校外培训机构师生员工健康登记表(样表)
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校外培训机构师生员工健康登记表（样表）
姓 名
性 别
班 级
住 址
14天内是否有国外或武汉市旅居史
是□
否□
前往时间
返回时间
14天内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似病人或无症状感染者
是□
否□
接触时间
目前采取的措施
集中隔离□
居家观察□
其 它□
14天内是否乘坐过高铁、火车、飞机等密闭交通工具
是□
否□
乘车时间及车次
当前是否健康
是□
否□
体温
℃
体温是否正常
是□
否□
有无其他症状
有□
无□
其他症状为
家庭其他成员健康状况
关系
姓名
14天以来外地旅居史（含境外）
14天以来是否有病例触史
是否为确诊病例
是否为疑似病例
当前健康状况
承诺：本表如实填写，对内容真实性负责。
监护人签字
填报日期
社区（村）签署意见
备注：1.外地指XX市以外；2.腋温、额温高于37.5度为不正常：3.14天以来外地旅居史一栏，如有外地旅居史填具体时间地点，如无填“否”：4.师生须如实填写，对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档；5.必要时，由社区(村)根据实际情况签署意见，并盖章。
本人是疑似病例□ 确诊病例□
无症状感染者□
若为确诊、疑似病例或无症状感染者，是否已完成出院后14天的居家隔离医学观察，并经定点医疗机构复诊
是□ 否□
14天以来是否有过以下症状
发热□ 咳嗽□ 咽痛□ 胸闷□ 腹泻□ 头疼□ 乏力□
呼吸困难□ 轻度纳差□ 精神稍差□ 恶心呕吐□
姓 名
性 别
班 级
住 址
14天内是否有国外或武汉市旅居史
是□
否□
前往时间
返回时间
14天内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似病人或无症状感染者
是□
否□
接触时间
目前采取的措施
集中隔离□
居家观察□
其 它□
14天内是否乘坐过高铁、火车、飞机等密闭交通工具
是□
否□
乘车时间及车次
当前是否健康
是□
否□
体温
℃
体温是否正常
是□
否□
有无其他症状
有□
无□
其他症状为
家庭其他成员健康状况
关系
姓名
14天以来外地旅居史（含境外）
14天以来是否有病例触史
是否为确诊病例
是否为疑似病例
当前健康状况
承诺：本表如实填写，对内容真实性负责。
监护人签字
填报日期
社区（村）签署意见
备注：1.外地指XX市以外；2.腋温、额温高于37.5度为不正常：3.14天以来外地旅居史一栏，如有外地旅居史填具体时间地点，如无填“否”：4.师生须如实填写，对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档；5.必要时，由社区(村)根据实际情况签署意见，并盖章。
本人是疑似病例□ 确诊病例□
无症状感染者□
若为确诊、疑似病例或无症状感染者，是否已完成出院后14天的居家隔离医学观察，并经定点医疗机构复诊
是□ 否□
14天以来是否有过以下症状
发热□ 咳嗽□ 咽痛□ 胸闷□ 腹泻□ 头疼□ 乏力□
呼吸困难□ 轻度纳差□ 精神稍差□ 恶心呕吐□