医疗机构设置

填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）：地址：
联系人：联系方式：
申请核定项目类别
名称
选址
所有制形式经营性质
床位（牙椅）服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位（人）：（章）
年月日
设置医疗机构审核意见表
名称：
选址：
床位(牙椅)：
服务对象：
服务方式：
所有制形式：
经营性质：
诊疗科目：
法定代表人(主要负责人)：
备注:无
初审部门意见
签字: 年月日
主管领导意见
签字: 年月日
（厅）局长核批
签字: 年月日
1、设置申请人基本情况证明（个人的，提供身份证和签名字样；企业的，提供法人营业执照正副本；法定代表人证明书及身份证并附法定代表人签名字样和工商登记注册资料；事业单位或其他社团组织的，提供政府批准成立的批准文件或核准登记证明、法人代表或单位负责人证明；国家机关的提供法定代表人或负责人证明；单位或个人授权他人代理的提供授权委托书及代理人身份证。

）
2、医疗机构主要负责人基本情况证明（简历、身份证、毕业证、职称证、医师资格证、医师执业证、非在职证明如退休证、退伍证、失业证、相关部门出具的辞职证明等复印件）；
3、《设置医疗机构申请书》（附申请设计单位或者设置人资信证明）；
4、设置可行性研究报告（内容要求同《医疗机构管理条例实施细则》第十五条）；
5、选址报告（内容要求同《医疗机构管理条例实施细则》第十六条）和建筑设计平面图（包括科室设置，其中手术室、消毒供应室、发热门诊平面图应单列）；
6、名称预先核准书（营利性医疗机构名称经卫生局同意后由工商部门出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政部门办理法人登记）；
7、医疗机构用地证明（设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见；场所为自有的，提交房地产证明文件；场所为租赁的，提交拟租赁意见书和场所房地产证明文件）；（均为复印件）；
8、由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交上述文件外，还必须提交由各方共同签署的协议书；
9、办理人员的授权委托书。

设置可行性研究报告包括以下内容：
1、申请单位名称、基本情况和申请人姓名、年龄、学历、职称、专
业履历、身份证号码
2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况
3、所在地区人群健康情况和疾病流行以及有关疾病患病率
4、所在地区医疗机构分布和医疗资源利用及医疗服务需求分析
5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务范围和服务半径
6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制
7、拟设医疗机构的的占地、建筑面积
8、拟设医疗机构的组织结构和人员配备
9、拟设医疗机构的仪器、设备配备及清单
10、拟设医疗机构与服务半径内其他医疗机构的关系和影响
11、拟设医疗机构的污水、污物、粪便等处理方案
12、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况
13、拟设医疗机构的资金来源、投资方式、投资总额、注册资金
14、拟设医疗机构的投资预算
15、拟设医疗机构五年内的成本效益分析
选址报告包括以下内容：
1、选址的依据
2、选址所在地区的环境和公用设施情况
3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系
4、占地和建筑面积
附件1
资信证明
设置单位（人）
地址
资金总额：万元。

其中：固定资金：万元；流动资金：万元
固定资金来源
构成的数额
流动资金
来源和数额
主管财务单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：年月日（章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：
负责人签字：年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

房屋建筑设计平面图
聘任证明
我单位拟聘任医师在
从事科工作。

执业级别：
执业类别：
聘期自年月日——年月日
单位（公章）
年月日
主要负责人工作履历
本人叫，性别，出生年月，身份证
号。

本人不是公立医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，近五年内未发生二级以上医疗事故，无违法犯罪行为，本人承诺，以上所述情况属实，如有虚假之处，所造成的一切责任和后果由我本人自负。

本人签字（手印）：
时间：。