医院医保业务培训大纲

医保业务培训大纲
医保政策篇
一、大庆市医保政策市级统筹
2021年7月大庆市城镇职工医保，城乡居民医保实行市级统筹，实现“六统一”政策，（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理），全市一策。

二、职工基本医疗保险报销政策
（一）、一级医院住院治疗，起付线200元，报销比例，在职职工85%，退休职工90%，封顶线8万元；二级医院住院治疗，起付线400元，报销比例，在职职工85%，退休职工90%，封顶线8万元；三级医院住院治疗，起付线市内600元，市内外三甲医院起付线800元，报销比例降低10%。

（二）、超过封顶线进入大额医疗保险，大额医疗保险保险市内按照85%比例报销，市外按照75%比例报销，最高支付限额17万元，（2009年底前关停并转破产企业退休人员不享受大额医疗保险待遇）。

（三）、离休人员，六级以上伤残特殊军人不参加基本医疗保险，在三个医保目录内享受100%报销政策。

（四）、职工普通疾病门诊治疗使用个人账户。

（五）、职工患门诊慢病、特病享受门诊慢特病报销政
策，起付线600元，报销比例70%，病种特病三种：1尿毒症透析、2器官移植抗排异、3恶性肿瘤放化疗，这三种特病执行住院报销标准，支付限额统筹基金最高限额，对于非透析、非排异、非放化疗辅助治疗限额1万元。

非特病病种35种：1高血压合并症，2000元；2冠心病，2500元；3风湿性心脏病1500元；4脑血管病后遗症2000元；5糖尿病合并症，3000元；6慢性肾小球肾炎，3000元，7慢性肾功能失代偿期，6000元；8肝硬化，4000元；9活动性结核病，（有效期2年）1800元；10慢性病毒性活动性肝炎，3500；11类风湿性关节炎，2000元；12强直性脊柱炎，2400元；13股骨头坏死保守治疗，（有效期3年）3000元；14慢性肺源性心脏病，2000元；15帕金森综合征，5000元；16癫痫，3000元；17重症精神疾病，2400元；18支架术后抗凝治疗，5000元；19系统性红斑狼疮，5000元；20慢性再生障碍性贫血，7000元；21血友病，7000元；22布鲁氏杆菌病，3000元；23骨髓增生异常综合征，10000元；24房颤，（有效期2年）1000元；25慢性阻塞性肺疾病，1200；26肾病综合征，3000元；27银病，2000元；28活动神经元病，7000元；29多发性硬化症，4000元；30重症肌无力，5000元；31真性红细胞增多症7000元；32高泌乳素血症，4000元；33干燥综合征，3000元；34肺间质纤维化，3000元；35双眼黄斑变性2000元。

认定为两种慢性病的，报销金额在
较高的一种疾病定额基础上增加500元，认定为三种以上慢病的在最高一种疾病定额基础上增加2000元。

（六）、在市内定点医院门诊实施一次性手术治疗的医疗费用，纳入医疗保险统筹基金支付，按照住院医疗费用报销。

（七）、住院医疗费用包括市内住院前一周和转外住院前两周发生的与本次住院疾病相关的检查或急诊抢救费用。

（八）、职工医保使用乙类药品自负10%后按段报销，使用乙类项目自负20%按段报销，使用卫生材料100元以内按甲类报销，100元以上自负30%后按段报销。

三、职工生育保险报销政策
（一）、一级医院：正常产2000元、侧切术2700元、阴道助产2800元、剖宫产3400元；二级医院：正常产2300元、侧切术3000元、阴道助产3200元、剖宫产4300元；三级医院正常产2800元、侧切术3300元、阴道助产3800元、剖宫产5100元。

在生育过程中出现大出血、子宫撕裂、羊水栓塞等并发症所产生的医疗费用，超过限额以上部分按照90%的比例报销，多胞胎每个婴儿增加300元，产前检查胎心监测，腹围测量、微量元素测定等与生育有关的门诊检查化验费，支付标准为1000元。

（二）、计划生育：一级医院：人流600元、放环240元、取环160元、引产800元、结扎2000元、复通2000元；
二级医院：人流700元、放环270元、取环180元、引产2000元、结扎2500元、复通2500元；三级医院：人流800元、放环300元、取环200元、引产2400元、结扎3000元、复通3000元。

输卵管（精）结扎复通术也纳入职工生育险，执行标准和结扎术一致；使用腹腔镜、宫腔镜取环三级医院2000元、二级医院1600元、一级医院1200元；生育同时做绝育术，费用标准在生育医疗费基础上增加节育手术限额一半。

（三）、职工参加生育险其配偶没有工作的也享受生育保险报销政策。

四、城乡居民医保报销政策
（一）、一级定点医院住院治疗，起付线200元，报销比例80%，（乡镇、社区起付线100元报销比例90%）；二级定点医院住院治疗，起付线400元，报销比例75%；三级定点医院住院治疗，起付线700元，报销比例58%。

