挂线疗法治疗肛肠疾病源流及进展

挂线疗法治疗肛肠疾病源流及进展∗
刘肃志，杨巍△，李悦
上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海201203
［摘要］挂线疗法是中医外科特色疗法之一。

传统挂线具有慢性勒割、异物刺激、引流和标志四大作用，用于治疗高位肛瘘。

目前挂线术也用于肛周脓肿、肛管直肠狭窄、慢性肛裂及出口梗阻型便秘、克罗恩病肛瘘等疾病。

挂线疗法的诊治范围不断扩大，临床应用逐步规范。

改良挂线方法，可衍生出多种形式：挂线的种类有药线、丝线、橡胶线，挂线的力度有实挂、虚挂，挂线深度有高位顶点挂、中位挂线、低位挂线，挂线数量又有单线、双线，还有挂线、拖线、浮线、引线等多种使用方法。

［关键词］挂线疗法；肛肠疾病；临床应用；文献综述
［中图分类号］R657.1+6［文献标识码］A［文章编号］1004-6852（2020）12-0127-05 Development and Origin of Ligation Therapy in Treating Anorectal Diseases
LIU Suzhi,YANG Wei△,LI Yue
Anorectal Department,Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM,Shanghai201203,China
Abstract Ligation therapy is one of TCM surgical characteristic therapies.Traditional ligation is used to treat high anal fistula since it owned the effects of chronic cutting,foreign body stimulation,drainage and signing. Currently thread-ligating therapy is used for perianal abscess,anorectal stricture,chronic anal fissure,outlet obstructive constipation,Crohn's disease,anal fistula and others.Diagnostic ranges of thread-ligating therapy is broadening continuously,and its clinical application gradually becomes standardized.Modified thread-ligating methods could be derived in many forms;the sorts of threads are medicinal thread,silk thread and rubber thread, the intensity contains real hanging and virtual hanging,the depth includes high vertex hanging,middle hanging and low hanging,the quantity of thread-ligating contains single line,double line,and hanging line,dragging line, floating line,leading line and so on.
Keywords ligation therapy;anorectal diseases;clinical application;literature review
挂线疗法具有简、便、验、廉的特点，广泛应用于临床［1］。

近年来该疗法的应用范围不断扩大，对其研究亦不断深入，挂线疗法成为中医传统特色疗法之一。

1古籍中对挂线疗法的研究
明代徐春甫《古今医统大全》总结了明以前历代医家的成绩，提出了一套内外兼治，辨证施治的较完整方法：“用芫根煮线，挂破大肠，七十余日方获全功……线既过肛，如锤脱落，百治百中”，指出挂线方法、时间及治疗效果。

关于脱落时间及挂线机理论述为：“线落日期，在疮远近，或旬日半月，不出二旬……药线日下，肠肌随长。

僻处既补，水逐线流……譬筑堤防决，水既归槽，众流具涸，有何泛滥。

”《永类钤方》中的肛瘘挂线术“一漏并三痈不论疮孔数十……以马莲草探之……探入谷道，钩出草头，将线六七寸一头挽成活套扣，以不挽线头系草上引过大肠”，成为当时肛瘘治疗的
新方法。

同时期的其他外科专著，如明代《外科正宗》《外科十三方考》，明代薛己《外科发挥》提出肛门病的发生与局部气血运行不足有关，论述了插药脱管疗法、挂线疗法，提出了许多新的内服外用方药，而且对结核性肛瘘等病的防治做了论述。

后世医家将挂线疗法与药线脱管法相结合形成治疗肛瘘的隧道式拖线术［2-3］。

明代陈实功在《外科正宗》中总结了枯痔、挂线、内外痔疗法。

赵镰的《医门补要》载：“用细铜针穿药线，右手持针插入漏管内；左手执粗骨针，插入肛门内，钓出针头，与药线打一抽箍结，逐渐抽紧，加钮扣系药线梢，坠之七日管豁开，掺生肌药一月，收口。

”“虚人不可挂线，易成痨不治”，对肛瘘挂线的手术方法有进一步的改良和发展，并提出挂线的禁忌症。

挂线术经众多医家改良，得出“凡用挂线，孔多者，先治一孔，隔几日再治一孔”，反应出当时对肛门功能
的保护已形成初步的理论基础。

DOI：10.12174/j.issn.1004-6852.2020.12.35
2挂线疗法的机理
传统挂线疗法的机理已研究得相当清楚，一般认为其具有慢性勒割、异物刺激、引流和标志四大作用［4］。

1）慢性勒割作用是指通过紧线或弹力收缩，可以局部产生压迫性缺血性坏死而缓慢分离。

在逐渐分离过程中，线的慢性勒开与组织的逐渐愈合同步进行，维持括约功能的肛管直肠环在完全切断之前，先被切断的两端已与周围组织逐渐粘连固定，形成了新的力学支点，不会因收缩过多而改变位置。

