手外伤患者的护理查房

左前臂电锯伤并多发性肌肉、神经及血管损伤患者的理查房
病历介绍：
+1床，朱新，男性27岁，诊断：1、左前臂电锯伤并多发性肌肉、神经及血管断裂损伤；2、左桡骨中上段开放性裂纹骨折。

患者于2015年11月7日因“被电锯锯伤致左前臂疼痛、流血1小时”入院。

入院后予急送手术室在左臂丛麻+静脉全麻下行左前臂电锯伤清创缝合+神经、肌腱、血管探查吻合术。

（因桡神经浅支及正中神经缺如4cm,无法吻合，待二期手术治疗）术后予患肢石膏托屈腕、屈指位外固定，安返病房。

术后予抗感染、换药、理疗等对症治疗。

今日为术后第27天，患者神志清现T36.8o C,P78次/分,BP123/72mmHg,左前臂石膏托外固定位置好，左腕屈腕及屈指活动受限，左手第1、2、3、4指感觉麻木，肢端血运正常。

实验室检查：WBC10.48.0×109/L、RBC4.48×1012/L 、HB133.3g/L、Na139mmol/L。

根据患者病情提出以下护理：
（一）肢体活动障碍：与创伤、制动有关
预期目标：1.病人卧床期间生活需要得到满足。

2.病人及家属了解功能锻炼的意义并能正确进行主动、被动功
能锻炼。

护理措施：1.体位护理：妥善固定患肢，肢体在神经吻合最初的4周内保
持神经处于张力最小的位置，即将患肢固定于功能位，对肌
力严重破坏者给以支具，以防关节挛缩畸形。

2.病情观察:1）注意肢端血运、感觉及活动情况。

2）保持伤
口引流通畅，防止和血造成神经粘连。

3）神经移植的病人，
取神经的部位会发生麻木、感觉障碍，应慎防冻伤，压伤等
并发症。

3.石膏固定的护理。

4.功能锻炼：（1）单纯神经松解术，术后48小时，即可做患
肢肌肉的静止收缩练习及关节主动和被动收缩。

（2）术后2
周，试做向瘫痪肌肉传递冲动练习：患肢充分进行增强肌力
练习；新近修复的肌腱、肌肉，在静息约2周后应随着缝合
处抗张强度的恢复而逐渐开始由轻到重地主动收缩：肌力为
1－2级时进行主动运动或感应电刺激；肌力达3级以上时必
须进行抗阻力练习。

（3）术后4周，缝接的神经初步愈合，
可暂时取下外固定做小范围的关节屈伸运动，动作要轻柔，
幅度缓慢增加，避免牵拉缝合神经。

同时进行理疗，改善血
液循环，减少组织粘连。

（4）术后去除外固定后，继续做关
节活动练习，增加向远端瘫痪肌肉传递冲动练习。

以后根据
修复神经所支配肌肉的恢复情况，依次进行助力运动、主动
运动及抗阻力运动，有感觉障碍时进行功能练习。

（5）训练
肌力：肌肉失去神经支配，即开始萎缩。

用电刺激肌肉收缩，
持续进行，防止肌肉萎缩。

当有了收缩活动，开始肌力训练，
如带有音乐英节奏的肌力训练机来进行。

同时进行作业疗法
，训练日常生活运动功能和各种手工工作能力，如木工操作、
计算机操作、织毛衣等。

（6）训练手部感觉（包括触觉、痛
觉、冷热觉及实体感觉）第一步：实体→眼看→刺激患肢→
同时刺激健康相应区域→比较体会两种感觉；第二步：眼看
实体刺激→闭眼刺激，同进进行比较两种感觉；第三步：闭
眼同时刺激患肢、健肢→比较体会感觉。

如些反复进行训练，
每日数次，感觉有进步时刺激由强到弱。

（7）防止神经过敏：
神经生长后常有过敏阶段，这是再生神经末梢及感觉终末器
官尚未成熟的缘故。

嘱病人在早期避免皮肤接受强烈刺激，
适当隔离保护，以后逐渐增加漩涡速度，以病人能耐受为限；
按摩过敏区，每次约10分钟；反复触摸不同的物品以去除过
敏；也可以用皮肤洗剂。

（二）疼痛：与外伤所致的组织创伤、神经损伤引起的疼痛有关。

预期目标：通过应用镇痛剂病人疼痛减轻。

护理措施：1.帮助病人采取舒适的体位，发减轻疼痛。

抬高上肢，以利于
静脉回流，减轻肿胀。

2.再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛剂剂量。

3.观察止痛剂的效果。

评价：病人经止痛治疗后，疼痛消失或明显减轻，可耐受。

（三）焦虑：1.担心自身疾病的预后。

2.对手术效果有疑虑。

预期目标：焦虑程度减轻或消失
护理措施：1.认识病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

2.做好心理护理，由于神经损伤修复有其特殊性，损伤后，其
远端均发生变性，而神经生长的特点是由近端按每日1mm
的速度向远端生长。

因此，治疗周期较长，临床症状短期内
难有显著的改善，要做好充分的心理准备，以防急躁、绝望
等不良情绪产生。

3.耐心解释病情，让病人了解治疗方法、神经的恢复时间及预
后，掌握主动功能锻炼的方法，积极配合治疗。

评价：焦虑程度减轻。

（四）潜在并发症：有废用综合征的危险、皮肤烫伤、肢体冻伤、挤压伤的危险。

预期目标：无并发症发生。

护理措施：由于神经损伤后感觉障碍，应注意保护患肢，协助料理日常生
活，防止皮肤烫伤、肢体冻伤和挤压伤。

1.用热水袋时水温≦50℃。

2.在寒冷的季节里，暴露部位要注意保暖。

3.睡觉时应用软枕抬高患肢并防止被压，在拥挤的环境中应
患肢紧贴胸部，以防止受压。

4.被动活动患肢，损伤处进行理疗，加强主动和被动功能练习，
预防肌肉萎缩，关节挛缩。

5.饮食指导：多食鱼类、瘦肉、牛肉、动物肝脏等富含高蛋白
的食物，由其是富含维生素B1的食物（如玉米、小米、燕麦、
荞麦、豆类等）有助于营养神经，促其恢复。

评价：无上述并发症出现。