肩关节功能解剖和MRI影像特征

关键词肩关节解剖磁共振成像
肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头组 成，是一个典型的球窝关节，也是人体运动范 围最大而稳定性相对较差的关节。肩关节的 稳定性主要依靠它周围的强有力的肌肉和肌 腱，它们为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌 及其肌腱合成的腱袖。关节囊、三条盂肱韧 带（ＧＨＬ）、肩胛盂唇以及肱二头肌长头腱也 对肩关节的稳定性起着重要的作用。由纤维 软骨组成的盂唇环绕关节盂的边缘且加深了 关节盂，构成肩关节的关节窝【ｌｌ。
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述肩袖撕裂，比传统的双回波ＳＥ序列节约 时间∞ｌ。
在疑有肩袖撕裂病人的ＭＲＩ常可见隐 性肱骨大结节骨折和肩胛下肌腱全层断裂，隐 性肱骨大结节骨折在年龄小于４０岁的病人中 多见，而在年龄大于４０岁的病人中应重视肩 胛下肌腱断裂【１¨。肩胛下肌腱撕裂常作为肩 袖撕裂的一个部分，与后者有相似的ＭＲ信 号，在Ｔ２ＷＩ或ＥＷＩ横断位、斜冠状位、斜矢 状位可见腱形态结构破坏及信号异常【ｌ引。另 外，利用ＵＳ可以诊断大多数的肩袖撕裂【１３ｌ。
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的标准是关节盂的钟面位置和关节囊附属结 构。如１２～２点为上盂唇，肱二头肌长头腱和 上ＧＨＬ多附着于此；２～４点为前盂唇，中 ＧＨＬ多附着于此；４～７点为下盂唇，下 ＧＨＬ多附着于此【ｌ引。
ＭＲＩ上，横断面显示盂唇较为清楚。在 肩关节内旋运动时，前盂唇外缘的形状以及 信号强度会有所改变，而后盂唇的外形及信 号几乎没有改变。传统的ＭＲ对于这些结构 的诊断较为困难。而通过关节造影，可以准确 地识别出并且描述出ＧＨＬ和盂唇的完整 性。当低信号盂唇内出现高信号影延伸向表 面时，认为是盂唇撕裂，同时也可以看到对比 剂进入盂唇裂隙处。关节盂１１～３点处，作为 肱二头肌长头腱、ＧＨＬ的附着处，传统的影 像学对此处结构诊断较为困难，可通过ＭＲ 关节造影较为清楚地显示【１９。２１ ｌ。
传统的ＭＲＩ对于诊断ＧＨＬ有一定困 难，因为韧带信号强度较低，ＭＲ关节造影可 以较大地提高ＧＨＬ的显现率。上、中、下 ＧＨＬ图像最好在ＭＲ图像横断位、斜矢状 位观察。上中ＧＨＬ任何时候出现信号不连 续时，可诊断为异常胆叫。
ＭＲＩ上，上ＧＨＬ几乎在所有的平面都 可以看到，上、中ＧＨＬ共同起源于上盂唇， 紧贴肱二头肌长头腱的前方。ＧＨＬ平行起源 于喙突的前方在嵌入肱骨小结节之前与喙肱 韧带相交织【３１。上ＧＨＬ在横断位或斜矢状 位显示最清晰１２４１。
＊南京医科大学人体解剖教研室 △南京医科大学第一附属医院放射科
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肩袖恰在肱骨头上、前和后面形成一致 密的腱帽，厚度约５ｒａｍ，表面光滑，与关节囊 密切相连，难以区分。当冈上肌从起点处牵 拉时，张力集中于关节囊顶、前和后部。肩袖 作为肩关节的稳定结构，可因血供、年龄、机 械性损伤等，使肌腱退变，最好发于冈上肌腱 的远端，即位于肱骨大结节近端ｌｃｍ处的危 险区域，是撕裂好发部位。单独的肩胛下肌 腱撕裂较为少见，常伴有肱二头肌长头腱 （Ｌ—ＢＴ）损伤，好发于肩关节前部急性外伤 或复发性肱骨头前脱位，特别是年龄较大的 病人晗一引。
