《药品经营许可证》(零售)变更申请表

受理时间：
（）《药品经营许可证》变更申请表
﹡申请事项
﹡申请人/单位
﹡所属行政区
﹡证件类型
﹡证件号码
﹡联系人
﹡固定电话
﹡移动电话
传真
联系地址
邮政编码
电子邮件
填写日期年月日
普洱市食品药品监督管理局制
填表说明
一、表一、表二申请人填写。

二、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由市局填写。

三、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。

四、批发、零售连锁总部（分部）填报4份，零售（连锁门店）填报3份。

申请提交材料目录
（）《药品经营许可证》变更事项登记《药品经营许可证》编号：
企业法定代表（负责）人签字：。