【文献学习】【规范、指南】ISUOG实践指南：中孕期胎儿常规超声检查（2022更新）

【文献学习】【规范、指南】ISUOG实践指南：中孕期胎儿常规超声检查（2022更新）
ISUOG实践指南：中孕期胎儿常规超声检查（2022更新）
临床标准委员会（Clinical Standards Committee）
国际妇产科超声学会(ISUOG)是一个科学的组织，在妇女保健成像诊断方面他们鼓励和提倡产生合理的临床实践和高质量的教学和研究。

ISUOG临床标准委员会(CSC)的职责是作为教育性的规范来制定实践指南和共识声明，为医疗保健从业人员提供来自专家们基于超声成像诊断达成的基本共识。

它们的目的是及时发布ISUOG认为的最有效的实践指南。

尽管ISUOG已尽一切努力确保指南的准确性，但协会及其任何员工或成员均不接受承认任何由于CSC发布的任何不准确或误导性数据、意见或声明导致一系列后果的相关责任。

ISUOG CSC文件的目的不是要确立一种法律上的标准，因为支持指南合理的证据和解释可能受特殊情况、当地议定书和可用资源的影响。

经ISUOG (**************)许可，可免费发布已批准的指南。

ISUOG准则中所使用的建议等级和证据级别的详细情况见附录1。

引言（Introduction）
超声检查广泛用于胎儿生长和解剖结构的产前评估，以及多胎妊娠的管理。

妊娠中期超声扫描主要用于对胎儿进行解剖结构的评估。

在专家手中，可以检测到大多数临床上重要的结构异常。

但是，中心之间和运营商之间的检出率存在显着差异。

中孕期胎儿超声检查正为胎儿生长评估提供重要的基础数据可供日后对照。

尽管许多国家已经制定了胎儿超声检查实践的指南，但世界上仍有许多地区尚未实施。

大多数国家规定中孕期至少一次超声检查。

该文件构成了先前发布的指南2的更新版本，提出了该扫描应旨在达到的标准。

ISUOG 指南中使用的推荐等级和证据级别的详细信息在附录 1中给出。

一般事项（General considerations）
•在开始检查之前，医疗保健从业者应就常规中孕期胎儿超声检查的潜在益处和局限性向妇女/夫妇提供咨询；
•常规的妊娠中期胎儿超声检查包括对以下内容的评估：
1.胎儿心脏活动状况；
2.胎儿数量（以及多胎妊娠情况下的绒毛膜性和羊膜性）；
3.胎龄/胎儿大小；
4.基本胎儿解剖结构；
5.胎盘状况及位置；
6.羊水量。

•在某些情况下，在预测和预防早产的背景下，为妇女在妊娠中期扫描时提供了子宫颈长度(CL)的测量。

1.目前的建议是，CL 测量应通过经阴道检查进行，这需要女性的知情同意、对操作员的适当培训和结果的审核。

2.当满足以上条件的情况下可以进行 CL 测量时，可以将其作为为常规孕中期扫描检查的一个组成部分。

3.“ISUOG实践指南：超声在预测自然早产中的作用”（在准备阶段）将提供更多的指导和建议。

•当可见子宫和附件肿块（肌瘤、卵巢囊肿）时，应报告，但子宫和附件解剖的正式评估不是常规妊娠中期检查的一部分。

•尽管可以在妊娠中期检查中发现许多胎儿畸形和异常，但有些可能会被遗漏或仅在妊娠后期才变得明显，即使拥有最好的超声设备也是如此。

那些人应该接受中孕期超声检查？
建议：
·作为常规妊娠护理的一部分，应为所有孕妇提供妊娠中期超声检查（推荐等级：B）
1.作为常规妊娠护理的一部分，所有的孕妇都应该提供一个妊娠中期的超声检查。

