尸体解剖申请单

尸体解剖申请单尸检号:____________
委托医院：科别：负责医生：
死者姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业:
住院号: 病房号: 入院时间: 年月日死亡时间: 年月日
时分时分
主述:
现在史:
既往史和家族史:
留医经过：(包括治疗、手术经过)
死亡情况：
体格检查（指留医过程中某时期内所作）
一般情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mg
大小便状态：
心脏：
肺脏：
胃肠：
肝脏：
泌尿生殖器：
神经系统：
四肢：
其他：
实验室检查：
血液：红细胞数白血球数血小板血红素血沉降率寄生虫
白血球分类：嗜中性嗜酸性嗜碱性
单核细胞淋巴细胞
大便：颜色：硬度：虫卵：潜血：
小便：颜色：尿量：蛋白：圆柱：细胞：胆元：痰、胃液、脊髓液：
细菌、血液检查：
X光检查：
其他检查：
医生委托解剖时注意的问题：
死者家属（或代理人）同意解剖签字：
年月日负责医师委托解剖签字：
年月日。