盆腔炎性疾病患者血清AMH水平规律初探

盆腔炎性疾病患者血清AMH水平规律初探
杨旭辉;张杰;黄志承;梁嘉颖;杨少芬;朱照平;何峰;刘风华
【摘要】目的调查不同程度盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)患
者血清抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)水平并与正常生育期女性血清AMH水平比较,以探讨PID患者AMH的表达规律及临床意义.方法选择健康女性67例为对照组,轻中度PID患者121例、重度PID患者34例为观察组,各组再
按年龄分为5组:＜25岁A组、26 ～ 30岁B组,31 ～35岁C组、36 ～ 40岁D 组、＞40岁E组.ELISA法检测血清AMH水平并分析各组不同年龄段的分布规律及表达差异.结果轻中度PID患者血清AMH平均(4.48±0.36) ng/mL,与年龄呈负相关(r=-0.432,P＜0.01),即AMH随年龄的增长不断下降;A组、B组均值与C组、D组、E组比较差异均有统计学意义(P＜0.01),E组与A、B、C组比较差异也有统计学意义(P＜0.01).重度PID患者血清AMH平均(2.12±0.26) ng/mL,与年龄呈负相关(r=-0.428,P＜0.05),AMH随着年龄的增长下降幅度不大,但40岁后女性
AMH骤降;E组与其余各组比较,差异均有统计学意义(P＜0.01).对照组血清AMH
平均(3.91±0.51) ng/mL,与年龄呈负相关(r=-0.742,P＜0.01),即AMH随年龄的增长不断下降;E组与其余各组两两比较,差异均有统计学意义(P＜0.01),A、B组与C、D、E组两两比较差异也有统计学意义(P＜0.05).不同年龄组重度PID患者与轻中
度PID患者、对照组血清AMH均值比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论年龄是影响PID患者和正常生育期女性血清AMH水平的重要因素,重度PID患者与轻中
度PID患者、正常女性血清AMH水平在不同年龄段均有差异;轻中度PID患者血
清AMH水平可参照正常生育期女性的水平.
【期刊名称】《广东药学院学报》
【年(卷),期】2015(031)002
【总页数】6页(P263-268)
【关键词】抗苗勒管激素;盆腔炎性疾病;年龄;卵巢储备
【作者】杨旭辉;张杰;黄志承;梁嘉颖;杨少芬;朱照平;何峰;刘风华
【作者单位】广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科,广东广州510008;广东省妇
幼保健院生殖健康与不孕症科,广东广州510008;广东省妇幼保健院生殖健康与不
孕症科,广东广州510008;广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科,广东广州510008;广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科,广东广州510008;广东省妇幼保
健院生殖健康与不孕症科,广东广州510008;中山大学药学院,广东广州510008;广
东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科,广东广州510008
【正文语种】中文
【中图分类】R285
盆腔炎症性疾病(pelvie inflanunatory disease，PID)是常见的发生于上生殖道的妇科疾病，其所致的不孕症主要包括输卵管炎性粘连堵塞、积水、疤痕和伞端闭锁致使精卵相遇障碍；卵巢周围炎症导致排卵障碍；宫腔粘连、正常生理结构消失导致着床障碍。

这些损伤及其病变程度均可能影响卵巢的血供，进而造成卵巢储备功能下降。

目前，因为PID造成的女性生育力下降已成为女性不孕不育的主要原因，且呈逐年上升的趋势[1]。

因此，了解PID病人的卵巢储备功能，从而制定合理的IVF-ET促排方案，以获取更理想的临床妊娠，不但避免了获卵数过低导致的周期
取消，极大减轻了病人的经济负担和医务人员的工作压力，而且能提前预知卵巢过度刺激的风险，避免病人遭受更大的身心创伤。

目前针对不同程度PID对卵巢储
备功能影响的量化评估未见文献报道，作为卵巢储备可靠评估指标的血清抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)在不同病变程度PID中的变化规律也未见文献报道。

基于此，本研究收集2014年2～5月在我院生殖中心因管性不孕行IVF-ET治疗
的PID患者155例，探讨轻中度和重度PID患者血清AMH在不同年龄段的分布规律及临床意义。

1．1 研究对象
2014年2～5月在本中心就诊的女性PID患者155例，因男性因素不孕前来就诊的健康女性67例。

PID病人入选标准：年龄18～45岁，腹腔镜或输卵管造影显
示有炎症性改变，或有下腹痛临床症状，无其他内分泌疾病史，无吸烟酗酒史，近半年未服用过激素类药物，月经周期规律(25～35 d)，B超确认有双侧卵巢，每个月经周期有正常排卵。

