刘力红教授查房实录（值得反复学习）

刘力红教授查房实录（值得反复学习）
刘观涛按：
一门深入《伤寒论》，每日勤修“戒定慧”
中医师承学堂：一所没有围墙的大学
下面，是我们每天为您奉上的“中医小菜”，我为人人，人人为我！
刘力红教授查房实录
病例胸痹心痛（冠心病）
【病情介绍】
一般情况：李某，女，75岁，广州人，入院时间2006年11月27日。

病史概述：因“反复胸闷痛1年，加重9小时”入院。

患者1年前劳累后出现胸闷痛，呈紧缩样，持续10~20分钟，无心悸气促，含服硝酸甘油可迅速缓解。

其后胸闷痛反复发作，多次在门诊治疗，长期服用麝香保心丸、复方丹参滴丸、拜阿司匹林等。

11月27日下午3时患者休息时再次出现胸闷痛，呈紧缩性，含服硝酸甘油后缓解不明显，遂至急诊，查心电图示：前侧壁心肌缺血。

为系统治疗入院，入院症见：神清，疲倦，头晕头痛，胸闷，右胁下隐痛，偶尔放射到右肩背区，无头晕头痛，无心悸气促，纳眠一般，小便不通畅，但无尿频尿急尿痛，大便干结，两日未行。

既往史：高血压病史7年，糖尿病史20余年，甲状腺机能减退病史16年。

体格检查：T 36℃，P 76次/分，R 20次/分，BP195/90mmHg。

神志清，精神疲倦，颈静脉怒张，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心界向左下扩大，心率76次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝肋下二横指，肝区叩击痛（+）。

双下肢无浮肿。

舌淡暗苔少，脉弦。

入院诊断：中医诊断：胸痹心痛（痰瘀阻络证）
诊疗经过：入院后查血分析示HGB：84.7g/L。

肾功能CREA：241mmol/L。

心脏彩超示：主动脉硬化，符合高血压性心脏改变，二尖瓣关闭不全（轻度），心包积液（极少量），左室收缩功能正常。

12月7号行冠脉造影术，显示冠脉分布均衡型的，左边的冠脉血流通畅，管腔没有明显的狭窄，左侧前降支的近端可以看到局限的斑块，近端80%的管状狭窄，中段及远端100%的狭窄，右冠脉完全闭塞，远端血管细小，由于狭窄程度较重，没有考虑支架治疗。

目前患者仍时有右胁下的隐痛，偶尔放射到右肩背区的，眼睑浮肿，每天都诉疲倦乏力，全身肌肉疼痛，汗比较多，现在的舌象是舌淡苔少，脉象细数。

【查房实录】
刘教授：你简单谈谈你现在哪里不好。

患者：现在心脏那里不疼了，是来这里以后治好的，这两天开始从腰下部到膝盖上部肌肉疼。

刘教授：从腰这里开始？
患者：腰下部，到膝盖上部，前后都一样，肌肉疼。

刘教授：前面疼，后面也疼？
患者：嗯。

刘教授：能具体一点吗？比如说前面，前面靠内侧还是外侧？
患者：都疼。

刘教授：整个？
患者：整个，最主要腿那块儿疼。

刘教授：肚子也疼？
患者：肚子不疼。

刘教授：你不是说肚脐以下吗？
患者：嗯，肚脐以下。

刘教授：小腹疼？
患者：小腹也不疼，就是连着腿那块儿有点疼。

刘教授：腿疼是外侧还是内侧？
患者：外内都有，前后都有。

刘教授：就这两三天疼吗？
患者：是的。

刘教授：除了这个之外还有什么不舒服？
患者：胃口不怎么好。

刘教授：胃口不好，胃有不舒服吗？
患者：胃没有感觉到不舒服，但就是不想吃，还有睡眠不好。

刘教授：睡眠是怎么不好？是不容易入睡？
患者：不容易入睡，入睡很快就醒。

刘教授：那东西以后胃有什么不舒服没有？
患者：没有。

刘教授：其他还有什么？大小便怎么样？
患者：大便隔天一次，小便原来不太顺畅的，来到这儿以后比较顺畅一点了。

刘教授：大便隔天一次，是什么样的大便？
患者：不干不稀的。

刘教授：成条？
患者：嗯，是来这儿之后的。

刘教授：原来呢？
患者：原来两天才一次。

刘教授：原来的大便怎么样？
患者：原来大便比较硬的。

刘教授：比较硬啊，大便能被水冲散吗？
患者：我也没注意散不散。

左腿好象有蚂蚁爬来爬去。

刘教授：左腿什么地方像蚂蚁爬？整个腿？
患者：整个腿，也是来这儿以后就比较好了，打了VitB1、VitB12就比较好了，有时还是会，一走的时候想呕又呕不出来。

刘教授：想吐？
患者：嗯。

刘教授：现在还有想吐的情况吗？
患者：现在偶然有，不是天天有，原来是天天有。

刘教授：天天有想吐的感觉。

心完全不痛了？心前区。

患者：完全不痛了，就是偶然间那个影子还出现，但是不疼。

刘教授：影子还出现就是指还有不适的感觉？
患者：嗯，但是不疼了，
刘教授：怕冷吗？
患者：不怎么怕冷。

（切脉中。

）
患者：还有脸也是天天肿。

刘教授：脚肿吗？
患者：脚是偶然间肿。

刘教授：整个冠脉阻塞就是她吗？
医生：她右冠完全阻塞了，左冠还是好的，左冠回旋支严重狭窄，因为她肾功能不全，不能够接受大量的造影剂，所以做不了介入，只能够用药物治疗。

