主动脉外科诊疗思路及流程
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TEVAR/EVAR术后并发症/二次手术/医源性创伤： 急性夹层形成、支架逆行剥离、机械瓣卡瓣、各型 夹层术后的吻合口漏等
第十五页，共77页。
术中支架：1.BC型夹层、年轻、马凡等病人尽量选择外 科术中支架，效果确切，也为二期胸腹主动脉置换提供缝 合(fénghé)缘。2.尤其是合并需要同期处理的瓣膜病和冠 心病。
第八页，共77页。
心肌酶升高，血流动力学稳定：可以正常急诊手术 心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的，
6-24小时内的，可以正常急诊手术 心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的， 超过24小时，根据病情。 心肌酶升高，休克(xiūkè)/循环不稳定大于6h：如
手术，要备ECMO
治疗 提高主动脉外科围术期各脏器功能的保护策略
第十九页，共77页。
A型夹层：28孕周之前 急诊手术，胎儿监护或流产 A型夹层：28孕周之后 急诊剖宫产然后行主动脉手术 B型夹层 首选药物治疗和TEVAR 对于灌注不良(bù liáng)或主动脉破裂应行外科
手术治疗
第二十页，共77页。
麻花状，胸部垫起，上肢向前靠，臀部向后靠（暴露左侧腹股 沟）。 整个过程严格无菌操作。 准备缝线（HS、钨铼合金针、4-0多、5-0，6-0；换瓣线）、 瓣膜及带瓣管道、人工血管、支架(zhījià)血管。 准备带橡胶管的阻断钳钳夹，减少人工血管涂层损伤，减少出 血。 二次、微创手术备摆动据、体外除颤贴膜。 准备普通吸引器，吸除带炎症的心包积血、清除夹层血栓用。 二氧化碳管接无菌过滤器，术野充填二氧化碳，尤其对于二次 手术心尖粘连心腔无法排气者。
第十二页，共77页。
主动脉根部瘤：有症状，主动脉瓣大量反流，左心室变 大，心功能下降。手术方式：Bentall±部分弓/头臂动 脉替换。
弓部瘤：主动脉>50-55mm。手术方式：孙氏手术。 外科手术高风险患者可考虑复合手术：内科支架+弓部 去分支化/人工血管转流。
胸腹主动脉瘤：主动脉>50-55mm。手术方式：胸腹 主动脉置换、TEVAR、EVAR（肾下型腹主动脉瘤）。
第二十一页，共77页。
普通单腔气管插管，涉及胸主动脉手术采用双腔气 管插管，留置胃管。
合并瓣膜的常规应用术中食管超声。 左侧上下肢血压：左上肢可于深低温停循环时监测
椎动脉逆流的压力，反映左侧选择性脑灌注压力。 左侧股动脉/足背动脉测压反映主动脉远灌注情 况，预防支架膨胀不全或误入假腔。 有条件可应用经皮脑氧监测，维持双侧脑氧60%以 上。胸腹主常规脑脊液引流(yǐnliú)。 术中自体血分离回输：肝素化前颈内静脉抽血分离 悬红和血浆+血小板（枸橼酸抗凝），鱼精蛋白中 和后回输。
第九页，共77页。
第十页，共77页。
A型：局部修复修复 B型：修复或CABG C型：CABG
注意点：1.修复时 前壁好缝，最重要 (zhò ngyào)的是开 口的下壁不能缝空， 不能缝撕裂；2.如 修复不确切，尽早 CABG。
药物治疗(zhìliáo)是基础，有破裂征象的急诊手术（TEVAR、 术中支架、胸主替换），TEVAR最佳手术时间在亚急性期 （发病1-2w）。
CTA，术中按搭桥准备。 对于慢性夹层或动脉瘤，因冠造有可能造成破裂或
