脑梗死临床路径

脑梗死临床路径
一、脑梗死临床路径标准住院流程
（一）适用对象。

第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《神经病学》（供基础、临床、预防、口腔医学类专业用，人民卫生出版社，第7版）、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组，2015）。

1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。

2.头颅CT证实颅内无出血改变。

（三）选择治疗方案。

1.整体治疗:
（1）维持呼吸道通畅，必要时吸氧；
（2）心脏监测；
（3）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温；存在感染应给予抗生素治疗；
（4）控制血压（发病24小时内血压升高应谨慎处理）；
（5）控制血糖：目标是达到正常血糖；
（6）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎。

2.特殊治疗：
（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；
（2）抗血小板治疗；
（3）抗凝治疗；
（4）降纤治疗；
（5）其他改善脑血循环药物；
（6）神经保护治疗；
（7）中医中药治疗。

3.急性期并发症的处理：
（1）降低颅内压。

存在颅内压升高的征象时，采取降
颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；
（2）梗死后出血（出血转化）处理；
（3）抗癫痫治疗；
（4）吞咽困难处理：鼻饲；
（5）肺炎：有发热者予抗生素治疗；
（6）排尿障碍与尿路感染处理：尽量避免留置尿管，尿路感染予抗生素治疗；
（7）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞：尽早活动，抬高下肢，避免患肢静脉输液；无抗凝和溶栓禁忌的DVT 和肺栓塞患者建议肝素抗凝，必要时溶栓（症状无缓解的近端DVT和肺栓塞患者）。

（8）防治应激性溃疡。

4.早期康复治疗。

5.早期开始二级预防，见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2014年）》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组，2015）。

（四）临床路径标准住院日为8-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需的检查项目：
( 1 )血常规、尿常规;
( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；
( 3 )头颅CT、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI、心脏彩超、动态心电图、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血沉、CRP等。

（七）选择用药。

1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。

2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等
3.抗生素：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

4.溶栓治疗：重组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)、尿激酶等。

5. 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。

6. 抗凝治疗：华法林、低分子肝素、肝素等。

7.降纤治疗:降纤酶、巴曲酶等。

8.其他改善脑血循环药物：丁基苯酞、人尿激肽原酶
9.神经保护：依达拉奉、胞二磷胆碱、他汀类药物等。

10.防治应激性溃疡：雷尼替丁、奥美拉唑等。

11.纠正水、电解质紊乱药物。

12.中医中药治疗：中成药、针刺。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.监测神经系统定位体征。

（九）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.脑梗死病情危重者需转入lCU，转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

5、重组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓者导致住院费用增加。

（十一）参考费用标准：4000-5000元。

二、脑梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63) 患者姓名：性别：年龄：住院号：。