也不会在术后形成肛门大豁口，使分离后的肌端有附着支点，进而缩小分离后距离，减少创面和功能障碍。

实挂线即是利用慢性切割的机理缓慢切开内口，达到肛瘘、肛周脓肿一期根治的目的。

左富贵等［5］利用一期根治术治疗肛周脓肿196例，术中排净脓液，扩张外口，用圆头探针探入外口并引出内口，为保护肛门功能，浅管道采用挂线治疗，挂线松紧适宜，术后常规紧线、换药，慢性切割达到一期治疗肛周脓肿目的。

谢成利等［6］在实挂线治疗高位肛瘘36例的报道中，指出实挂线治疗高位肛瘘在减轻术后切口疼痛、缩短治疗时间和有效保护肛门功能方面疗效满意。

2）异物刺激作用是通过线或橡皮筋的一种异物刺激在局部产生炎性反应，进而引起纤维化而使括约肌断端与周围组织粘连固定。

吴琳等［7］在皮肤软组织填充异物，机体对异物产生迟发性炎症反应或变态反应，以慢性炎症细胞、巨噬细胞转化的上皮细胞为核心，周围围绕单核白细胞及多核巨细胞，形成异物肉芽增生，从而填充肛瘘管腔及内口，促进瘘管闭合。

3）引流作用则将挂线作为固定在病灶深部的导线，其牢固而持续的引流作用，保证了创口的充分引流，可减轻感染。

许国辉［8］报道拖线引流瘘管旷置术的内口敞开，可使引流充分，能有效降低患者术后感染的几率，且瘘管愈合状况良好。

同时，能减轻患者的手术疼痛感。

王伟涛［9］发现虚挂线在具有刺激、引流作用的同时可避免勒割作用，减少因手术操作导致括约肌的机械性损伤，降低术后肛门畸形、瘢痕等形成概率，还可降低肛门畸形、漏气漏液等并发症发生率。

4）标志作用通过挂线标明外口、瘘管主管、支管及内口关系，为分期处理瘘管、切开已纤维化的括约肌提供准确的位置标志。

所以，挂线疗法是一种科学、合理、有效的治疗肛瘘的疗法，在治愈肛瘘的同时，对肛门括约肌起到不同程度的保护作用，避免了肛门失禁等术后并发症的发生。

3国外对挂线疗法的研究
公元前600年印度外科医师Sushruta第1个应用药线疗法。

在20世纪第1个恢复使用挂线法的外科医师是Pennington（1908）。

“挂线”一词来源于拉丁语：“seta”，英、美等国称挂线疗法为泄液线疗法“seton”；后经发展衍生出多种形式，称为“实挂疗法”国外称其为“cutting Seton”；“虚挂疗法”国外称为“Loose seton”，挂线引流后拆除。

SEWKANI［10］观察30例经括约肌高位肛瘘，男性患者居多，肛瘘后位较多，符合“所罗门”定律，采用低位瘘管切除高位挂线治疗，治疗后随访6个月。

患者术后并发症少，未发生复发及肛门失禁等并发症，取得满意疗效。

近年来，国内外对肛瘘的研究不断加深，对括约肌功能的保护呼声逐渐升高，将保护括约肌贯穿于整个疾病过程。

起切割作用的实挂线因较高的肛门失禁率使用率有所降低。

报道有不同程度的气体及稀便的失禁率［11-12］。

虚挂线具有足够的引流作用，可促使瘘管管壁纤维化［13］。

一些国外学者提出，在瘘管充分进行挂线引流后，瘘管管壁充分纤维化时，可直接去除虚挂线，促进瘘管闭合，避免第二阶段中的紧线导致括约肌断裂，但这种方法有较高的复发率［14-16］。

复发的原因为患者既往有肛瘘手术史、前位肛瘘、马蹄瘘及肛提肌上瘘［17］等，但一些学者提出在瘘管挂虚线纤维化后，紧线慢性勒割不会对术后肛门功能产生不良影响，肛门失禁的几率与紧线无关，与第二次手术关系密切。

