临床抗菌药物的合理应用 宋倩华

β-内酰胺类抗生素与酶抑制剂联合制剂
氨基糖苷类抗生素
第一代
感染
链霉素为抗结核的基本药物，新霉素等口服用于肠道
第二代
庆大霉素和妥布霉素作为临床基本药物，主要用于G菌感染，包括铜绿假单胞菌。妥布霉素在体外抗铜绿假单胞菌的 活性略强于庆大霉素。 第三代 阿米卡星、奈替米星和依替米星为基本药物，主要用 于第二代氨基糖苷耐药的感染。奈替米星、依替米星对灭活氨基 糖苷的钝化酶较稳定，且耳、肾毒性较第二代和阿米卡星为轻。 氨基糖苷类常与β-内酰胺类联合应用，可获得协同作用； 与克林霉素联合应用，得到抗革兰阳性和厌氧菌的互补作用；与 甲硝唑等联合应用以互补抗厌氧菌作用，但是，联用也导致药物 毒性和不良反应的增加，应慎重。
多粘菌素
细胞 膜
增加细胞膜通透性
大环内酯类、林可霉素 类、氯霉素类、四环素 类、氨基糖苷类
核糖体
细胞核
阻止蛋白质合成
喹诺酮类、利福霉素类、硝基 咪唑及呋喃类、磺胺类
抑制核酸合成
抗菌药的常见不良反应
抗菌药物 变态反应 肝毒性 肾毒性 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋＋＋ ※ ＋＋＋＋ 血液毒性 神经毒性
第四代
注射剂：头孢吡肟、头孢匹罗。抗菌特点①抗菌谱平衡，兼 具了头孢噻肟和头孢他定的双重优点②对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌等 产Ampc酶菌有效③对β—内酰胺酶低诱导
头孢菌素类抗菌活性比较
分代 代表性药物 抗菌 活性 G+ 第一代 头孢唑啉 +++ 第二代 头孢呋辛 ++ 第三代 头孢曲松 + 第四代 头孢吡肟 ++
过敏反应
过敏性休克、药疹及药物热、光敏反应、水肿
二重感染
致革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌属、真菌继发感染
耐药性产生 防治：不用、减量、密切观察、定期检查
我国抗菌药物使用现状
十分广泛 据统计:门诊感冒患者约有75%使用， 外科手术中使用 率95%， WHO调查显示： 中国住院抗生素使用率达80%，其中使用广谱抗生素和联 合使用两种以上抗生素占58% 国际水平 30%
大环内酯类抗生素
大环内酯类抗生素是在红霉素的基础上发展起来的抗典型病 原G+菌和呼吸道非典型病原都有效的抗生素。
口服对酸稳定，生物利用度较好，组织分布广，且被组织摄取 迅速而且半衰期长，每日一次给药，它主要用于治疗衣原体等 非典型病原体感染与淋球菌所致的性传播疾病。
阿奇霉素 与红霉素相比体外抗菌谱更广，抗菌活性更强。
临 床 抗 菌 药（ 物妇 的科 合） 理 应 用
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妇 幼 保 健 院 妇 科 门 诊
宋 倩 华
抗菌药物分类
一、β－内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其它 二、氨基糖苷类 三、大环内酯类 四、氟喹诺酮类 五、四环素类 六、酰胺醇类 七、磺胺类 八、硝咪唑类 九、抗真菌药 十、抗结核菌药
疗。局部应用只限于－鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、
皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；避免将全身 应用的品种作局部用药。
制订治疗方案时遵循的原则
给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。消除半衰 期短者 (ß-内酰胺类、克林霉素、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑类等) ， 应一日多 次给药， 消除半衰期长者（ 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等）可一日给药 一次 。
头孢菌素类
第一代 注射剂：头孢唑林，头孢拉定等；口服制剂：头孢氨苄
，头孢羟氨苄，头孢拉定等。抗菌特点①主要作用于G+②对金葡 菌产生的β—内酰胺酶稳定性优于第二、三代头孢菌素③抗阴性 杆菌作用弱，对阴性杆菌产生的β—内酰胺酶不稳定④对厌氧菌 无效。 第二代 注射剂： 头孢呋辛，头孢替安，头孢西丁，头孢美唑 ，头孢替坦等；口服制剂：头孢呋辛酯，氯碳头孢，头孢克洛等 。抗菌特点①较第一代提高了对阴性杆菌产生的β—内酰胺酶稳 定性，抗阴性杆菌活性增强②对阳性球菌仍保留较好的抗菌活性 ，作用比第三代强③头霉烯类对厌氧菌、产ESBL（超广谱内酰胺 酶）的大肠杆菌和克雷伯菌等有效④肾毒性低于第一代。
