骨科手术与麻醉 ppt课件

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五、深静脉血栓 (deep vein thrombosis， DVT ）
是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾 病。好发部位 下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分 为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后 者位于腘静脉以下。
下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体， 临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作 用。混合过程产热高达80~90度。
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骨水泥单体毒性问题
• 可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可 破坏血液中的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶， 发生细胞和组织溶解
• 骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性 增加，容易形成血栓
• 给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过 速，严重者可出现肺水肿和出血
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髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系
• 骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气、 脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成 肺栓塞
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2. 液体复苏 （1）晶体液 ·在血管内半衰期为20~30min ·扩容效果不如胶体液 ·乳酸林格液目前常用，用量最大 ·成人1~3L，小儿20ml/kg·次
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（2）胶体液 ·是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在血管内 ·在血管内半衰期为3~6h ·主要适用于 血管容量严重不足者 麻醉期增加血容量 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者
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2. X片估计失血量
一侧肋膈角消失500ml 一侧上界达肺门水平500~1000ml 一侧胸腔顶部1500~2000ml
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3. 实验室检查
Hb↓、HCT↓4% 出血约500ml
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4. 临床判断 ·BP、HR、神意、尿量改变 ·病例类型失血量 全髋置换术失血量为500~3000ml 骨盆切除、脊柱大手术和骨移值术失血量 为7000~10000ml
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深静脉血栓形成的预防
• 深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。 • 对于深静脉血栓形成的预防，可以采用物理的方法，药物
防治的方法或两种方法的结合。
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基本预防
• 手术操作精巧、精细，避免损伤静脉内膜 • 规范使用止血带 • 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 • 对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早
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• 在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止围 术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。
• 北京大学第一附属医院（2003年）：233例大手术病人， 术后检查深静脉血栓的发生率为47.64%，其中3例形成近 端深静脉血栓。普通外科发病率9.29%，胸外科54.77%， 神经外科53.85%。39例使用低分子肝素预防深静脉血栓形 成的病人（主要为骨科大手术病人），发生率仍为43.59%。
年龄大于40 岁、妊娠、产后、高脂血症、家族性高 凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合症、患有静脉曲张、 曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕 药、骨盆创 伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓 形成的危险因素。长时间的大手术，尤其是开胸，开腹、 下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术容易出现 术期深静 脉血栓。
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注意事项
• 止血带的部位：上肢置于上臂上1/3处，下肢置于大腿上 1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤
• 气囊止血带充气前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血须彻 底。患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后 充气，禁忌用驱血带。
• 心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突 然增加可导致心衰
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围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素
• 静脉血栓的形成不同于动脉血栓，局部血流淤滞在静脉血 栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因。1856 年法国 病理生理学家Virchow明确地指出血流缓慢、血管损伤和 血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条 件。
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深静脉血栓形成的危险因素
• 止血带麻痹：①压力过大造成神经干挤压伤 ②压力过低， 使神经干内静脉血瘀滞及出血浸润 ③止血带时间过长
• 一过性血压下降：多发生在松止血带后。循环停止时组织 因缺氧产生血管扩张性物质，松止血带后，患肢毛细血管 床反应性扩张，血液流入患肢引起血压下降。如之前病人 已有血容量不足，则更易发生。
• 预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两 个肢体同时使用止血带时，不可同时放松