MCCOURTNEY等［18］提出了一种改进的紧线技术，该技术避免了早期的内括约肌切开，可防止肛门失禁的并发症。

维持挂线适当的静态张力是保证治疗成功的前提。

张力过大会导致患者疼痛不适，太小则不可能切断括约肌。

静态张力的维持常常是个难题，难以调节到适当的实线张力。

临床医生多根据自己的经验判断张力大小，打结固定。

GARCIA AGUILAR J等［19］在离挂线结较远的地方预留一个牵引环，在需要的时候能够通过瘘道牵引新的挂线维持稳定的静态张力。

4挂线术的临床应用
挂线术作为经典的中医外治法，临床应用广泛。

现代医学发展下，挂线术常用于高位肛瘘、肛周脓肿、肛管直肠狭窄、慢性肛裂及出口梗阻型便秘、克罗恩病等。

4.1高位肛瘘、肛周脓肿挂线疗法是治疗高位肛瘘、肛周脓肿的主要方式。

挂线深度分为高位顶点挂线、中位挂线、低位挂线［20-22］，挂线的种类
有虚线、实线之分［23］。

在肛瘘、肛周脓肿的感染成脓期，挂浮线可引流排脓。

杨凯［24］在低切高挂结合浮线引流术治疗高位复杂性肛瘘中观察报道76例，观察组治疗总有效率高于对照组，手术时间、创面愈合时间、创面面积、疼痛评分均低于对照组，治疗后排便能力、控便能力、总复发率低于对照组。

庄焕忠等［25］报道中位挂线治疗高位肛周脓肿临床观察30例患者，痊愈30例。

左进［26］对高位复杂性肛瘘采用主管切开内口挂线，高位旷置引流，低位切开切除，支管对口旷置的手术方式在临床取得了满意疗效。

高位复杂肛瘘、肛周脓肿及时的挂浮线，保持引流通畅，既有利于控制病情，又避免了管道的早期愈合，不会对患者的肛周皮肤或皮下组织等造成损伤，最大程度地保留了患者的肛门功能。

在治疗高位肛瘘的慢性炎症阶段，多选择挂紧线的方法，因慢性切割作用剖开瘘管内口，可起到保护肛门功能的作用。

沈浩［27］挂线治疗56例患者，手术操作简单、对患者肛门功能的影响较小、不会留下较大的疤痕、患者术后恢复较快。

鲁志臣［28］应用虚实结合挂线法治疗复杂性肛瘘相对实挂线具有明显优势，保证了手术治疗的效果，对于患者术后的预后更有明显作用。

瘘管管道长度大于5cm时，结合中医辨证的“因人制宜”，采用多切口分段拖线疗法可取得良好疗效［29-30］。

我们的经验是在保护肛门括约肌的前提下，行分次虚实高挂术；在肛瘘、肛周脓肿处于炎症阶段时，给予中药控制炎症，待瘘管管壁纤维化，内口明显时，行首次外口切除并剔除低位瘘管术，高位管壁搔刮后，挂浮线引流、标记。

术后不影响患者工作生活，半年后可行二次紧线手术。

紧线通过专用的紧线器，可使皮筋提供稳定的静态收缩力，使瘘管管壁可控的均匀慢性切割，更好地保护肛门功能，取得满意疗效。

4.2婴幼儿肛周脓肿、肛瘘婴幼儿肛周脓肿和肛瘘治疗的关键在于引流通畅，处理内口、切除感染源、保护肛门功能。

一般情况下，婴幼儿肛周脓肿、肛瘘多为低位。

有研究证明，直接切除低位浅表的肛瘘是安全的［31］，但由于其括约肌发育尚未完善，应尽量避免直接切除瘘管。

瘘管走形复杂或内口较高者，采用瘘管低位切开高位挂线。

挂线可扩大瘘管内口，保证引流通畅，有利于新鲜肉芽组织生长，促进恢复，可以显著缩短治疗时间。

ROSEN等［32］研究显示，肛瘘患儿不经过手术治疗，其治愈时间平均为3.2～4.0个月。

INOUE等［33］研究显示，实施肛瘘挂线后治愈时间为（6.3±4.0）周，挂线疗法对于婴幼儿肛瘘的治疗，疗效明显。

4.3克罗恩病肛瘘克罗恩肛瘘可选择挂浮线引流术。

克罗恩肛瘘的复发率高，反复手术危险性增加，手术避免损伤括约肌而至肛门失禁。

挂浮线引流是尝试进一步外科治疗前最行之有效的方法，非切割性挂线能够有效限制和减轻局部症状，保护肛门括约肌功能［34-36］。

非切割性挂线引流术用于大多数高位肛瘘。

VAN KOPEREN等［37］报道61例患者，挂浮线引流术、瘘管切开术、黏膜瓣推移术术后分别复发0例、5例、5例。

术后瘘管分泌物分为50%、66%、75%。

瘘管挂浮线引流术并不能治愈CD肛瘘，但能很大程度上控制肛周的感染，在无法治愈的复杂性CD肛瘘患者中，挂线引流应作为手术的标准选择，旨在提高慢性病患者的生活质量。

4.4肛管直肠狭窄挂线疗法作为祖国传统医学中的特色治法，广泛应用于良性或医源性肛管直肠狭窄的治疗，具有缓慢切割、边切边长、压迫止血、保护肛门功能、操作简便等优势［38］。

