心脏瓣膜病教学课件

心界左下扩大,呈抬举样搏动
并发症症状与体征:感染性心内膜炎
栓塞
肺水肿
急性左心衰,
实验室检查
x线检查:左房,左室扩大
心电图:左房大,左室肥厚图形,房颤
超声心动图:左房,左室扩大
收
多普勒—于左房内探及
缩期高速血流
放射性核素心室造影
左心室造影
治疗与预防
内科治疗:治疗病因,预防感染,限体力活动,治疗并发症
心电图:二尖瓣形P波（P波时限延长>0.12S）,右心室 肥厚图形（V1导联R/S>1）
超声心动图（基础）:
M型—"城墙样"
二维图像—"鱼钩样"
多普勒—舒张期湍流
食道超声—左房血栓,二尖瓣狭窄更敏感
心导管检查
治疗与预防
内科治疗:病因治疗,限体力活动,预防感染
并发症治疗—急性肺水肿,房颤,栓塞,右心衰竭
心脏瓣膜病 （Valvular heart disease）
概述（Introduction）
定义:各种原因引起单个或多个瓣膜受损, 导致瓣口狭窄与/或关闭不全
风心病为主要原因
病理生理改变与病程取决于受累及地瓣 膜与病损地性质
心脏压力负荷或容量负荷过度 肥厚,扩大 心功能不全
心室
二尖瓣狭窄
正常瓣口面积>3²,当<1²时引起明显血流 动力学障碍,引起心脏扩大及心搏量减少
瓣口狭窄 左室压力负荷增加 左室肥厚, 向心性肥大 左室扩张顺应性降低 左室 舒张末压增高 左房后负荷增加 左房扩 大 左室舒张末容量增加 左心衰竭
严重主动脉瓣狭窄 心肌缺血
临床表现（Clinical manifestation）
房颤治疗—通常先房早,房速,一旦形成房颤难以恢复窦律。但在
年轻地轻度二尖瓣狭窄患者(无显著左房扩大,房颤病史6月内),复律后服
用抗心律失常药物可能维持窦律。不能恢复窦律,抗凝,控制心室率（地
高辛,β受体阻滞剂等）
介入性治疗:经皮球囊二尖瓣成形术。指证:1）有症状有临床适应症,解 剖符合（瓣口面积<1.5）;2）有症状,外科手术高危;3）解剖符合无症状, 但血栓风险及血流动力学风险高（包括既往栓塞史,左房自显影,房颤,肺 动脉压>50mmHg,需行心脏大手术,准备生育）;曾行球囊扩张术,再次出 现二尖瓣瓣口狭窄。当二尖瓣梗阻有效解除时,肺动脉压迅速下降,此后 10-15年中临床症状显著改善。但只是姑息治疗而不是治愈,即使手术成 功,也只是暂时缓解症状。
治疗与预防
主动脉瓣狭窄患者一旦出现症状,预后较差。严重主动 脉瓣狭窄,应避免剧烈活动。因阻塞严重程度为渐进性, 应定期复查心脏彩超评估。
外科治疗:有症状地严重主动脉瓣狭窄患者应尽早手术; 中,重度需同时行冠脉旁路移植术 或其它瓣膜手术者; 无症状者:严重主动脉瓣关闭不全伴有左室功能不全 EF<50%;运动试验异常,出现血压减低或恶性心律失常; 伴中重度瓣膜钙化;伴左室严重肥厚>15mm。内科治疗: 预防感染,限体力活动,症状及并发症治疗
强度与 狭窄程度无密切有关性,杂音持续时间为狭窄严重程度
指标,杂音可持续至左房左室压力梯度为3mmHg左右。在狭窄不
严重,胸壁增厚,肺气肿等情况杂音可不明显;右室明显扩大,左心
后移位时可不明显）
二尖瓣面容—面颊有紫红色斑（心排量低,全身血管
收缩,缺氧）
开瓣音—二尖瓣瓣叶开放后突然紧绷
实验室检查
x线检查:梨形心或二尖瓣性心（双房,肺动脉,右室扩大）
介入治疗:经皮球囊主动脉瓣成形术
主动脉瓣关闭不全
病因:
慢性主动脉瓣关闭不全病因:
主动脉瓣膜病变—风心病,老年退行
性钙化
主动脉根部扩张—
梅毒性主动脉炎
Marfan 综合症
强直性脊柱炎
严重高血压
急性主动脉瓣关闭不全病因:
感染性心内膜炎（常见）
发病机理（Pathology）
瓣口反流 左室容量负荷增加
症状:三联征—呼吸困难,心绞痛（可见于2/3 严重主动脉狭窄患者）,晕厥或接近晕厥（常 发生于运动时）
体征:杂音—主动脉瓣区收缩期喷射性
震颤—主动脉瓣区收缩期
严重者收缩压降低
并发症:心律失常,阿斯综合症,猝死
检查