2.多数情况下，通常会进行常规的早孕期超声检查，以评估生存能力和位置、准确地确定妊娠日期、评估多胎妊娠的绒毛膜性并评估子宫和附件中可能影响妊娠管理的异常。

3.如果妊娠早期的超声检查是正常的，那么仍然应该提供一个规范的的妊娠中期超声，以检查在妊娠早期可能不明显的异常情况。

4.2005年的一项成本效益分析得出结论，包括妊娠中期超声检查在内的策略会发现更多的异常，每次检测到异常的成本更低。

从那时起，这项政策可能会变得更加有效，因为先天性心脏缺陷的检出率可能已经提高。

5.如果在妊娠早期扫描中发现或怀疑有异常，应及时转诊给患者进行专家评估和咨询，而不等待妊娠中期超声检查。

此后，可以根据需要进行后续的详细超声检查。

中孕期中期何时应进行胎儿超声扫描？
建议：
•根据技术考虑和当地法规（良好实践证据），可在妊娠 18 至 24 周之间进行常规的妊娠中期超声检查。

1.常规的妊娠中期超声检查通常在妊娠18至24周之间进行。

2.这可以根据技术因素进行调整，包括高体重指数。

3.在对终止妊娠时间有限制的国家应平衡畸形检出率、产前咨询及其他评估留所需的时间。

妊娠中期胎儿超声检查应该由谁操作？
建议
•常规进行产科超声检查的人员应该接受过孕妇超声诊断实践的培训（良好实践证据）
1.常规进行产科超声检查的人员应该接受过孕妇超声诊断实践的培训。

2.培训、技能维护和认证应遵循当地法规，因为这些法规在不同的管辖区有所不同。

3.也可以考虑模拟训练。

•为了使中孕超声检查效果最佳，操作者应具备一下条件：
1.接受过超声诊断学和相关安全知识的培训；
2.经常进行胎儿超声检查；
3.参加继续医学教育；
4.已经建立了对可疑或异常发现的适当转诊机制；
5.具有质量控制措施并定期进行质量检验。

中孕超声检查应该使用哪些超声设备？
•对于常规筛选，设备应至少应具有以下内容：
1.实时灰价超声；
2.具有适当分辨率和穿透力的经腹探头（通常为2-9Mhz范围）；
3.可调声输出功率输出控制；
4.图像冻结功能；
5.电子游标；
6.打印/存储图像的能力；
7.定期维护和维修，以保持设备性能最佳状态；
8.合适的清洁设备和清洁方案；
9.适合的彩色和脉冲多普勒；
10.适合的经阴道探头。

