合成类扩宫棒。小水囊通过在囊内注入生理盐水产生压迫作用，机械性地刺激宫颈管，导致内源性前列腺素的合成与释放，从而促进宫颈软化、