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ＧＨＬ形状为条状或折叠状，按大小来区分可 以被分为３型：大型ＧＨＬ，宽度大于或等于 肱二头肌长头腱的宽度；中型，宽度小于后者 的宽度，但大于后者宽度的一半；小型，宽度 小于后者宽度的一半［１２１０上ＧＨＬ对于关节 的静态的稳定性最为重要，特别当肩关节有 前脱位倾向时。
中ＧＨＬ在上ＧＨＬ的下方，其起始处变 化最大，最常发出的地方是肱二头肌长头腱 起始处前方关节盂唇处１２·２４１０其次是肩胛颈 内侧前方［２，２０Ｉ。中ＧＨＬ斜向外下方，逐渐变 大，附着于肱骨小结节之前与冈下肌腱相交 织，肩胛下肌的深面，并且与之交织【３】。
五、肱二头肌长头腱盂唇复合体 包括盂唇的上缘和Ｌ—ＢＴ的起始部 分。可分为三型：Ｉ型为Ｂ—ＬＣ紧紧地连接 于盂唇的上方；ＩＩ、ＩＩＩ型是根据盂上孔来分 的，ＩＩ型为Ｂ—ＬＣ附着于距关节盂上缘数毫 米以内，因此有一个小的盂上孔。还可能伴有 一个小的盂唇下孔，与盂唇下隐窝相交通；ＶＩＩ 型，盂唇呈新月形，有一较大的盂上孔【２ｌ。 Ｂ—ＬＣ在ＭＲ横断位、斜冠状位，肩关 节处于外旋位时，观察较为清楚【２４】。因为Ｂ— ＬＣ在肩关节外旋位时处于紧张状态而便于 观察。ＭＲ Ｔ。ＷＩ脂肪抑制、关节造影可以提 供上盂唇及盂唇肱二头肌长头腱复合体的最 好图像，对于其异常有较高的诊断价值１２４，２引。 六、盂肱韧带（ＧＨＬ） ＧＨＬ为肩关节的主要稳定结构，盂唇为 ＧＨＬ的主要附着处［２７ｌ。肩关节有三条加强 关节囊的ＧＨＬ，在关节内部看得最清楚【２７１。 上ＧＨＬ从肱二头肌长头腱根部的前 方、喙突根部水平，喙肱韧带的下方、盂唇的 上缘发出，止于肱骨解剖颈的上方［１４１。上
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影像诊断学
综述
肩关节功能解剖和ＭＲＩ影像特征
南京医科大学９８级研究生班 孙永安综述王鹤鸣＋ 王德杭△审校
摘要慢性肩痛最常见的原因为肩袖在肩峰处长期撞击所造成的慢性损伤，其次为肩关节不稳。 目前，ＭＲＩ在诊断肩关节疾病所起的作用越来越大。本文对肩关节的正常解剖以及ＭＲＩ在肩关节检 查中的应用作一综述。
关节上方由肩胛骨、喙肩韧带、喙突组成 的喙肩弓所保护，防止肱骨头向上方脱位。 肩袖从关节的前、后、上方加固肩关节。前关 节囊复合结构缘结构包括ＧＨＬ、前盂唇、关 节囊前部、关节窝边缘部分结构、相关的隐 窝、肩胛下肌腱及滑囊。后关节囊复合结构 包括：后盂唇、关节囊后部、冈下肌、小圆肌及 其肌腱，防止肩关节向后脱位。肩关节下面 的稳定性较差，绝大部分的肩关节脱位和不 全脱位发生于此。此外，喙肱韧带、喙肩弓等 结构对于肩关节的稳定性也起着重要的 作用‘¨。