应该制作、存储/打印或发送给转诊的医疗保健提供者？
建议：
•超声检查结果应记录在案并适当传达，报告和图像的副本应保存以备将来参考（良好实践证据）。

1.检查报告应及时提交并转发给转诊提供者。

2.其内容应遵循当地的规范和法规。

3.本指南文末附有模板（附录2），可适当修改。

4.应建立如何在超声检查前和检查期间与孕妇沟通以及如何提供结果的规范。

一般来说，任何有关的重大检查结果应及时和单独地传达给护理提供者，以促进适当的病人护理。

如果操作人员有权限，则包含进一步管理的建议是合理的，并且在需要时应立即组织转诊。

5.报告可以是电子的，也可以是纸质的。

生成的图像的数量将根据本地协议而有所不同。

6.强烈建议存储报告和图像，以便轻松快速地访问以供审阅或传输，并按照当地指南和法规进行存档。

产前超声检查安全吗？
建议：
•产前超声检查在临床实践中似乎是安全的；然而，它应该遵循ALARA的原则，而不是仅仅为父母的娱乐目的而进行（良好的实践证据）。

1.产前超声检查在临床实践中似乎是安全的。

到目前为止，尚无明确的研究结果表明产前超声检查对胎儿有不良影像。

2.尽管如此，胎儿暴露时间应最小化，使用获取诊断信息所需的最低功率输出，遵循ALARA原则（尽可能低）。

具体请参见ISUOG 的安全声明。

3.设备、探头和凝胶应进行适当的处理，为患者和工作人员提供一个安全的环境。

4.虽然产前超声检查可以提供美丽的胎儿纪念图像，但不应仅出于娱乐目的进行。

未能按照本指南进行超声检查怎么办？
推荐：
•如果超声检查不能完全按照采用的指南进行，应重复扫描以确保完整的检查，或将患者转到另一名检查人员（推荐分级：C)。

1.这些建议代表了妊娠中期胎儿超声扫描的最低标准。

2.如果有时间、设备和技能允许，则鼓励进行更全面的评估。

3.应考虑到当地的情况、规范和法规。

4.应记录偏离这些建议的原因。

5.如果检查不能完全按照采用的指南进行，应重复检查以确保完整的检查，或者将患者转到另一个检查人员，因为最终有0.5-5%的病例发现异常。

6.这应该尽快完成，以尽量减少不必要的患者焦虑和对先天性异常或生长障碍的潜在诊断的不必要延误。

更有针对性的超声检查有什么作用？
1.这些指南是指对没有孕产妇、胎儿或产科危险因素的孕妇进行常规超声评估。

2.即使存在危险因素，仍然可以考虑按照这些指南进行妊娠中期检查，以进行基本妊娠评估。

3.此外，还应针对具体的临床情况进行更全面、更详细的超声检查，以满足具体的需要。

这些工作最好由在这种综合评估中有经验的专家执行，并且超出了这些一般指南的范围。

4.在妊娠期间进行常规超声扫描的个人或诊所应设有转诊机制，以管理可疑或检测到的异常。

除非技术因素妨碍了完成初步评估，否则在转诊之前，仍应根据本文提出的指南进行完整的筛查检查。

中孕期超声检查指南（GUIDELINES FOR EXAMINATION）
胎儿生物测量及宫内状态评估
建议：
•可常规测量双顶骨径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)和股骨长度(FL)，以评估胎儿大小（良好的实践证据）。

•如果之前没有确定孕周，HC或HC+FL可以用于14周后的孕周确定。

（推荐等级：B）
以下超声参数可常规测量，以评估胎儿大小：
-双顶径(BPD)
-头围(HC)
-腹围(AC)
-股骨长度(FL)
1.测量应按照严格的质量标准和按照ISUOG实践指南以标准化的方式进行；
2.应该获得一个图像来记录每个测量值。

图1显示了适合于胎儿生物测量的静止图像示例；
3.对参考值进行对照可以保证测量技术的准确性；
4.应常规进行妊娠早期超声检查，以便准确评估胎龄。

5.如果胎龄在末次月经或妊娠早期检查中尚未确定，则应在妊娠中期超声检查中确定。

6.尽管过去都使用过头部测量值（BPD 和 HC）或 FL，但最近来自 INTERGROWTH-21 研究的证据表明，单独使用 HC 或 HC 加 FL 可能是 14 周后最准确的胎龄预测指标；
7.如果在妊娠早期的高质量超声检查已经确定了胎龄，则不应使用后续扫描来计算新的估测分娩日期。

图1标准胎儿生物测定法。

超声测量：(a)头围(HC)、(b)腹围(AC)和(c)股骨长度(FL)。

双顶径（BPD）
建议：
•在测量BPD时，最好游标从外-到外方式放置游标（良好的实践证据）。

解剖：
以下解剖标志确保最佳采集成像平面以测量 BPD：
1.在丘脑水平胎儿头部的横切面；
2.声束与中线结构的夹角尽量保持90◦；
3.双侧大脑半球对称；
4.中线回声（大脑镰）仅在前部被透明隔腔中断；
5.不显示小脑。

游标放置：
1.-两个游标都应该按照特定的方法放置，放置在颅骨最宽的部分已经描述了不止一种技术（例如，从外到内边缘（“前缘”技术）与从外到外边缘），径线垂直于中线。

2.-应该使用与用于建立参考图表相同的技术。

3.-头指数是最大头部宽度(BPD)与其最大长径（枕额直径(OFD)）的比值，该值可用来评估胎儿头部形状。

头部形状异常（如短头畸形或多头畸形）可能与综合征相关，或是羊水过少或臀位表现的结果。

这一发现也可能导致在使用BPD时对胎儿年龄的估计不准确；在这些情况下，HC测量更加可靠。

4.-最近的证据表明，游标从外到外的放置简化了标准化、再现性和质量控制。

头围（HC）
建议：
•HC既可以用椭圆法测量，也可以由BPD和OFD计算得出（良好的实践证据）。

•测量 HC 时，最好将游标从外到外放置（推荐等级：C）。

解剖
应使用与BPD相同的解剖标志。

游标放置：
1.-同BPD一样，重要的是要确保HC 放置标记与用于参考参考标准所提供的方法一致；
2.-如果超声设备具有椭圆测量能力，则可以通过将椭圆放置在颅骨回声外缘来直接测量HC(图1a)。