（儿童普遍提高5%）；市域外住院治疗，起付线1000元，报销比例48%。

（二）、门诊统筹年度100元，建档立卡贫困户200元，由乡镇社区定点医疗机构负责。

（三）、门诊两病政策，患高血压、糖尿病没有合并症的参保居民，可以在门诊认定两病治疗，起付线50元，糖尿病500元、高血压300元、两病选一种，报销比例60%。

（四）、门诊慢病政策：门诊特殊疾病4种：1尿毒症透析，封顶线12万元，报销比例80%；2器官移植术后抗排异，封顶线15万元，报销比例80%；3恶性肿瘤放化疗，封顶线15万元，报销比例80%；4苯丙酮尿症0-18周岁，省内四家医院，封顶线1.4万元，报销比例70%。

门诊慢病28种：房颤800元；风湿性心脏病、慢性阻塞性肺炎1000元；高血压合并症、肺结核进展期1200元；慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病1500元；冠心病、脑血管后遗症、重症精神疾病、强直性脊柱炎1800元；系统性红斑狼疮、恶性肿瘤辅助治疗、尿毒症辅助治疗、器官移植术后辅助治疗2000元；股骨头坏死保守治疗、帕金森综合征、癫痫、慢性病毒性活动性肝炎2200元；糖尿病合并症2300元；肝硬化、慢性再生障碍性贫血、布鲁是杆菌病、骨髓增生异常综合征、支架手术后抗凝治疗2500元；慢性肾功失代偿期3300元；血友病4000元；以上普通门诊慢病起付线300元，报销比例60%。

（五）、住院前一周内门诊检查费与住院疾病相关的急救费用可以纳入住院医疗费报销。

（六）、城乡居民使用乙类药品和乙类服务项目自负20%后按段报销，使用卫生材料100元以内按甲类报销，100元以上自负30%后按段报销。

五、工伤保险报销政策
（一）工伤认定：在工作时间和工作场所内：1、因工作原因受到事故伤害的；2、从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的；3、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、患职业病的；5、因公外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；6、上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；7、法律、行政法规规定应予认定为工伤的其他情形。

视同工伤情况：在工作时间和工作岗位上：1、突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的；2、抢险救灾维护国家利益、公共利益中受到伤害的；3、部队服役因战、因公负伤致残已经取得革命军人证到用人单位后旧伤复发的。

（二）工伤保险报销政策在医保目录内全额报销。

（三）工伤保险实行市级统筹、市级认定、市级报销。

（四）我院是工伤保险定点医院，接受工伤保险患者住院治疗必须按《工伤保险条例》履行程序上报劳动保障部门审核。

六、城乡居民大病保险政策
基本医疗保险支付后个人自负部分合规医疗费用：
一般居民，起付线12000元，报销比例60%，封顶线30万元；特困、低保、孤儿救助对象起付线6000元，报销比例65%，封顶线30万元；建档立卡低于10万元，起付线6000
元，报销比例65%，封顶线30万元；高于10万元，起付线6000元，报销比例70%，上不封顶。

七、异地就医报销政策
（一、）异地就医受益人群：异地就诊人员、异地安置退休人员、常驻异地工作人员、异地长期居住人员。

（二）、异地就医程序怎么走：记住十个字：先备案、选定点、持卡就医。

（三）、如何办理备案，参保地备案、就医地选定点、持卡就医在异地即时结算。

（四）、异地就医政策，执行就医地目录、参保地待遇、就医地管理。

（五）、如何获得异地就医有关信息，记住功能强大的网址htt://,五大功能，1、异地定点医疗机构查询、2、参保人员登记备案情况查询、3、异地就医经办机构查询、4、跨省异地就医费用查询、5、统筹区开通信息查询。

八、城乡居民医疗救助政策
（一）、救助对象为具有我县户籍特困供养人员、低保、孤儿建档立卡贫困人员；
（二）、门诊用药救助，符合门诊慢病政策规定的人员需要长期服药的患者，起付线0，救助比例75%，年度救助限额特殊疾病和认定合格的门诊慢病1000元，其他500元（三）、重大疾病救助，执行大病保险政策；
（四）、医院给予贫困患者“一免五减”政策，（免收挂号费、减免化验费、床费、诊查费、手术费、辅助检查费20%）医保法规篇
一、国务院735号令自2021年5月1日起施行《医疗保障基金使用监督管理条例》，《条例》实施后，定点医药机构及其工作人员不得有下列行为，否则将受到处罚。

（一）、分解住院，挂床住院；
（二）、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）、串换药品、医用耗材、诊疗项目、和服务设施；
（五）、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费纳入医疗保障基金结算；
（七）、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

定点医药机构有上述情形之一的，由医疗保障部门责令整改，并可约谈有关责任人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构展厅相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；
违反其他法律、行政法规的、由有关主管部门依法处理。