排除标准：合并子宫内膜异位或子宫腺肌症患者；合并PCOS患者；有输卵管切除或卵巢手术史者。

健康女性的入选标准：年龄18～45岁，妇科B超显示子宫及双附件无异常，月经周期平均25～35 d，确认排卵正常。

无内分泌病史、无已知的慢性、全身性、代谢性疾病；无吸烟、酗酒史，近3个
月未服用过激素类药物。

1．2 分组
①PID轻中度组(121例)：输卵管、卵巢表面无明显粘连，输卵管清晰可见或伞端部分可见，有/无输卵管积水≤3 cm；②PID重度组(34例)：输卵管和/或卵巢广泛致密、固定粘连，输卵管伞端基本未见，或输卵管积水＞3 cm；③正常组(67例)。

3组均根据不同年龄段分为5组：20～25岁(A组)、26～30岁(B组)、31～35岁(C组)、36～40岁(D组)和＞40岁组(E组)。

1．3 AMH的检测方法
月经第3天抽取肘静脉血5 mL，3 500 r/min离心10 min，取上清于-20℃冰箱
冻存待测。

ELISA法进行血清AMH定量检测。

在实验中，将由高到低6个不同浓度的标准品，设置高、低浓度质控品各1个，待测血清样本分别在包被有抗AMH IgG抗体的微孔板中孵育90min，洗板后，加入生物素标记的抗AMH抗体孵育
30 min。

洗板后，每孔加入链霉亲和素-辣根过氧化物酶结合物孵育30 min，洗
板后，每孔加入TMB(四甲基联苯胺)底物，孵育10 min后加入终止液，在450 nm波长测吸光度，标准品用于描绘标准曲线，待测样本的浓度可从此曲线上读出。

双孔平行对照，取平均值。

1．4 统计分析
用SPSS 16．0进行数据分析。

计量资料用±s表示，组内、组间比较用独立样本t 检验(正态分布资料)或 Mann-Whitney检验(非正态分布资料)。

根据多组资料设
计三因素五水平组合实验，分正常、轻中度PID、重度PID 3因素，每个因素取5个年龄水平，相关性分析采用Pearson(正态分布资料)或Spearman相关分析(非
正态分布资料)。

P＜0．05为差异有统计学意义。

2．1 一般资料的描述
健康女性体质量指数(BMI)(20．94±2．48)kg/ m2，范围(18～23 kg/m2)；轻中度PID患者体质量指数(21．06±3．11)kg/m2，范围(19～24 kg/m2)；重度
PID患者体质量指数(21．16±2．68)kg/m2，范围(19～24 kg/m2)。

因体质量
指数不符合正态分布，采用非参数Mann-Whitney检验，结果表明，PID组或对照组5个年龄段年龄、体质量指数差异均无统计学意义(P＞0．05)。

经频数统计
分析，PID组或对照组5个年龄段的AMH值均不是正态分布，参照国际临床化学联合会的建议(IFCC-EPTRV，1987)对数据进行log变换。

对数转换后重新计算，结果表明仍然不符合正态分布，见图1。

2．2 不同年龄段PID患者和正常女性血清AMH水平变化
各个年龄段AMH值的总体分布见图2、表1～表3。

分别以中位数、四分位数间
距、第2．5和第97．5个百分位数展示各年龄段AMH分布。

2．3 不同年龄段PID患者和正常女性血清AMH水平比较
经三因素五水平组合并检验结果见表4。

轻中度PID患者血清AMH水平C、D组与A、B组比较差异均有统计学意义(P＜0．01)，E组与其余各组比较差异均有统计学意义(P＜0．01)，血清AMH含量和年龄呈负相关(r＝-0.432，P＜0．001)；重度PID患者血清AMH水平40岁后女性AMH骤然下降，E组与其余各组比较差异均有统计学意义(P＜0．05)，其余各组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，
血清AMH含量和年龄呈负相关(r＝-0.428，P＜0．05)；正常生育期女性血清AMH水平E组与其余各组比较，差异均有统计学意义(P＜0．01)，C、D组与A、B组比较差异均有统计学意义(P＜0．01)，血清AMH含量和年龄呈负相关(r＝-0.742，P＜0．01)。

PID不同病变程度患者和正常对照女性血清AMH水平随年
龄增长均呈下降趋势。

2．4 生育期PID患者和正常组女性血清AMH含量的相关性
分别比较轻中度、重度PID患者和正常组女性在5个年龄段血清AMH含量差异，结果表明重度PID患者与相应年龄组轻中度PID患者和正常女性血清AMH均值
比较差异有统计学意义(P＜0．05)，轻中度PID患者和正常女性血清AMH均值
比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见图3。