特殊病理生理状况患者应用基本原则
肾功能减退患者抗菌药物的应用
无或低肾毒性，主要经肝-肠排出－正常使用 无或低肾毒性，主要经肾排出－调整给药剂量及方法 高肾毒性－避免使用或减量及个体化给药并监测肾功
肝功能减退患者抗菌药物的应用
无明显肝毒性，主要由肾排泄－正常应用 无明显肝毒性，主要由肝脏清除－正常应用或减量给药
诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
尽早查明病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果选 用抗菌药物
按照药物的抗菌作用特点(抗菌谱和抗菌活性)及人体内 过程特点 (吸收、分布、代谢和排出过程)选择用药 综合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点制订抗菌 药物治疗方案
抗菌药物治疗方案制定
制订抗菌药物治疗方案考虑因素 病原菌、抗菌药物作用特点及 患者病情（感染部 位、严重程度、患者生理和 病理情况） 抗菌药物治疗方案
G金葡菌
G-
+ +++
+
++ ++
++
+++ +
++
+++
对β-内 酰胺酶 稳定性
注： +～++++指作用由一般至很强
非典型β -内酰胺类
碳青霉烯类
注射剂：亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、 美洛培南。抗菌特点①对MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、粪肠球菌 、金属酶、嗜麦芽窄食单胞菌感染，支原体、衣原体、军团菌等非典型 感染以外的所有病原菌有效②对β-内酰胺酶稳定③注意剂量偏高时可引 起中枢神经系统不良反应
包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程 、联合用药等
制订治疗方案时遵循的原则
品种选择：病原菌种类及药敏结果 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染 和抗菌药物不易达到的部位的感染－治疗剂量高限；单纯性
下尿路感染－治疗剂量低限。
给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病 情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治
唑西林、双氯西林、氟氯西林）
广谱青霉素： 虽不耐酶，但对酶的稳定性优于其他青霉素。氨苄西林
（对铜绿假单胞、肺炎克雷伯固有耐药）、羧苄西林、磺苄西林、呋苄 西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。（酰脲类青霉素抗菌特点：抗 菌作用强，对铜绿假单胞有较强的抗菌作用）
抗阴性杆菌青霉素： 为窄谱抗生素。美西林，单独使用作用不强，
头孢菌素类
第三代
注射剂：头孢噻肟,头孢他啶,头孢曲松,头孢哌酮、头孢米 诺,拉氧头孢,氟氧头孢等;口服制剂：头孢克肟,头孢泊肟酯等。抗菌特 点①对G-杆菌产生的β-内酰胺酶高度稳定,抗阴性杆菌作用强大, 优于 第一,二代②对G+球菌的作用不及第一,二代 但是头孢噻肟和头孢曲松相 对其它三代头孢具有较平衡的广谱作用，在临床剂量的条件下，G+菌也 在有效范围内，对铜绿假单胞菌无效。③头孢哌酮和头孢他啶具有抗铜 绿假单胞菌的作用。④头霉烯类拉氧头孢等抗需氧菌作用与第二代头孢 相似，其优点是具有抗厌氧菌的作用；对大肠杆菌、克雷伯菌属等ESBL （超广谱内酰胺酶）菌有效。
浓度高，是骨髓炎的首选药物。与其他抗菌药物联合用于腹腔和 盆腔感染。注意伪膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。

甲硝唑、替硝唑 、奥硝唑 磷霉素 利福霉素类 、异烟肼、吡嗪酰胺 磺胺类、硝基呋喃类 、四环素类 、氯霉素
各类抗菌药的作用部位及机制
β内酰胺类、糖肽类、磷霉 素类 细胞 壁
抑制细菌细胞壁的合成
施行的给药方案是否正确、合理
给药剂量、频次、途径、疗程、联合用药
抗菌药物预防性应用的基本原则
内科系统预防用药
预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有 效；原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效
外科手术预防用药
预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污 染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决 定是否预防用抗菌药物