二、《黑龙江省医疗保障基金监督管理暂行办法》于2020年11月1日起实施。

《办法》规定，定点医药机构不得有以下违规使用医保基金的行为：
（一）、通过伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医疗文书、医学证明、票据凭证、电子信息等有关资料、开具虚假处方、虚构医药服务等方式，片区、套取医疗保障基金；
（二）、通过分解住院、挂床住院、降低入院标准等方式，造成医疗保障基金不合理支出；
（三）、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药和提供其他不必要的医药服务，造成医疗保障基金不合理支出；
（四）、诱导或协助参保人员冒名或虚假就医、住院，为参保人员提供虚假证明材料、串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保障基金；
（五）、串换药品、耗材、诊疗项目和服务设施等骗取、套取医疗保障基金；
（六）、为参保人员使用医疗保障凭证套取现金、有价证券或者购买视频、生活用品等非医疗用品；
（七）、为非定点医药机构提供刷卡记账服务骗取医疗保障基金，或者盗刷医疗保障凭证骗取医疗保障基金；
（八）、重复收费、超标准收费、分解项目收费等违反
价格政策规定，造成医疗保障基金不合理支出；
（九）、其他骗取医疗保障基金支出或者造成医疗保障基金损失的行为。

医保服务协议篇
作为乙方按年度与医保局签订年度《大庆市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，对乙方的协议主要要求有：（一）、乙方要认真贯彻国家、省、本统筹地区医保政策及相关规定，保证参保人享受优质医疗服务。

（二）、乙方服务对象包括：本统筹区城镇职工基本医疗保险、生育保险、补充医疗保险、特殊人群医疗保障、城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助、异地就医人员。

（三）乙方要在本机构显要位置悬挂定点医疗机构标牌和医保结算窗口指示牌、监督举报电话、就医结算流程、咨询服务。

（四）乙方要将医保医师、医保护士信息上报医保局，纳入医保信息库管理，发生合规费用医保予以支付，并对医务人员开展医疗保险政策培训。

（五）乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病例及有关材料，询问当事人等予以配合。

（六）参保人员就医，乙方应当核实身份，人卡不符上报甲方。

（七）乙方收治外伤患者，首诊医师应如实书写医疗文
书属于第三者责任不予旅行报销手续。

（八）参保人员出院10日内，因同一种诊断再次入院（急症、重症除外），费用由乙方承担。

（九）乙方要严格住院管理制度，患者住院不得擅自离开医院，极特殊情况临时离院请假备案。

（十）参保患者出院时，乙方只能提供与疾病相关的口服药7日量，慢性疾病不得超14日量，品种不得超过四种。

（十一）乙方应当采取措施规范医师按照先甲类后乙类、先口服后注射、先常释剂型后缓释剂型等原则选择用药。

（十二）乙方应当严格掌握各种药品、检查项目、治疗项目的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。

（十三）乙方应严格执行特殊用药管理规定，按照“有需必采、保证供应、严格评估、合理使用”的原则保证有效供给。

（十四）乙方应当接入全国统一异地就医结算系统，满足跨省异地就医即时结算需求。

（十五）甲方建立履约考核金（质量保证金）制度，每月预留乙方门诊和住院结算费用的5%为履约考核金，实行千分制考核，年底依据考核结果清算考核金。

（十六）乙方应即时完成城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算工作。

（十七）甲方可以定期好、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并完整提供医疗服务有关材料和数据。

（十八）乙方应对医疗服务成本进行严格管理，减轻贫困人口目录外个人承担费用负担，住院及门诊治疗住院费目录外费用比例原则上控制在10%以内。

异地就医控制在20%以内。

（十九）乙方应当加强医疗费用重点指标的管控：1次均住院统筹支出医疗费；2医保日人均门诊医疗费；3医保住院总量指标；4门诊人次人头比；5参保人员住院个人全自费比例；6承担尿毒症门诊透析病人服务的定点医院，年度人均费用不得超过12万元，三级医院可增加10%；7100%完成省局下达给公立医疗机构的中选药品及医用耗材集中带量采购合同，并按规定及时支付供货商货款。

（二十）乙方应当按照甲方下发的HIS系统相关技术标准、医保信息系统接口标准和网络接入规范，及时对本机构管理系统进行接口改造。

（二十一）违约责任，按协议检查有违约没有损失的甲方可对乙方做出约谈、限期整改等处理；有违规费用甲方给予通报批评扣减考核分数，违规费用予以追回；对已经支付违规费用情节较重的，扣减相应考核分数，违规费用予以追回，暂停拨付或拒付违约费用或暂停协议4-6月等处理；乙
方有弄虚作假失信行为违规较严重的甲方对乙方解除协议。

（二十二）协议考核内容：1综合管理50分；医疗服务管理650分；目录管理100分；财务管理100分；信息管理100分，合计总分1000分。

（二十三）考核金清算支付标准：900分以上为优秀，全额支付给定点医疗机构；800-900分为良好，90%支付；700-800分为良好，80%支付；600-700为合格，50%支付，并限期整改；600以下为不合格，扣除全部考核金，同时限期整改，预期仍不能达标终止其定点医疗机构服务协议。