二、关节囊 关节囊的纤维由斜行、纵行及环形的纤 维构成。关节囊上部起源于盂唇的周缘及相 邻的骨质。前部有较大的囊下隐窝，关节囊可 向内附着于肩胛颈直至喙突根部，并借一层 纤维沿肩胛颈反折至盂唇。如无囊下隐窝，则 起源于盂唇的周缘及相邻的骨质。而关节囊 后部直接嵌入盂唇【３ｌ。在肱二头肌腱附着处， 关节囊较宽。在前部关节盂切迹处，关节囊的 附着部延伸而与滑膜相连，在关节囊的下部 则与肱三头肌长头腱相融合。盂肱关节囊的 滑膜广泛附着于解剖颈，关节囊向下在肱骨 前部附着于肱骨解剖颈的外侧，后部离开解 剖颈约ｌｃｍ，遗留一覆以反转纤维裸露的骨 面。向下沿解剖颈反转至肱骨头关节软骨周 围，其纤维与关节软骨相交织。肩关节囊前部 位于肩胛下肌深面，此肌腱宽约２ｃｍ，长约 ｌ～１．５ｃｍ，其纤维与关节囊紧密交织。关节 囊前面极为松弛，滑膜多沿肩胛颈前部延伸， 直至喙突根部，形成滑膜隐窝。在结节间沟， 伸展到结节下缘，并反折包绕肱二头肌长头 腱，形成腱鞘脏层【１１。１ 关节囊肩胛骨附着处多有变异，根据其 起始部，关节囊可分为三型：①关节囊附着于 盂唇基底部。②关节囊起源于肩胛颈，距盂唇 基底部ｌｃｍ范围内。③关节囊起源于肩胛 颈，附着处距盂唇基底部ｌｃｍ以外ｎ４，１５Ｊ。
由于对比剂信号和脂肪信号较为一致， 常造成诊断上的困难，利用脂肪抑制技术可 以区分部分撕裂和完全撕裂。在肩袖完全撕 裂中，因高信号的对比剂的流人，即使在脂肪 抑制时，肩峰三角肌下仍为高信号；而不全撕 裂则因无对比剂流入肩峰三角肌下滑囊而仍 为低信号。在肩袖不全撕裂中，上缘撕裂较 下缘撕裂少见，因此大多数情况下对比剂仍 可进入撕裂部位而诊断【３１。Ｔ２ＷＩ快速回波 和脂肪抑制技术快速ＳＥ序列均能较好地描
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三、肱二头肌长头腱（Ｌ—ＢＴ） 识别Ｌ—ＢＴ很重要，因为它是肩痛的一 个很常见的原因，常和异常状态下的肩袖、盂 唇及其它结构混在一起而难于鉴别Ｈ ６１。Ｌ— ＢＴ起源于盂上结节，紧贴于ＧＨＬ的上方， 与上盂唇（ＬＢ）互相交织，形成盂唇肱二头肌 长头腱复合体（ＢＬＣ）。Ｌ—ＢＴ行走于关节囊 内，但位于滑膜外∞ｌ。 在肱骨结节间沟内，Ｌ—ＢＴ为许多越过 其表面的纤维加固稳定。远侧为胸大肌的胸 肋部分的腱性延伸（镰状韧带），它横跨过 Ｌ—ＢＴ并且主要嵌入结节问沟外侧缘，部分 纤维和关节囊相交织。稍近侧，肱骨头横韧 带在结节间沟表面横行通过。近侧为肩胛下 肌腱的外侧部分。结节间沟最近端的部分为 喙肱韧带的中问部分，喙肱韧带起源于喙突 基底偏后部，与冈上肌腱合并，嵌入肱骨大、 小结节上，它和肩胛下肌腱在其嵌入肱骨小 结节部位互相交织。当Ｌ—ＢＴ越过结节间沟 时，它被包埋入一个双层的滑膜结构并进入 关节内，它前面为喙肱韧带、上ＧＨＬ、冈上肌 腱和肩胛下肌腱【１７，１８Ｉ。 理想的ＭＲ成像平面为横断面及斜矢 状位。斜矢状位提供了Ｌ—ＢＴ在关节内部、 肩袖肌腱间部分的最好的图像。横断面显示 Ｌ—ＢＴ也很清楚。斜冠状位对于诊断没有太 大的帮助。ＭＲＩ上，Ｌ—ＢＴ有不同的个体差 异，包括：存在或缺如、外径为正常或异常、外 形为光滑或不规则、信号强度为低信号或与 周围肌肉等信号。藉此可判断Ｌ—ＢＴ正常或 异常㈣。 四、肩胛盂唇 盂唇为一基底环绕关节盂边缘的纤维软 骨环，在断面上呈三角形。薄的游离缘沿关 节盂的曲面延伸。它加深了关节窝，保护肱 骨头并且防止肩关节脱位或半脱位，其基底 部分有时也可以缺损，关节囊滑膜可向此裂 隙中突入。盂唇分为上下前后４个部分，划分
