刘力红教授查房实录(值得反复学习)
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刘力红教授查房实录(值得反复学习)
刘观涛按:
一门深入《伤寒论》,每日勤修“戒定慧”
中医师承学堂:一所没有围墙的大学
下面,是我们每天为您奉上的“中医小菜”,我为人人,人人为我!
刘力红教授查房实录
病例胸痹心痛(冠心病)
【病情介绍】
一般情况:李某,女,75岁,广州人,入院时间2006年11月27日。
病史概述:因“反复胸闷痛1年,加重9小时”入院。
患者1年前劳累后出现胸闷痛,呈紧缩样,持续10~20分钟,无心悸气促,含服硝酸甘油可迅速缓解。
其后胸闷痛反复发作,多次在门诊治疗,长期服用麝香保心丸、复方丹参滴丸、拜阿司匹林等。
11月27日下午3时患者休息时再次出现胸闷痛,呈紧缩性,含服硝酸甘油后缓解不明显,遂至急诊,查心电图示:前侧壁心肌缺血。
为系统治疗入院,入院症见:神清,疲倦,头晕头痛,胸闷,右胁下隐痛,偶尔放射到右肩背区,无头晕头痛,无心悸气促,纳眠一般,小便不通畅,但无尿频尿急尿痛,大便干结,两日未行。
既往史:高血压病史7年,糖尿病史20余年,甲状腺机能减退病史16年。
体格检查:T 36℃,P 76次/分,R 20次/分,BP195/90mmHg。
神志清,精神疲倦,颈静脉怒张,肺部叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。
心界向左下扩大,心率76次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,肝肋下二横指,肝区叩击痛(+)。
双下肢无浮肿。
舌淡暗苔少,脉弦。
入院诊断:中医诊断:胸痹心痛(痰瘀阻络证)
诊疗经过:入院后查血分析示HGB:84.7g/L。
肾功能CREA:241mmol/L。
心脏彩超示:主动脉硬化,符合高血压性心脏改变,二尖瓣关闭不全(轻度),心包积液(极少量),左室收缩功能正常。
12月7号行冠脉造影术,显示冠脉分布均衡型的,左边的冠脉血流通畅,管腔没有明显的狭窄,左侧前降支的近端可以看到局限的斑块,近端80%的管状狭窄,中段及远端100%的狭窄,右冠脉完全闭塞,远端血管细小,由于狭窄程度较重,没有考虑支架治疗。
目前患者仍时有右胁下的隐痛,偶尔放射到右肩背区的,眼睑浮肿,每天都诉疲倦乏力,全身肌肉疼痛,汗比较多,现在的舌象是舌淡苔少,脉象细数。
【查房实录】
刘教授:你简单谈谈你现在哪里不好。
患者:现在心脏那里不疼了,是来这里以后治好的,这两天开始从腰下部到膝盖上部肌肉疼。
刘教授:从腰这里开始?
患者:腰下部,到膝盖上部,前后都一样,肌肉疼。
刘教授:前面疼,后面也疼?
患者:嗯。
刘教授:能具体一点吗?比如说前面,前面靠内侧还是外侧?
患者:都疼。
刘教授:整个?
患者:整个,最主要腿那块儿疼。
刘教授:肚子也疼?
患者:肚子不疼。
刘教授:你不是说肚脐以下吗?
患者:嗯,肚脐以下。
刘教授:小腹疼?
患者:小腹也不疼,就是连着腿那块儿有点疼。
刘教授:腿疼是外侧还是内侧?
患者:外内都有,前后都有。
刘教授:就这两三天疼吗?
患者:是的。
刘教授:除了这个之外还有什么不舒服?
患者:胃口不怎么好。
刘教授:胃口不好,胃有不舒服吗?
患者:胃没有感觉到不舒服,但就是不想吃,还有睡眠不好。
刘教授:睡眠是怎么不好?是不容易入睡?
患者:不容易入睡,入睡很快就醒。
刘教授:那东西以后胃有什么不舒服没有?
患者:没有。
刘教授:其他还有什么?大小便怎么样?
患者:大便隔天一次,小便原来不太顺畅的,来到这儿以后比较顺畅一点了。
刘教授:大便隔天一次,是什么样的大便?
患者:不干不稀的。
刘教授:成条?
患者:嗯,是来这儿之后的。
刘教授:原来呢?
患者:原来两天才一次。
刘教授:原来的大便怎么样?
患者:原来大便比较硬的。
刘教授:比较硬啊,大便能被水冲散吗?
患者:我也没注意散不散。
左腿好象有蚂蚁爬来爬去。
刘教授:左腿什么地方像蚂蚁爬?整个腿?
患者:整个腿,也是来这儿以后就比较好了,打了VitB1、VitB12就比较好了,有时还是会,一走的时候想呕又呕不出来。
刘教授:想吐?
患者:嗯。
刘教授:现在还有想吐的情况吗?
