年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告课件
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压疮上报中存在的问题
2.3 极度高危险未定为难免性的压疮的病
人发生压疮后 报不良事件
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压疮上报中存在的问题
• 3、压疮部位、分期描述不清楚。 • 4、上报表空项。 • 5、延迟上报。 • 6、上报单丢失。
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批注护理不良事件案例分享
压疮
跌倒
管道滑脱1
坠床
院外压疮
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护理不良事件原因讨论(护理部)
• 利用头脑风暴法
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CONTENTS
人
01
02
机
料
03
04
法
环
05
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难免性压疮的条件
• 附加条件:
• ①高龄(≥70岁)
• ②白蛋白<30g/L
• ③极度消瘦
• ④高度水肿
• ⑤大小便失禁
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压疮上报中存在的问题
1、概念错误:
压疮上报:入院带入、转科带入、科内发生、极度高危。
人
01
人员因素:护士 思想放松,重视 程度不够,家属未提高警惕
02 03
新上岗护士,缺 乏临床经验,业 务技能不熟练, 缺乏预见性,责 任意识,安全意 识薄弱
04
05
家属情绪不稳定、 不配合
06
病人因素:老年、 肥胖、皮肤薄, 住院天数长
值班人员少
护士长及高年资 护士督导不到位
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疮。
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压疮风险告知
• 在国务院颁发的《医疗事故处理条例》第五十六条相关规定中:未如实告知患者病情、医 疗措施和医疗风险的;未制定有关医疗事故防范和处理预案的;
• 也就是说:如果患者有患压疮的风险,临床护理没有进行风险评估,采取有针对性的预防 措施,也没有告知患者风险情况,最终出现压疮,患者及家属如果纠错的话,败诉的可能 性比较大。
压疮与不良事件?
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
压疮上报中存在的问题
2、用表混乱
2.1 入院带入、转科带入、极度高危险病人申报难免性压疮或难免性 压疮发生后用“压疮上报表”,附表
2.2 院内发生的非预期性压疮报不良事件,用“护理不良事件报告表”。
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在床头交接班时,给 患者翻身后,床单元 未整理平整
02
04
01
03
入院后应悬挂警示标 识,设有提高警惕
科室高危患者管理监 督不到位
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非预期性压疮成因分 析
发生:3例 1、原因分析 1.1 对“压疮风险评估与报告制度”执行落 实不到位。风险意识较差,未及时进行评估 及重点关注。
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★ 最经济的压疮护理手段是 ---- 预防压疮发生
★ 防治压疮的基础是 ----提高全体护理人员对压疮 问题的重视和预防意识
★ 压疮预防两步骤是 ----识别处于危险状态的患者 对危险患者采取有效预防措施
目标:非预期性压疮发生率 零
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2016年第三度不良事件分析
合计
压疮
管路 滑脱
跌倒
坠床
器械
给药 错误
其他
季度 合计
3
4
2
2
2
1
2
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2016年第三季度不良事件分类
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2016年第三季度不良事件分析
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压疮分类上报及分析
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压疮分类上报及分析
风险因素评估≤9分者:填写“压疮上报 表”,申报难免性压疮。积极采取相关措施, 最大限度避免压疮发生。
对申请难免性压疮的病例,护理部组织压 疮小组核定,核实评分,评定是否为难免性 压疮。
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老年肥胖皮肤薄住院天数长新上岗护士缺乏临床经验业务技能不熟练缺乏预见性责任意识安全意识薄弱0403值班人员少家属情绪不稳定不配合0605护士长及高年资护士督导不到位年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告33科内压疮管理培训不到位落实不到0201科室对压疮相关知识及预防措施培训不足质控小组未发挥其作用未加大检查力度0403未有效落实交接班制度05未给患者及时翻身或翻身未查看病人的皮肤情况年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告34气垫床是否及时使用如果未使用预防措施不到位0201尿垫透气性差03床单透气性差年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告35未按制度要求及时巡视病人0201交接班落实不到实处未详细交接未给患者及时翻身或翻身未查看病人的皮肤情况0403未进行相关指导05营养措施不合理年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告36交接班不到位受家属情绪影响晨交班时未交皮肤情况0201入院后应悬挂警示标识设有提高警惕在床头交接班时给患者翻身后床单元未整理平整0403科室高危患者管理监督不到位年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告37因分析发生
质控项目检查缺 乏统一标准
02
04
06
01
03
05
护理质量与安全 目标值未进行计 算及统计
夜查房记录科室 未留存
科室质控脱离护 理部,未使用查 检表
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5
3、2016年9月护理质量信息总结
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4、科室护理质量信息持续性改进记录及 质控程序