抗苗勒氏管激素又称苗勒管抑制物质(Mullerian inhibitory substance，MIS)，是转化生长因子(transforming growth factor-beta，TGF-β)超家族成员，由2个
相同的70 kb亚基组成的二聚糖蛋白。

研究表明，36周的女性胎儿卵巢颗粒细胞开始分泌AMH，抑制始基卵泡的募集和生长；生育期女性AMH血清浓度逐渐升高，主要表达在一些小卵泡颗粒细胞，例如直径＜4 mm的始基卵泡、初级卵泡、窦前及小窦卵泡。

直径≥8 mm的卵泡几乎不分泌AMH。

绝经后的卵巢颗粒细胞
不再分泌AMH，血清中几乎检测不到AMH的表达。

AMH调控卵泡生长和发育，
主要抑制始基卵泡启动募集，通过降低窦前卵泡和小窦卵泡对FSH的反应，抑制
其继续生长发育为优势卵泡。

目前，越来越多研究认为，血清AMH可反映始基卵泡库的大小，而且具有稳定、灵敏度好、客观等优越性，其预测卵巢储备功能的价值远大于其他的指标。

首先，AMH主要由未受FSH刺激的小卵泡产生，比FSH、E2、LH、INHB等更早期，
更准确反映原始卵泡池中的卵泡数量和卵巢功能状态[2-5]。

其次，在正常排卵妇
女中，AMH在自然周期各个阶段保持恒定的水平，不随着性腺激素的波动而变化，水平恒定，不受“H-P-O”轴的正负反馈[6]，而反映卵巢储备功能的激素：E2，FSH等，仅仅在月经周期第3天才回落至基础水平，整个月经周期中随着下丘脑-垂体-性腺轴的调节不断变化。

在妊娠、口服避孕药和外源性性激素等影响下，AMH水平仍然保持恒定。

再次，与传统指标AFC是通过观察者主观的判断不同，AMH经过ELISA检测得出，不受主观因素的影响，排除了由于观察者之间导致的差异性。

目前临床发现在卵巢早衰、绝经期、多囊卵巢综合征患者中[7-11]，AMH的确与其卵巢窦卵泡数量显示了极强的相关，因此被用来作为PCOS、POF 的辅助诊断指标之一。

AMH还可作为卵巢颗粒细胞瘤(granulosa-centumor，GCT)等妇科肿瘤的辅助诊断[12]。

在辅助生殖技术外源性 Gn超促排卵(COH)的周期中，也发现AMH和超声下窦卵泡计数高度相关，与促排后的获卵数相关性也最高，看起来比其他卵巢储备指标更好地预测卵巢对COH的反应[13]。

因此AMH
对COH卵巢储备功能的预测价值越来越被看好。

PID患者是需借助辅助生殖受孕的主流人群，了解PID患者的卵巢储备对制定合理的促排方案至关重要，而作为
卵巢储备指标之一的AMH在PID患者中的变化规律未见报道。

本研究证实：对照组女性血清 AMH均值为(3．91±0．51)ng/mL，＞40岁组与
其余各组两组间比较，差异均有统计学意义(P＜0．01)，其余各组间两两比较差
异均无统计学意义(P＞0．05)。

轻中度PID患者血清AMH均值为
(4．48±0．36)ng/mL，31～35岁组，36～40岁组与21～25岁组和26～30岁组女性血清AMH均值比较差异均有统计学意义(P＜0．01)，＞40岁组与其余各组两两比较，差异均有统计学意义 (P＜0．01)。

重度PID患者AMH平均值为(2．11±0．26)ng/mL，各个年龄段之间的平均值差异不大，仅在＞40岁组呈现明显下降趋势。

考虑对于重度PID而言，盆腔的病变导致卵巢血供障碍或组织结构破坏，成为影响卵巢储备功能及AMH水平的主导因素，此时年龄成为次要影响因素，从而导致各个年龄阶段AMH水平变化不明显。

仅在围绝经期，年龄与盆腔病变综合作用，此时年龄成为调控AMH的主要因素，因此AMH几乎检测不到，呈现了明显的下降趋势。

尽管重症PID患者血清AMH含量在不同年龄阶段差异不明显，但与正常生育期女性相应年龄段比较差异有统计学意义。

本组结果表明：①对于PID患者，AMH在整个生育期仍然呈年龄依赖性，随年龄增长而下降。

以往研究表明年龄是衡量卵巢储备、女性生殖能力的指标之一，卵巢年龄取决于卵巢内早期卵泡数量和质量。

随着年龄的增长，卵巢内早期卵泡数量并不是在某个年龄段骤然减少，而是逐渐减少[8]，AMH较传统的FSH、E2能更早期、及时反映这种变化，被证实为目前最有潜力的能早期、准确反映女性生殖能力的血清学指标[9]。