刘教授：那选择中医是选对了啊。

患者：主任，我已经疲倦没力十年了。

刘教授：嗯，很疲倦。

我看看舌头，好的，早上吃了什么？
患者：早上吃的肠粉。

刘教授：我再看看舌头，有点染，中间有点腻。

患者：还有一个问题，就是黎明的时候出汗。

刘教授：出汗？出汗多吗？是头上汗还是……？
患者：全身都是出汗。

刘教授：平常呢？
患者：平常不出汗，就黎明的时候出汗，有的时候是因为血糖低，有的时候不是。

刘教授：嗯，还有什么要补充？
患者：没有了，就这么些了。

刘教授：好的。

患者：谢谢你了。

【刘力红教授（简称刘教授）】
刘教授：这个病人中医诊断是一个胸痹心痛，西医诊断有很多，冠心、高血压、糖尿病、肾功能不全等等，比较突出的一个就是她的右冠几乎都阻塞了，现在经过入院治疗以后，胸痛已经明显的缓解了，基本上没有感觉到痛，这证明我们中西医协作的治疗是不错的。

那么目前患者仅有的是饮食不太好，没有胃口，不想吃东西，还有就是近几天来，腰以下，膝以上，疼痛比较显著，还有凌晨的时候全身出汗。

舌是淡的，紫的，就是淡暗，有紫气，苔中是腻的，但不是很厚。

这个病人的脉，我希望同学们都去摸一摸，因为这个脉很典型，从右脉来讲，关以后是紧的，尺是沉紧，左脉关前是很紧的，就是关和寸都很紧，我看病历中脉象好像是写的细数，实际上这个可能还不够，还有主要的信息没有包括进去，左寸关尺都是非常典型的紧脉。

那么就脉象上来看，就能够很好的说明这个病，大家都知道紧脉是主寒的，寒就凝，寒凝以后血就痹，寒凝以后气化就不好，水饮、痰湿就凝聚，所以就形成了冠脉的慢慢闭塞、堵塞，所以这个病人完全是一个寒痹。

那么治疗上就要把它“逆”过来，把寒慢慢的去掉了，凝固的东西就会慢慢的松解，这还是完全有可能的，至少能够改善。

两尺脉，尤其左尺脉是很弱的，所以她的根本是很差了。

所以这个病人肯定需要扶阳，要祛寒，这是当前很主要的一步。

但是像这个病人，左边的关寸脉紧，那么这个问题不解决，四逆是不能用的，所以现在要先解决这个问题，先把中上的寒痹解决，这个不是一天两天的事情，我可以建议一个方，用桂枝尖20g，苍术15g，陈皮15g，法夏20g，朱茯神20g，石菖蒲20g，丹参25g，檀香10g，降香10g，生姜30g，炙甘草5g。

桂枝尖现在药房一般都没有，没有就捞一捞，选比较细的那些。

朱茯神，就是朱砂拌茯神。

目前这个处方，用我师父，卢老的话，基本上就是一个桂枝法，目的是温通、宣畅、调达心肺的阳气，然后在这个基础上去化痰浊、瘀浊。

首先阳气要宣通，寒就慢慢地散掉了。

那么这个方大概3~5付，然后看看她的舌苔，她现在有一圈腻苔，那么苔腻如果退掉了，苍术就改成白术，还可以再用几付，当然后面就看脉了。

另外她目前的疼
痛，就是腰以下，膝以上的疼痛，也是寒所致。

等疼痛这些症状都慢慢轻起来了，下一步才可以考虑用附子，目前暂时不用附子，先宣畅一下，这个病人大概就这样。

朱茯神这个药现在药房一般都没有，那怎么办呢？可以用茯神跟朱砂拌起来，实际上就是朱砂拌茯神，茯神跟朱砂的比例大概是1.5比20，如果开20g的茯神，大概用1.5g的朱砂就行了，把它拌起来，可以这样用。

朱茯神宁神的作用还是很好的，一般睡眠不好的病人，我都非常少去用枣仁这些药，一般都是用朱茯神，像这个病人，朱茯神就可以解决。

她睡眠不好，也是阳气下降的道路有障碍，她的脉象那么紧，阳气入阴肯定很困难，阳气不能入阴，阴阳不能交，所以就形成恶性循环，首先就是要把道路通畅。