护理不良事件典型案例剖析

护理不良事件典型案例剖析
一、2013年1-6月护理不良事件统计
二、典型案例分析
案例一××科室药物剂量错误事件
（一）事件经过
患者×××，女，69岁，护士在给其注射药物时，由于药物非常昂贵（由患者保管），剩余药液需留置下次使用（符合要求），护士标注剩余药物剂量错误，实际剩余230mg标注为320mg，再次注射时，护士未核对清楚，最终导致患者要使用该种药物330mg，实际给患者用了240mg。

事件发生后，护士长了解情况后，立即向经管医生、科主任报告，询问患者情况，未出现不良反应，并向患者道歉，安抚患者。

（二）原因分析
1．护士法律意识淡薄。

2．上班思想不集中。

3．护士缺乏责任心，没有认真履行查对制度。

4．护士与患者的沟通不到位，没有及时向患者说明药物的使用情况。

（三）整改措施
1.加强法律法规的学习，加强责任心。

2.严格执行查对制度。

3.加强与患者的沟通交流，鼓励患者参与医疗安全活动，履行双
向核对。

案例二××科室输错血浆事件
（一）事件经过
患者×××，女，20岁，于2013年×月×日医嘱输血浆300ml，当班护士执行时将2位病人的血浆同时携带到病房，错将另一病人的血浆给患者输注，约4-5分钟后家属发现，立即停止输注，输注血浆约10ml，立即报告医生、科主任及护士长，给予血、尿常规、肾功能等辅助检查，无异常，安抚家属，监测生命体征。

（二）原因分析
1．严重违反输血相关制度及违反操作规程。

①同时携带2位病人的血浆；②未执行床边双人核对。

2．护士法律意识淡薄，工作责任心不强。

（三）整改措施
1.加强法律法规的学习，加强责任心。

2. 严格执行输血相关制度。

患者需要输血（浆）时，禁止同时给2位及以上病人采血，以及禁止同时携带2位及以上病人的血（浆）给患者输注。

3. 严格执行操作规程及查对制度，做到床边双人有效核对。

护理部
2013年8月15日。