造影失败，冠脉CTA可基本满足临床(lín chuánɡ) 需要，故选择冠脉CTA检查，如果阳性，如条件允 许，可进一步行冠造明确狭窄程度，如条件不允许， 术中备搭桥。
第五页，共77页。
从上到下，从内到外 从主动脉-心脏-周围脏器 最后(zuìhò u)心包、胸腔、腹腔有无积液
具体指征参照相应(xiāngyīng)指南。
第十三页，共77页。
第十四页，共77页。
主动脉损伤/假性动脉瘤：绝对手术指征，TEVAR/ 外科手术。
主动脉缩窄：有症状，上肢(shàngzhī)高血压， PPG>50mmHg，血管狭窄直径>50%。手术方式： 胸主动脉置换、TEVAR、腋-股转流、球囊扩张。
主动脉瘤：动脉瘤直径及累及范围，有无附壁血栓、溃疡及假性 动脉瘤形成。
壁间血肿：类型及累及范围，有无破口，内膜厚度及主动脉直径。 特征性病变：没有内膜片和内膜撕裂口，环形或新月形增厚的主 动脉壁无强化，呈明显低密度。
主动脉溃疡：弥漫性主动脉壁粥样硬化，主动脉壁不规则增厚钙 化，单发或多发突出于主动脉腔外的龛影，有无假性动脉瘤及主 动脉破裂。
术后复查CTA：血管是否通畅，有无内漏（近端吻合口、左右冠 脉开口、远端支架是否撑破内膜），假腔重塑情况(qíngkuàng)， 残余夹层/动脉瘤扩张情况(qíngkuàng)。
第七页，共77页。
A型夹层：绝对适应症，A1C、A2C可尽快手术。 A3C尤其是合并心包积液、休克、主动脉夹层撕裂明 显或破裂出血的，急诊手术。1.根部处理：A1行升主 替换；A2行瓣环悬吊、AVP、升主动脉替换±无冠窦 替换、David、改良Cabrol（慎用）；A3行Bentall 。2.弓部处理：B型夹层逆剥的、马凡综合症、弓部 及远端有破口或扩张瘤变、头臂血管受累行孙氏手术 。余病人根据夹层受累情况、综合病情可选择 Enblock（岛状吻合+左颈总-左锁骨下转流，保留 (bǎoliú)头臂血管的全弓替换）、部分弓±头臂动脉替 换。部分病人也可以考虑杂交手术。
左右冠直接灌注，主动脉根部手术完成后再灌注一部分检查有无 出血。心脏停跳时间短、体外循环搭桥的应用血灌。
A型夹层常规应用超滤。 术中灌注平均压50-80mmHg。 常规应用血液回收。
第二十三页，共77页。
第二十四页，共77页。
复合手术安排杂交手术室。 A型夹层或合并冠脉病变常规按搭桥消毒铺巾。 体位：正中开胸：肩部垫高，头部后仰。左侧开胸：侧卧S形
查体：口腔粘膜及外阴溃疡。有无心脏杂音，腹部 压痛，腹部搏动性包块。常规测四肢血压。四肢肢 体形状、温度、动脉搏动情况。
第三页，共77页。
术前检验：血尿粪常规、生化（肝、肾、电解质、 血脂血糖、心肌酶、CRP）、免疫(miǎnyì)、凝血 五项、甲状腺功能、动脉血气分析、血淀粉酶、肌 钙蛋白+肌红蛋白、抗链球菌溶血素试验+血沉+类 风湿因子、BNP。
第二十五页，共77页。
右腋动脉续于锁骨下，局部解剖标志有外侧的胸小 肌前上缘，前下的腋静脉，后上的腋神经，胸肩峰 动脉。钝性分离胸大肌，向右拉开胸小肌前上缘， 腋静脉（无需完全解剖）向下(xiànɡ xià)拉，胸肩 峰动脉可临时粗丝线阻断或离断，游离腋动脉后壁 时避免损伤后上方的腋神经，否则术后右上肢感觉 运动异常。
第十六页，共77页。
持续心肺复苏 急性大面积脑梗、脑出血及昏迷
麻痹性肠梗阻或缺血性肠坏死
多脏器功能不全或衰竭
无绝对禁忌，但目 前(mù qián)中国
无法手术
截瘫及下肢动脉栓塞属相对禁忌症
第十七页，共77页。
1.根部瘤+二尖瓣关闭不全：Bentall手术时，MI轻度不予处理； MI中重度如瓣膜本身质量良好，MI为心脏扩大继发引起，成 形效果好；如二尖瓣本身有钙化增厚等病变，建议 (jiànyì)MVR。