x线检查:左室,左房扩大 心电图:正常或左室肥厚劳损 超声心动图:二维,彩色多普勒 心导管检查
请注意无左心衰,故一般风心病二尖瓣狭窄患 者若无严重并发症,生存时间较长
临床表现
症状:代偿期—无症状或早期肺淤血症状
左房衰竭期—肺淤血症状
右室衰竭期—右心衰竭症状
并发症症状—急性肺水肿,心律失常（房性心律失
常）, 栓塞
体征:杂音—心尖部舒张中晚期隆隆样杂音
震颤—心尖部舒张期震颤（左侧位,心尖部最清楚。杂音
急慢
左室舒张压急剧上升 左室舒张末容 量增加
左房压升高
左室扩张
肺淤血,肺水肿
肥厚
左室壁离心性
心排血量减少
晚期左心
临床表现
症状:
急性:急性左心衰（其症状进展迅 速,死 亡率高）
慢性:无症状,心绞痛,心悸,头晕,左心 衰
速恶化）
（一旦出现症状病情迅
体征:杂音:主动脉瓣区舒张早期叹气样
Austin-Flint杂音（舒
外科治疗:人工瓣膜置换术
二尖瓣修复术
全
多中心研究示:单纯二尖瓣关闭不全或以二尖瓣关闭不
为主,心功能2-3级患者,手术死亡率低。
手术治疗指证:
有症状地急性二尖瓣关闭不全需紧急手术;慢性二尖瓣关闭
不全出现症状,无手术禁忌症应手术治疗;无症状二尖瓣关闭不全
患者,若左心功能正常,定期复查心脏彩超。二尖瓣脱垂源自发病机理（Pathology）
瓣口反流 左房容量负荷过度 左房压 升高 左房扩大 左室充盈血量增加 左室容量负荷过度
急慢
左室,左房压力升高 左室,左房扩
大
左心衰竭
肺淤血,肺水肿
肺动脉高压,右心衰
临床表现(Clinical manifestation)
症状:左心衰竭症状,慢性者出现甚晚
体征:杂音—心尖区全收缩期吹风样杂音
实验室检查（Laboratory test）
x线检查:"靴形心" 心电图:左室肥厚劳损 超声心动图:最敏感 放射性核素心室造影 磁共振显像 主动脉造影
治疗与预防
内科治疗:预防感染（严重主动脉瓣关闭不 全）,限体力活动（心功能不全）,定期随访,病 因及并发症治疗
外科治疗:主动脉瓣修复术,人工瓣膜置换术
病因: 风湿热（最常见,在二尖瓣置换时发现
99%切除地狭窄二尖瓣有风湿因素参与） 非风湿性病因:先天畸形,SLE等（少见）
发病机理
二尖瓣口狭窄（正常瓣口面积:4－6²;轻度狭 窄:1·5－2·0²;中度狭窄:1－1·5²;重度狭窄:≤1²） 跨瓣压差大 左房压高 肺静脉压,肺毛细血 管压高 肺动脉压高 右心室压力负荷过度, 右心室肥厚,扩张 右心室衰竭
外科治疗:二尖瓣分离术（直视,闭式）。二尖瓣分离术后出现再狭窄,大 部分患者需行瓣膜置换术,但亦可再次行球囊扩张术。
二尖瓣关闭不全
病因 二尖瓣结构异常（瓣叶本身,腱索,乳头肌,二尖瓣环） 瓣叶异常（常见于慢性风湿性心脏病） 瓣环异常—收缩时瓣环周围心室肌收缩可引起瓣环收
缩,对瓣膜关闭甚为重要,以左心室增大为特征地任何 心脏病患者均可引起二尖瓣关闭不全,特别是扩张型心 肌病。 钙化—钙化严重时为二尖瓣关闭不全原因之一 腱索异常—先天性,感染性心内膜炎,创伤,风湿热,左心 室扩张 乳头肌—乳头肌为冠脉血管床末梢部分供血,故容易为 缺血损害。一过性缺血可致暂时性乳头肌功能失调,可 伴心绞痛
病因:常见为原发性,可伴有马方综合症, 肌强直营养不良,肥厚型心肌病等
若无明显临床症状,无明确并发症,总体说, 为一良性状态,需定期随访。
主动脉瓣狭窄
病因:风心病
先天性畸形
瓣狭窄
先天性二叶瓣钙化性主动脉
先天性主动脉瓣狭窄
狭窄
退行性老年钙化性主动脉瓣
其它少见原因
发病机理（Pathology）
指证:急性主动脉瓣关闭不全预后差,需要
紧急手术;严重主动脉瓣关闭不全患者出现下
列情况需外科手术:1）出现症状;2）无症状,但
EF<50%或左室舒张末期内径>70mm或收缩末
期内径>50mm;3）准备行冠脉旁路移植术或升
主动脉手术或其它瓣膜手术
对瓣膜病患者是否行手术治疗需考虑多 方面因素:
瓣膜病地严重程度及预后 手术风险及术后效果 患者地预期寿命及生活质量 患者意愿 医疗机构地手术条件