患者:现在偶然有,不是天天有,原来是天天有。
刘教授:天天有想吐的感觉。
心完全不痛了?心前区。
患者:完全不痛了,就是偶然间那个影子还出现,但是不疼。
刘教授:影子还出现就是指还有不适的感觉?
患者:嗯,但是不疼了,
刘教授:怕冷吗?
患者:不怎么怕冷。
(切脉中。
)
患者:还有脸也是天天肿。
刘教授:脚肿吗?
患者:脚是偶然间肿。
刘教授:整个冠脉阻塞就是她吗?
医生:她右冠完全阻塞了,左冠还是好的,左冠回旋支严重狭窄,因为她肾功能不全,不能够接受大量的造影剂,所以做不了介入,只能够用药物治疗。
刘教授:那选择中医是选对了啊。
患者:主任,我已经疲倦没力十年了。
刘教授:嗯,很疲倦。
我看看舌头,好的,早上吃了什么?
患者:早上吃的肠粉。
刘教授:我再看看舌头,有点染,中间有点腻。
患者:还有一个问题,就是黎明的时候出汗。
刘教授:出汗?出汗多吗?是头上汗还是……?
患者:全身都是出汗。
刘教授:平常呢?
患者:平常不出汗,就黎明的时候出汗,有的时候是因为血糖低,有的时候不是。
刘教授:嗯,还有什么要补充?
患者:没有了,就这么些了。
刘教授:好的。
患者:谢谢你了。
【刘力红教授(简称刘教授)】
刘教授:这个病人中医诊断是一个胸痹心痛,西医诊断有很多,冠心、高血压、糖尿病、肾功能不全等等,比较突出的一个就是她的右冠几乎都阻塞了,现在经过入院治疗以后,胸痛已经明显的缓解了,基本上没有感觉到痛,这证明我们中西医协作的治疗是不错的。
那么目前患者仅有的是饮食不太好,没有胃口,不想吃东西,还有就是近几天来,腰以下,膝以上,疼痛比较显著,还有凌晨的时候全身出汗。
舌是淡的,紫的,就是淡暗,有紫气,苔中是腻的,但不是很厚。
这个病人的脉,我希望同学们都去摸一摸,因为这个脉很典型,从右脉来讲,关以后是紧的,尺是沉紧,左脉关前是很紧的,就是关和寸都很紧,我看病历中脉象好像是写的细数,实际上这个可能还不够,还有主要的信息没有包括进去,左寸关尺都是非常典型的紧脉。
那么就脉象上来看,就能够很好的说明这个病,大家都知道紧脉是主寒的,寒就凝,寒凝以后血就痹,寒凝以后气化就不好,水饮、痰湿就凝聚,所以就形成了冠脉的慢慢闭塞、堵塞,所以这个病人完全是一个寒痹。
那么治疗上就要把它“逆”过来,把寒慢慢的去掉了,凝固的东西就会慢慢的松解,这还是完全有可能的,至少能够改善。
两尺脉,尤其左尺脉是很弱的,所以她的根本是很差了。
所以这个病人肯定需要扶阳,要祛寒,这是当前很主要的一步。
但是像这个病人,左边的关寸脉紧,那么这个问题不解决,四逆是不能用的,所以现在要先解决这个问题,先把中上的寒痹解决,这个不是一天两天的事情,我可以建议一个方,用桂枝尖20g,苍术15g,陈皮15g,法夏20g,朱茯神20g,石菖蒲20g,丹参25g,檀香10g,降香10g,生姜30g,炙甘草5g。
桂枝尖现在药房一般都没有,没有就捞一捞,选比较细的那些。
朱茯神,就是朱砂拌茯神。
目前这个处方,用我师父,卢老的话,基本上就是一个桂枝法,目的是温通、宣畅、调达心肺的阳气,然后在这个基础上去化痰浊、瘀浊。
首先阳气要宣通,寒就慢慢地散掉了。
那么这个方大概3~5付,然后看看她的舌苔,她现在有一圈腻苔,那么苔腻如果退掉了,苍术就改成白术,还可以再用几付,当然后面就看脉了。
另外她目前的疼
痛,就是腰以下,膝以上的疼痛,也是寒所致。
等疼痛这些症状都慢慢轻起来了,下一步才可以考虑用附子,目前暂时不用附子,先宣畅一下,这个病人大概就这样。
朱茯神这个药现在药房一般都没有,那怎么办呢?可以用茯神跟朱砂拌起来,实际上就是朱砂拌茯神,茯神跟朱砂的比例大概是1.5比20,如果开20g的茯神,大概用1.5g的朱砂就行了,把它拌起来,可以这样用。
朱茯神宁神的作用还是很好的,一般睡眠不好的病人,我都非常少去用枣仁这些药,一般都是用朱茯神,像这个病人,朱茯神就可以解决。
她睡眠不好,也是阳气下降的道路有障碍,她的脉象那么紧,阳气入阴肯定很困难,阳气不能入阴,阴阳不能交,所以就形成恶性循环,首先就是要把道路通畅。