3.-或者，HC可以从BPD和OFD中计算得出：如上文的“BPD”部分所述，使用前沿技术测量BPD，而OFD是通过将游标放置在额骨回声中点至和枕骨回声的中点的距离。

然后将HC计算为HC=1.62×(BPD+OFD)。

4.-最近的证据表明，卡尺从外到外的放置简化了标准化、再现性和质量控制。

•应常规进行妊娠早期超声检查，以便准确评估胎龄。

1.如果胎龄在末次月经或妊娠早期检查中尚未确定，则应在妊娠中期超声检查中确定。

2.尽管过去都使用过头部测量值（BPD 和 HC）或 FL，但最近来自 INTERGROWTH-21 研究的证据表明，单独使用 HC 或 HC 加 FL
可能是 14 周后最准确的胎龄预测指标；
3.如果在妊娠早期的高质量超声检查已经确定了胎龄，则不应使用后续扫描来计算新的估测分娩日期。

•应常规进行妊娠早期超声检查，以便准确评估胎龄。

1.如果胎龄在末次月经或妊娠早期检查中尚未确定，则应在妊娠中期超声检查中确定。

2.尽管过去都使用过头部测量值（BPD 和 HC）或 FL，但最近来自 INTERGROWTH-21 研究的证据表明，单独使用 HC 或 HC 加 FL 可能是 14 周后最准确的胎龄预测指标；
3.如果在妊娠早期的高质量超声检查已经确定了胎龄，则不应使用后续扫描来计算新的估测新的分娩日期。

腹围（AC）
推荐
•在测量AC时，胎儿腹部的横切面应尽可能呈圆形，而胎儿的脊柱最好是在3点钟或9点钟的位置（良好实践证据）；
•AC测量可以用椭圆法测量，也可以采用从腹部前后径（APAD）和横径（TAD）计算得出（良好实践证据）；
解剖：
•以下解剖标志确保最佳采集成像平面以测量AC：
1.胎儿腹部横切面（尽可能呈圆形）；
2.脐静脉在门静脉窦水平；
3.胃可见;
4.肾脏不可见。

游标放置：
1.AC 可以用椭圆游标直接在皮肤线的外表面测量（图 1b），也可以通过测量前后腹径 (APAD) 和腹横径 (TAD)计算得出 .
2.为了测量APAD，游标分别置于脊柱表面皮肤和前腹壁皮肤的外缘。

测量 TAD时，将游标放置在腹部最宽处皮肤外缘,然后将 AC 计算为AC = 1.57 × (APAD + TAD)。

股骨长度(FL)
解剖：
1.测量FL 时应清楚显示股骨两端的骨化中心。

测量骨化骨干的最长经线。

2.与参考标准对应的方法一样，测量时股骨和声束之间的角度，在45° 和90° 之间。

3.现代超声机器的技术改进已经减小了波束宽度，这影响了横向方向的胎儿测量。

这具有临床意义，应使用最近的测量图表，因为使用较旧的测量图表可能会导致对 FL 的高估。

游标放置:
1.每个游标都放置在骨化骨干的末端，如果可见，则不包括股骨远端骨骺(图1c)。

测量应避免包括三角形刺状伪象。

胎儿体重估计(EFW)
建议：
•Hadlock-3 公式（HC、AC、FL）在数学上似乎是最稳定的，建议在大多数临床情况下使用（推荐等级：C）。

•估计的胎儿大小与胎龄预期平均值的偏差应表示为百分位数（或Z分数），并且应在报告中指出所选的参考标准（良好实践证据）。

•应优先考虑具有规范性、前瞻性获得、真正以人群为基础并从具有尽可能低的方法学偏差的研究中得出的胎儿生物测量图表（良好实践证据）。

•应使用 Delphi 2016 标准来定义胎儿生长受限 (FGR) （良好实践证据）。

1.妊娠中期超声测量可用于确认胎儿大小的异常。

估计的胎儿体重 (EFW) 或 AC 可用作检测后续生长问题的基础参数；
2.尽管有很多努力开发计算EFW的新模型，但Hadlock等人报道的三参数(HC，AC，FL)公式，在大型研究队列中提供了最佳的胎儿体重估计值，并且应该被认为是评估所有胎儿的选择方法，包括那些怀疑是小或大的胎儿。