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3. 输血时机 ·开始输血点Hb为60~70g/L（Hcf 0.18~0.21） ·围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf 0.12）
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三、骨粘合剂并发症
又称骨水泥反应综合征，是指在骨水泥型假体置入过程 中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等 并发症的总称。
例的病人术后出现深静脉血栓形成。使用量过大，会引起术后出血的
副作用。
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深静脉血栓与麻醉
• 研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低DVT的发生 • 可能机制：
1.交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩张，下肢动静脉排空率增加， 血流量及血流速度增加，对血栓形成有抑制作用。 2.降低血液粘滞性，红细胞变形增加。 3.对纤溶的抑制和凝血因子激活明显低于全麻，降低了血液高凝状态。 4.全麻的显著应激和儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固。
要及时调整 肢体动脉阻塞可通过触摸及SPO2监测发现 静脉阻塞可致静脉栓塞综合征，表现为下肢水肿、功能
障碍，术后血中肌酸磷酸激酶增高、肌红蛋白尿。
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谢谢！
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• 2004年北京大学人民医院骨科观察了95例人工髋关节、膝 关节置换术患者，平均年龄60±8.2岁，术前和术后7～10 天采用彩色多普勒检查，结果显示术后45例出现深静脉血 栓，深静脉血栓形成发生率47.4%，其中无症状者占57.8%， 女性、肥胖和骨水泥的使用使术后DTV形成的风险增加。
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DVT的发生率
• 深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其 他慢性疾病病人的主要合并症，被称为继心血管疾病和脑 血管疾病后的第三大血管疾病。
• 国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%~50%。 腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手术 21%~51%，骨科 尤其是髋关节和骨科下肢手术8%~54%。
• 采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥 枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可 以减少并发症的发生
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术中骨水泥反应综合征的处理
• 预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足 和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压
• 植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙或H1、H2受体拮抗剂 等，可有效防治心血管反应
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药物方法
• 肝素:与抗凝血酶结合后，使抗凝血酶的活性增强，从而阻断凝血级 联反应。肝素还可以防止血小板黏附和积聚,增加组织纤溶酶原激活 物和尿激酶的作用，增加纤溶活性，加速血栓溶解。
• 低分子肝素: 系从普通肝素经各种化学或酶学方法解聚制备得到，一 般只须一天皮下注射一次
• 华法林：华法林结构上类似维生素K1，能够拮抗维生素K1的作用 • 对抗凝药物的反应，个体间差异较大，如果用量不够，仍会有相当比
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9ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5. 术中监测 ·手术野出血 ·吸引瓶出血量 ·纱布称重 ·CVP
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6. 术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考 ·术后1h＞10ml/kg ·任何1h＞500ml ·2h内达400ml
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（二）对策 1. 及早建立快速通畅的静脉通路 ·开放2条静脉通路 ·采用大口径的留置针（16G或14G） 20G流量50~60ml/min 18G流量98~100ml/min 16G流量200~210ml/min 14G流量340~360ml/min
骨科手术与麻醉的风险防范
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一、风险防范要点
·慎于术前 ·严于术中 ·善于术后
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二、失血
（一）评估 1. 骨折部位单侧闭合损伤失血量 ·骨盆骨折1500~2000ml ·髂骨骨折500~1000ml ·股骨骨折800~1200ml ·胫骨骨折350~500ml ·肱骨骨折200~500ml ·尺桡骨折300ml ·单根肋骨骨折100~150ml
期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； • 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度
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物理 （机械）方法
• 让病人尽早活动下肢，如果病人不能够主动活动下肢时， 应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动
• 间歇充气压力泵 ：够间断充气，分别对踝部、小腿和大 腿产生45、30和20mmHg 的压力，使下肢血流速度增加， 防止下肢深静脉血栓形成
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四、止血带风险
• 止血带下行四肢手术时，视野清楚，并能减少组织损伤及 出血。
• 现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压 力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、 下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。
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可能发生的并发症
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六、体位风险
·手术区域在心脏平面以上时，可能出现空气栓塞 ·骨突起处受压，可引起缺血坏死 ·侧卧位时，需在上胸部放置腋垫缓解对腋动静脉压迫，
固定架必须放好，以免影响股静脉回流
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·俯卧位时要全方位观察患者各部位： 眼眶周围软组织压迫致视网膜动脉闭塞 呼吸道扭曲移位通气不足 腹部及股静脉受压影响通气与静脉回流障碍、伤口渗血