第十一页，共77页。
主动脉壁间血肿如合并主动脉溃疡、血肿增大、心 包腔胸腔(xiōngqiāng)破裂出血、具有手术指征， 手术方式同夹层。壁间血肿同心圆、非偏心、无心 包积液，随访2-4W后或有胸痛复发时复查CTA。
主动脉溃疡：破裂、溃疡宽（>10mm）、深 （>6mm）行TEVAR/外科手术。
张亚飞
第一页，共77页。
主动脉瘤 主动脉夹层 主动脉壁间血肿
(xuèzhǒng) 主动脉溃疡 主动脉损伤/假性动
脉瘤
主动脉缩窄
大动脉炎
TEVAR/EVAR术后并 发症
二次手术/医源性创伤
其他：成人先心、瓣 膜病、冠心病、粘液 瘤等
第二页，共77页。
病史：1.现病史：疼痛，意识，运动及肌力，有无 偏瘫/截瘫，尿量，有无腹胀便血。2.既往史：有 无高血压、冠心病、自身免疫系统疾病(jíbìng)、高 度近视等。3.家族史：马凡综合症等遗传性结缔组 织病呈家族聚集。
TEVAR：1.B1S、B2S夹层首选，可于亚急性期TEVAR。 2.B1C老年患者可选择复合手术（TEVAR+转流）。3.外 伤主动脉损伤破裂、主动脉壁结构正常，效果最好。4.感 染性假性动脉瘤及马凡综合征患者不适合TEVAR。 5.TEVAR远期再干预率高，长期疗效不确定。
B型夹层、主动脉溃疡、壁间血肿在外科手术和TEVAR之 间应综合病情选择合适方案。1.利用指南，跳出指南；2 立足实际；3.慎用介入。
游离腋动脉时要点：1.切口靠上不靠下；2.巧用分 支；3.不暴力。
第二十六页，共77页。
股动脉续于髂外动脉，局部解剖标志有前方的腹股沟深 浅淋巴结，上方腹股沟韧带中点，内侧的股静脉，距离 腹股沟韧带下方2-5cm发自股动脉后方的股深动脉。 股动脉切开或缝合时结扎腹股沟淋巴结，避免淋巴漏。 注意阻断股深动脉，在其上方插管，如果长度空间不够， 可少量切开腹股沟韧带。一般切右侧，左侧(zuǒ cè)备 二次胸腹主手术用。
2.合并三尖瓣关闭不全，根据指南，左心疾病TV瓣环直径 >40mm，轻度以上反流，推荐行瓣环成形术。
3.根部瘤+弓缩窄：可选术式：Bentall手术+升主-腹主转流 /TEVAR。
4.主动脉瘤合并冠心病：冠脉狭窄临界病变以上同期CABG。 5.腹主动脉瘤合并冠心病：往往高龄，先PCI/CABG，后EVAR。 6.二次手术合并冠心病：尽量PCI，备用方案CABG。 7.慢性A型夹层：孙氏手术时远端真腔小，放小支架或剪除内
第二十二页，共77页。
常规单泵双管，深低温停循环顺行选择性脑灌注。管道摆放顺序： 自上而下：双动脉管（一长一短：长的股动脉或人工血管灌注分 支，短的腋动脉）、静脉管（一般采用腔房二级管，合并三尖瓣、 二尖瓣用上腔直角(zhíjiǎo)插管+下腔管）、左心管、双右心管、 灌注管。
插管位置：1.腋动脉/股动脉选择7-8mm动脉插管。一般选择右 侧腋动脉，大体重也可选择腋股双插，如果单用股动脉插管，脑 灌注选择无名动脉插管±左颈总插管。2.微创、二次手术、胸主 置换采用股动静脉插管，引流不畅加负压。3.其他可插管位置： 升主、主动脉弓、头臂血管、降主、腹主，根据需要灵活应用。 4.特殊：左心转流。
马凡、年轻、无扩张、稳定型的可保守治疗(zhìliáo)。 随访期间降主明显增粗瘤变可考虑胸主/胸腹主动脉置换等。
B1S B2S B3S B1C B2C B3C
TEVAR
TEVAR TEVAR或胸腹主动脉替换 术中支架/Hybrid Hybrid/胸降主动脉替换±术中支架 胸腹主动脉替换±术中支架