3.可以使用各种方法来优化异常生长的检测. 然而，在妊娠早期阶段偏离正常的程度可以证明行动（例如随访扫描评估胎儿生长或胎儿
染色体分析）尚未确定；
4.最近的研究表明，早在妊娠中期的EFW就可以被用于竞争风险模型，以预测随后的小胎龄。

5.在一次扫描中至少3周的生长测量，通常报告为与给定年龄的预期范围的平均值的偏差；该信息应优先表示为参考范围或z分数的百分位数，或在图表上。

z分数的使用允许监测严重的异常，并便于数据质量控制。

所选择的参考标准应在报告中注明。

6.尽管从业者应了解国家或地方推荐的图表，但应优先考虑具有规范性、前瞻性、真正基于人群并从具有尽可能低的方法学偏差的研究中得出的胎儿生物测量图表。

7.当怀疑生长异常时，应鼓励使用基于Delphi2016共识标准的胎儿生长受限(FGR)诊断标准。

8.脐动脉多普勒指数异常和/或孕妇高血压或先兆子痫症状应及时转诊。

羊水量评估
建议：
•羊水指数(AFI)可能更适合评估羊水过多，而最大羊水深度(DVP)可能更适合评估羊水过少；（推荐等级：c）。

1.羊水量可主观评估，定义为“正常”或“异常”（减少或增加），或半定量评估，通过测量羊水最深直径（DVP）或羊水指数（AFI） . 对于 DVP，测量没有脐带或胎儿部分的最大垂直直径。

DVP ≤
2.0 cm 被认为是羊水量减少，DVP > 2 cm 和≤ 8.0 cm 被认为是正常羊水量，而 DVP > 8 cm 被认为是羊水量增加。

2.AFI 测量可以从妊娠18周开始，通过测量四个没有脐带和/或胎儿部分的垂直径，从子宫的每个象限测量一个来估计；
3.AFI和DVP与羊水实际羊水容量计算量的相关性较差，而且两者都没有明显优于其他指标；然而，AFI似乎比DVP发现了更多的女性羊水过少，从而增加了引产率，但没有改善临床结果；将超声与羊水量容量测定进行比较的观察性证据表明，DVP 可能更适合识别羊水过少，而 AFI 可能更适合识别羊水过多
4.对羊水量进行半定量评估的建议是：
-保持超声探头垂直于母体位置；
-确定羊水池的上边缘和下边缘的清晰边界；
-测量最大的通畅的羊水池；
-对脐带显示不清晰的区域使用彩色多普勒。

羊膜
从 16 周开始，羊膜和绒毛膜通常会融合。

羊膜片是良性发现，与可能导致胎儿畸形的羊膜带区分开来.
观察胎动
1.正常胎儿在宫内姿势放松，并表现出规律活动。

2.扫描期间暂时没有或胎动减少不应被视为异常。

3.胎儿位置异常、胎动受限或没有胎动可能提示胎儿状况异常，如关节挛缩，应提示转诊请求。

4.胎儿生物物理评分不是中孕超声检查的常规内容。

脐带
建议：
•尽管对脐带插入的正式评估不是中孕期常规超声检查的一部分，但如果可见边缘或脐带帆状附着，则应报告（良好实践证据）。

•当在妊娠中期超声检查中发现单个脐动脉时，如果没有证据表明存在结构缺陷或FGR，应注意不要给父母造成焦虑（良好实践证据）。

1.大约80% 的情况下，脐带的插入点位于胎盘的中心，大约12% 的情况下位于中央旁附近，5-8% 的情况下位于边缘（距胎盘边缘 2 厘米以内）；
2.帆状附着发生在大约 1% 的病例中，被定义为将脐血管插入羊膜而不是胎盘；帆状附着脐带帆状附着可能与前置血管和 FGR 有关；
3.当看到边缘或帆状附着时，应报告；
4.然而，对胎盘上脐带插入的正式评估不是常规中孕期超声检查的一部分。