本研究证实PID患者血清AMH变化也符合这种规律。

对于PID患者来说，30岁是卵巢储备的第一道分水岭，30岁之后的AMH即呈现显著性降低趋势，40岁是第二道分水岭，AMH骤然降低，与之前两个年龄段比较均有显著统计学差异，对于这几个年龄段的病人适当提高促排药物的剂量以获取更多更优质的卵子是必要的。

②证实了在未出现输卵管积水和广泛盆腔粘连之前，轻中度PID各个年龄段AMH水平与正常生育期女性趋势一致，均值也基本一致，＜25岁和25～30岁女性血清AMH均值最高，之后31～40岁随着年龄的增长不断下降，40岁后女性AMH水平骤降。

轻症PID患者的卵巢储备功能与正常女性比较并没有显著性改变，这给临床制定不同分级PID患者合理的促排卵方案提供
了一定的实验依据。

③重度PID患者卵巢储备功能已经受损。

各个年龄段AMH
水平与正常生育期女性趋势一致，但均值显著低于同期正常女性。

证明病变程度已经成为仅次于年龄影响重度PID患者卵巢储备的第二位主导因素，对于这一类患
者在超促排的过程中要适当提高促排剂量以获得满意的临床结局。

综上所述，对于轻中度PID，在明确诊断病变分级的前提下，主要依据实际年龄和血清AMH水平制定合理的促排；对于重度PID，应结合病变程度、实际年龄与血清AMH水平综合分析，制定合理促排方案。

【相关文献】
[1]陆彩华，张红．不孕与盆腔炎症性疾病的相关性[J]．山西医科大学学报，2014，45(10)：23-26．
[2]DUMESICD A，LESNICK TG，STASSART JP，etal．Intrafollicular anti-Mullerian hormone levels predict follicle responsiveness to follicle-stimulating hormone(FSH)in normoandrogenic ovulatory women undergoing gonadotropin releasing-hormone analog/recombinant human FSH therapy for in vitro fertilization and embryo
transfer[J]．Fertil Steril，2009，92(2)：217-221．
[3]THEMMEN A P．Anti-Mullerian hormone：its role in follicular growth initiation and survival and as an ovarian reserve marker[J]．JNatl Cancer InstMonogr，2005，20(1)：18-21．
[4]FEYEREISEN E，MENDEZ LOZANO D H，TAIEB J，et al．Anti-Mullerian hormone：clinical insights into a promising biomarker of ovarian follicular status[J]．Re Prod Biomed Online，2006，12(6)：695-703．
[5]NILSSON E，ROGERSN，SKINNER M K．Actions of anti-Mullerian hormone on the ovarian transcriptome to inhibit primordial to primary follicle transition[J]．Reproduction，2007，134(2)：209-221．
[6]LA MARCA A，STABILE G，ARTENISIO A C，et al．Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle[J]．Hum Reprod，2006，21(12)：3103-3107．[7]LIN Y H，CHIU W C，WU C H，et al．Anti-Mullerian hormone and polycystic ovary syndrome[J]．Fertil Steril，2011，96(7)：230-235．
[8]WOO H Y，KIM K H，RHEE E J，et al．Differences of the association of anti-Mullerian hormone with clinical or biochemical characteristics between women with and without
polycystic ovary syndrome[J]．Endocr J，2012，59(9)：781-790．
[9]CHEN M J，YANGW S，CHEN C L，et al．The relationship between anti-Mullerian hormone，androgen and insulin resistance on the number of antral follicles in women with polycystic ovary syndrome[J]．Hum Reprod，2008，23(1)：952-957．
[10]LAML T，SCHULZ-LOBMEYR I，OBRUCA A，et al．Premature ovarian failure：etiology and prospects[J]．Gynecol Endocrinol，2000，14(4)：292-302．
[11]PELLATT L，HANNA L，BRINEATM，et al．Granulosaeell Production of anti-Mullerian hormone inereased in Polycystieovaries[J]．JClin Endoerinol Metab，2007，92 (1)：240-245．
[12]BALL B A，ALMEIDA J，CONLEY A J．Determination of serum anti-Mullerian hormone concentrations for the diagnosis of granulosa-cell tumours in mares[J]．Equine Vet J，2013，45(2)：199-203．
[13]GNOTH C，SCHURING A N，FRIOL K．Relevance of anti-Mulerian hormonemeaseurement in routine IVF program [J]．Hum Reprod，2008，23(6)：1359-1365．。