肛管直肠狭窄根据其严重程度分为环状狭窄和管状狭窄。

环状狭窄临床采用挂线疗法，缓慢切割，压迫止血，预防因直接切开狭窄环创面出血及肛门失禁。

直肠中下段狭窄，视野暴露不清，尤其适用挂线疗法。

李宇飞［39］应用中医挂线疗法治疗良性肛管直肠狭窄临床观察20例患者，痊愈17例，治愈率85%。

潘良富［40］应用挂线疗法一次治愈肛管直肠狭窄22例，治愈率90%。

术后随访6个月，疗效满意。

4.5出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘是一种常见疾病，病因复杂，常由直肠前突、耻骨直肠肌肥厚、痉挛等原因引起。

挂线疗法应用于出口梗阻性便秘临床报道较多［41-43］。

耻骨直肠肌切开挂线，依靠挂线的慢性勒割作用，使被挂线的组织因缺血而逐渐坏死、剥离，避免了耻骨直肠肌部分切除或切断术所带来的切口感染、肌肉突然断开、肛管自控能力减弱，甚至肛门失禁等不良后果。

杨会举等［44］观察“切、注、挂”三联术治疗70例出口梗阻型便秘患者，总有效率达91.4%，随访6个月均未复发，远期疗效理想，并发症少。

张廷广等［45］观察注射疗法联合挂线术治疗52例出口梗阻型便秘临床疗效，其中单纯采用挂线术26例，有效率为80%，有1例轻度感染，经冲洗引流后伤面正常愈合。

术后6个月、12个月肛门指诊，直肠均无狭窄，也无肛门渗液、漏粪等现象，临床疗效满意。

5挂线疗法之经验
挂线疗法作为祖国传统医学中的特色治法，临床操作时，挂线力度、挂线深度、挂线点位的确定均凭术者经验而定，尚无统一的挂线标准，术后疗效各临床报道有较大分歧，且挂线术后患者可能围手术期肛门坠胀疼痛等不适。

笔者将挂线疗法的经验总结如下：1）高位肛瘘、肛瘘急性炎症期，首先挂浮线，充分引流，标志内口；半年后，管壁因浮线的异物刺激纤维化明显，易于二次手术或紧线治疗。

2）对于坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙、直肠后深间隙的脓肿，及时采取切开挂浮线，引流的同时保护肛门括约肌，缩小炎症范围，对后期手术减小创面有很大帮助。

3）对于中低位的直肠肛管狭窄采用“急则治其标”，锐性切断狭窄环后，挂线2～3处，并依次紧线，使挂线逐个脱落。

可防止短期内狭窄环的再次黏连，导致复发。

4）对于紧线，要求在不同的时间段皮筋都可提供稳定的静态张力，这要借助于可调节勒割力式紧线器。

紧线器的应用对挂线力度有了度量标准，防止紧线时过紧皮筋脱落过早，损伤肛门功能；过松，又达不到切断括约肌的目的。

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收稿日期：2020-01-04
*基金项目：国家自然科学基金面上项目（81774112）；上海市科委科研计划项目（184****4600）。

作者简介：刘肃志（1987—）男，博士研究生，主治医师。

研究方向：肛肠病的中医药治疗及临床研究。

△通讯作者：杨巍（1961—），女，主任医师，教授。

研究方向：
肛肠疾病的中医药诊治。

临床治疗肥胖型哮喘的研究进展∗
马子风，付际游，张少言，薛玲娜，郭晓燕，鹿振辉，张惠勇△
上海中医药大学附属龙华医院，上海200032
［摘
要］肥胖型哮喘的发病机制与普通哮喘有所不同，本文从药物治疗、体质量管理等方面探讨肥胖
型哮喘的治疗和预防措施，为临床改善该病的预后提供参考依据。

［关键词］哮喘；肥胖；治疗；文献综述［中图分类号］R256.12
［文献标识码］A
［文章编号］1004-6852（2020）12-0131-05
Research Progress on Clinical Therapies of Obesity Asthma
MA Zifeng,FU Jiyou,ZHANG Shaoyan,XUE Lingna,GUO Xiaoyan,LU Zhenhui,ZHANG Huiyong △
Longhua Hospital Shanghai University of TCM,Shanghai 200032,China
Abstract
The pathogenesis of obesity asthma is different from that of common asthma,the paper discusses
the therapy and preventive measures of obesity asthma from medicinal therapy and the management of body mass,to provide the reference for improving clinical prognosis of the disease.
Keywords
asthma;obesity;therapy;literature
review
DOI：10.12174/j.issn.1004-6852.2020.12.36。