血管数目
1.单脐动脉(SUA) 是其中一根动脉闭塞或萎缩的结果，最常见的
是左侧。

在双胎妊娠中更为常见；
2.通过直接观察脐带或通过彩色多普勒跟踪胎儿膀胱周围的脐动脉进行诊断；
3.SUA 与先天性异常和 FGR相关，尽管它本身并不构成异常。

因此，如果在孕中期扫描未发现重大异常，应注意不要让父母感到焦虑；
4.目前，关于 SUA 对妊娠结局的潜在影响尚未达成共识。

卷绕
卷绕描述了脐带中脐带动脉的螺旋形过程。

增加或减少的脐带卷绕没有被证明的意义，不应该作为常规的中孕期扫描的一部分进行报告。

多普勒超声
建议：
•目前没有足够的证据支持普遍使用子宫或脐动脉脉冲多普勒评估来筛查低危孕妇（推荐等级：C）。

1.目前不建议将脉冲波多普勒技术（PW）的应用作为常规妊娠中期超声检查的一部分。

2.没有足够的证据支持普遍使用子宫或脐动脉脉冲多普勒评估来筛查低危妊娠。

3.鼓励使用彩色血流多普勒成像（CDFI），它可以帮助检查胎儿心脏和脐带血管以及确定羊水量。

多胎妊娠
建议：
•如果可能，应在孕早期确定绒毛膜性（推荐等级：C）。

•如果没有进行早孕期超声检查并且无法识别两个单独的胎盘并且胎儿性别相同，则应将妊娠视为单绒毛膜（良好实践证据）。

•多胎妊娠的评估应遵循特定指南并包括以下附加要素：
1.测定绒毛膜性（以及单绒毛膜胎盘、羊膜性）在妊娠中期可能是可行的，例如，如果有明显的两个独立的胎盘或胎儿性别不一致（尽管这些规则也有例外）；然而，绒毛膜性最好在14-15周之前评估，当lambda征或T征可以确定时；
2.显示胎盘脐带入口；
3.报告特殊特征（性别、独有的标记、宫内位置），因为正确标记双胞胎至关重要。

4.如果没有进行早孕期超声检查并且无法识别两个单独的胎盘并且胎儿性别相同，则应将妊娠视为单绒毛膜妊娠，并将其称为高危妊娠。

应遵循当地指南和临床实践。

Anatomical survey解剖结构的超声检查
表1总结了妊娠中期基本胎儿解剖检查的最低要求。

如果怀疑有任何异常情况，则应考虑进行更详细的检查或转诊到专家中心。

表1建议基本中期胎儿解剖检查的最低（和*可选）要求
头完整的颅骨
头型正常
透明腔外观正常脉络丛外观正常大脑镰外观正常丘脑外观正常
侧脑室外观正常小脑外观正常
枕大池外观正常颈襞*外观正常
颜面眼眶和眼球i都存在
中矢状面轮廓*外观正常鼻骨*外观正常
上唇完好无损
颈部没有肿块（例如囊性水瘤）
胸/心胸部和肺部的形状/大小正常
存在心脏活动
正常位置的心脏四腔视图（左室在左侧）
主动脉和肺流出道（相对大小及其关系）正常LVOT 切面；三血管观或三血管和气管观正常没有膈疝的证据
腹部胃在左侧正常位置
肠道正常（不扩张或高回声）右侧胆囊*
双肾存在，无肾盂扩张
膀胱外观正常
脐带插入胎儿腹部位置正常
骨骼没有脊柱缺陷或肿块（横切面和纵切面）手臂和手存在，正常的关节位置
腿和脚存在，正常的关节位置
胎盘
胎盘位置和与宫颈正常的关系
没有肿块存在
脐带
脐带三血管*
脐带插入胎盘*正常
生殖器正常男性或女性生殖器*
宫颈宫颈长度测量正常*
•* 检查表的可选部分：如果技术上可行并根据当地实践进行评估。

胎头
推荐建议
•颅骨的基本检查应包括评估其大小、形状、完整性和骨密度（良好实践证据）。

•大脑的基本检查应包括用于评估半球的两个横切面平面（经脑室。