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ＭＲＩ上，中ＧＨＬ在肩关节处于正常体 位时，斜矢状位看得最清楚（也有报道为横断 位）１３Ａ４｝。当肩关节处于外展位时，中ＧＨＬ很 难与肩胛下肌腱区分开【２４Ｉ。ＭＲＩ上，中ＧＨＬ 分为３型：大型≥１０ｍｍ；中型≥５ｍｍ，但 ＜１０ｍｍ；小型＜５ｍｍｔｚｏ Ｊｏ
一、肩袖 由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的
肌腱组成。肩袖肌群起自肩胛骨的不同部分， 止于肱骨大、小结节的不同部位。形成袖套样 结构。肩袖的共同功能是在任何运动和静止 状态使肱骨头和关节盂之间保持相对稳定， 使盂肱关节成为运动的轴心和支点，维持上 臂各种姿势和完成各种运动。冈上肌和肩胛 下肌因其解剖学特点，易受损伤…。
下ＧＨＬ，起源于前、中、后盂唇，上缘的 起点约在关节盂２～５点处，最常见的位置是 ３点，其起点距盂唇基底部内侧约１～３ｃｍ， 从盂唇边缘潜出，使盂唇边缘呈一个明显钝 角，向前下行走，止于肱骨解剖颈部的中间 部【ｌ引。下ＧＨＬ由３部分组成：前带、腋囊、后 柬。前带被认为对于肩关节的稳定性最为重 要，呈条带状，从关节盂到肱骨头，其宽度大 致相等，且宽度大于厚度；或呈扇状，宽度逐 渐加大。下ＧＨＬ为防止肩关节后脱位的主 要力量。前带比上中ＧＨＬ都厚，有一宽阔的 盂唇起始处。下ＧＨＬ起始处的盂唇撕裂与 肩关节的前位不稳关系密切ｂ＇１２＇１引。
ＭＲＩ对于肩袖完全撕裂的诊断有较高 的准确性，而对不全撕裂的敏感性较低，脂肪 抑制技术相对提高了肩袖不全撕裂的诊断 率，但仍不理想【４—１。脂肪抑制斜冠状位、横 断面都可以较清楚地看到肩袖。在肩关节前 屈和外展大于３０。时可以较好地观察到冈上 肌腱在喙突、肩峰之问撞击。在６０。前屈和 ６０。外展或内旋时，显示最为清楚１７１。斜冠状 位上，远侧肩袖的外形在肩峰三角肌下脂肪 以及对比剂的高信号之间可清楚显示。虽然 ＭＲ平扫能显示肩袖及其回缩性撕裂，而 ＭＲ关节内造影可以通过对比剂进入部分撕 裂的裂缝处，或在完全撕裂中，对比剂通过裂 缝流人肩峰下滑囊，从而显示及鉴别部分和 完全撕裂。关节ＭＲ造影还可显示肩袖位 置、大小及回缩现象ｂ１。
肩关节脱位和不全脱位主要是因为其周
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围稳定结构的急性或慢性损伤。在对肩关节 的各项检查中，ＭＲ是目前最好的方法【２ｌ。 ＭＲ关节内造影为诊断肩部疾病的新技术， 早期的临床经验证明，ＭＲ关节内造影可以 提高关节内结构的可见度。Ｔ１ＷＩ上的高信 号的对比剂衬托出低信号的肩袖、ＧＨＬ、盂 唇外缘等ｆ３】，而Ｔ２ＷＩ上的高信号能显示出 各种异常病变。肩关节ＭＲ显示常用横断 位、斜冠状位（与冈上肌腱长轴方向平行）和 斜矢状位（与冈上肌腱长轴方向垂直或与盂 肱关节面平行）。必要时可选用脂肪抑制 技术‘引。