β－内酰胺类
青霉素类
窄谱、广谱、耐酶、抗酮绿、抗G－
头孢菌素类
第一代、第二代、第三代、第四代
其它β－内酰胺类
头霉素类 碳青霉烯类 单环β-内酰胺类 β-内酰胺酶抑制剂
青霉素类
天然青霉素： 青霉素G，敏感菌有革兰氏阳性球菌和杆菌，革兰氏阴
性球菌，螺旋体
口服青霉素： 青霉素V（不耐酶） 耐酶青霉素： 甲氧西林、萘夫西林及苯唑类青霉素（苯唑西林、氯
克拉霉素 本类药物中首选的抗幽门螺杆菌感染的品种
喹诺酮类抗菌药
环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星 左氧氟沙星 、莫西沙星 注意事项：国家对喹诺同类药物的管理；耐药 ；光过敏反应；中枢神经系统反应；延长Q-T间 期；跟健断裂；18岁以下者禁用
其它抗菌药物
克林霉素：主要用于G+球菌和厌氧菌所致的各种感染，骨组织
抗生素滥用的后果
造成细菌多重耐药和致病力增强引起人体各种危害，如： 食欲不振、腹部不适、胃痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘等消 化道反应，甚至形成伪膜性肠炎 肝、肾功能损害 正常菌群失调
抗菌药物临床合理应用的原则
“安全、有效、经济” 发挥抗菌药物的最佳疗效 降低其不良反应
抗菌药物治疗性应用的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则
外科手术预防用药基本原则
清洁切口－通常不需预防用抗菌药物，特殊情况时可考虑预 防用药，一般不超过24小时
清洁-污染切口－需预防用抗菌药物，一般不超过48小时
污染切口－需预防用抗菌药物，一般不超过72小时 感染切口－属治疗性应用
预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡 菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据 手术野污染或可能的污染菌种类选用
单环类
注射剂：氨曲南、卡芦莫南。抗菌特点①主要用于包括绿脓 杆菌在内的需氧G-菌的窄谱抗生素，疗效与第三代头孢相似③优点是不 良反应发生率低，与青霉素和头孢菌素交叉过敏率很低
注射剂：阿莫 西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒 巴坦等；口服制剂：阿莫西林/克拉维酸钾。抗菌特点：酶抑制剂本身无 或只有很弱的抗菌活性，与β-内酰胺类抗生素联合应用，增强了原有抗 生素的抗菌作用和扩大了抗菌谱。
青霉素类
头孢菌素类 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氯霉素类 大环内酯类 四环素类
※ ＋＋＋＋
＋
＋
＋ ＋＋ ※ ＋＋＋＋
喹诺酮类
利福平类
＋
＋
＋＋
注： +～++++ ADR发生率由低到高 ※ 表示ADR严重程度，有时可引起死亡
抗菌药物的不良反应及其防治
毒性反应
肾脏、肝脏、胃肠道、神经精神系统、造血系统、心血管系统 、局部反应
常与其他β—内酰胺类抗生素联用治疗阴性杆菌感染；替莫西林，主要 用于除铜绿假单胞外的产酶阴性杆菌感染。
青霉素过敏休克抢救原则
分秒必争，病人头低位躺下 上臂皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，如果未见效可重复 或输液内加入 静脉注射氢化考的松25～100mg 呼吸困难者给予氨茶碱及人工呼吸 必要时给予抗组胺药 保温
滥用抗生素的原因
临床医生对抗生素的基本知识缺乏
病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使
临床上抗菌药不合理应用情况

预防用药偏多
抗生素剂量不当 联合用药不当 给药方法不当 用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级
有无指征应用抗菌药物：治疗用或预防用
选用的抗菌药物种类和品种是否正确、合理
根据病原菌、细菌药物敏感性 感染部位、感染严重程度：尤其有屏障器官
患者的生理、病理情况：年龄、肝肾功能、基础疾病
抗菌药物的药效学：抗菌谱、抗菌活性、时间或浓度依赖性 人体药代动力学特点：吸收、分布、代谢、排泻过程
疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时；特殊感染及 重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药 ；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药 物联合仅适用于个别情况。
抗菌药物应用的合理性评价