1 科室护理质量信息持续性改进记录及质控程序
2
科室护理质控程序
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5、日常工作总结
1、各种评估单的使用。 2、抢救车的管理。
3、储备药品的管理。 4、科室护士分层培训。
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2016年第三季度 不良事件LO成REM因IP分SUM析DO报LO告R (二)
• 2016年第三季度上报压疮例 • 1. 院外压疮:8例 • •
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压疮分类上报及分析
2. 高危预警:3例 (压疮评分,≤12分)
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压疮分类上报及分析
3. 难免性压疮:2例 (压疮评分≤9分) 如果评分为6分,填报高位预警及难免性压
二、跌倒分析
原因分析: 1、健康宣教无效,病人从医行为差; 2、环境因素:地面湿滑跌倒1例,床头桌滑脱跌倒
1例;
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2016年第三季度不良事件分 析
后果:
骨折1例, 局部损伤:皮外伤1例。
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跌倒防范措施
1、提高护理人员风险意识,及时准确评估病人,及时采取防范措施,悬挂警 示标识,多方充分关注。
1.2 责任护士责任意识差,3例发生前未采取 任何措施(未悬挂警示标识)
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非预期性压疮成因分析
1.3 责任护士专科护理能力差。个体化、 有效护理措施不到位。如健康宣教、气垫 床的使用、骨突出保护、翻身、体位等。
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2016年第三季度质量与安全目 标值
项目
目标值
院内压疮发生率
<0.16%
院内跌倒/坠床发生率 <0.16%
非计划性拔管发生率 0.09%
实际值 3/4092=0.07% 4/4092=0.09% 4/?
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2016年第三季度不良事件分类统计
分类
不良事件
2016年护理质量阶段性总结及
第三季度不良事件成因分析报告
护理部 2016.10.18
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1
CONTENTS
护理质量与安全目标计算公式
01
年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告
2
•2016年护理质量阶段性总结
质控成员分组
01
科室护理质量信息持续性改
进记录及质控程序
2、提高宣教能力,培养起居习惯(3个30秒)认识跌倒后果,提高病人 及陪护人员从医行为。
3、加强巡视,适时提供帮助,满足病人需要。
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跌倒防范措施
4、与后勤物业联系,加强病房及厕所检查, 及时处理地面水渍,保持地面干燥无障碍, 建议在厕所放置防滑垫。
5、规范转运工具的使用。如平车、轮椅等。 6、及时检查室内物品,保持各物品固定良好。 如病床、床头桌等
04
日常工作总结
05
02
质控存在的问题
03 2016年9月护理质量信息总结
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3
1、质控成员分组及质控安排
1 质控成员分组及质控安排
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4
2、目前存在的问题
各质控组检查内 容无小结,未使 用数据说话
存在问题记录不 准确
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跌倒防范措施
7、生活用品舒适安全。 8、配备适当的助行器具。拐杖、 手杖、助行器。
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THANK YOU
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02
03
床单透气性差
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法
未按制度要求及时 巡视病人
未给患者及时翻身 或翻身未查看病人 的皮肤情况
02
04
01
03
05
交接班落实不到实 处,未详细交接
未进行相关指导
营养措施不合理
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35
环
交接班不到位,受家 属情绪影响,晨交班 时未交皮肤情况
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机
科内压疮管理培训 不到位,落实不到 位
质控小组未发挥其 作用,未加大检查 力度
02
04
01
03
05
科室对压疮相关知 识及预防措施培训 不足
未有效落实交接班 制度
未给患者及时翻身 或翻身未查看病人 的皮肤情况
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料
01
尿垫透气性差
气垫床是否及时 使用,如果未使 用,预防措施不 到位
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难免性压疮
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难免性压疮是指虽经精心护理,但因病人一些自身条件(如严重水肿,恶液质,有 医嘱禁翻身等),还是难免要发生的压疮。
条件:风险因素评估≤9分
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难免性压疮的条件
必备条件: ①强迫体位 ②需要严格限制翻身。包括:重要 脏器功能衰竭: 肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、 昏迷、偏瘫、 高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不 稳定
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CONTENTS
• 2016年第三季度质量与安全目标值 01
• 案例成因分析
03
• 2016年第三季度护理不
02 良事件汇总
年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告
10
LOREM IPSUM DOLOR
• 护理不良事件上报制度修订版
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