膜，远端双腔供血，很少一部分需要做转流。
第十八页，共77页。
慢性A型主动脉夹层、主动脉根部(ɡēn bù)瘤的微 创手术：上段胸骨+第四肋间横断。股动静脉插管， 也可股动脉+腔房管，但术野空间减少。
妊娠合并主动脉夹层/动脉瘤外科治疗。 双抗对急性A型主动脉夹层围术期出血的影响 急性A型主动脉夹层累及冠脉或合并冠心病的外科
术前检查：超声（心脏、颈动脉椎动脉、腋动脉、 乳内动脉、双下肢动脉、双下肢深浅静脉、肝胆胰 脾肾）、胸片、心电图、头部CT；主动脉CTA及冠 脉CTA 。
急性夹层做必要的检查，慢性夹层等根据病情选择 相应检查。
第四页，共77页。
年龄大于45岁。 对于急性夹层，因时间紧迫，不一定有时间做冠脉
术前谈话和风险告知：1.尊重家属知情同意和选择权， 要综合考虑家属就医态度和经济承受能力；2.客观告知 预后、风险；3.谈话和告知有余地，毕竟有些风险和并 发症难以预测，切忌过高承诺和答复。术前手术方式及 风险告知就高不就低，手术可以比预期做的小，但手术 比预期做的大容易纠纷(jiūfēn)。
治疗费用 急慢性A型夹层：18-25W+。 Bentall/Wheat/TEVARA/术中支架/DVR：12-15W。 EVAR：20W+。 全胸腹主动脉替换：20-30W。
第六页，共77页。
主动脉夹层：有无心包腔胸腔积液，腹膜后血肿；夹层破口位置、 近端累及范围、窦部及左右冠脉受累情况(qíngkuàng)、弓部及 头臂动脉夹层范围及变异、腹腔干/双肾动脉/双髂动脉起自真假 腔等情况(qíngkuàng)，结合四肢动脉搏动。B型夹层要看是否累 及弓部及远端范围，破口位置、瘤颈大小长度。
第十五页，共77页。
术中支架：1.BC型夹层、年轻、马凡等病人尽量选择外 科术中支架，效果确切，也为二期胸腹主动脉置换提供缝 合(fénghé)缘。2.尤其是合并需要同期处理的瓣膜病和冠 心病。
第八页，共77页。
心肌酶升高，血流动力学稳定：可以正常急诊手术 心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的，
6-24小时内的，可以正常急诊手术 心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的， 超过24小时，根据病情。 心肌酶升高，休克(xiūkè)/循环不稳定大于6h：如
手术，要备ECMO
治疗 提高主动脉外科围术期各脏器功能的保护策略
第十九页，共77页。
A型夹层：28孕周之前 急诊手术，胎儿监护或流产 A型夹层：28孕周之后 急诊剖宫产然后行主动脉手术 B型夹层 首选药物治疗和TEVAR 对于灌注不良(bù liáng)或主动脉破裂应行外科
手术治疗
第二十页，共77页。
麻花状，胸部垫起，上肢向前靠，臀部向后靠（暴露左侧腹股 沟）。 整个过程严格无菌操作。 准备缝线（HS、钨铼合金针、4-0多、5-0，6-0；换瓣线）、 瓣膜及带瓣管道、人工血管、支架(zhījià)血管。 准备带橡胶管的阻断钳钳夹，减少人工血管涂层损伤，减少出 血。 二次、微创手术备摆动据、体外除颤贴膜。 准备普通吸引器，吸除带炎症的心包积血、清除夹层血栓用。 二氧化碳管接无菌过滤器，术野充填二氧化碳，尤其对于二次 手术心尖粘连心腔无法排气者。
第十二页，共77页。
主动脉根部瘤：有症状，主动脉瓣大量反流，左心室变 大，心功能下降。手术方式：Bentall±部分弓/头臂动 脉替换。
弓部瘤：主动脉>50-55mm。手术方式：孙氏手术。 外科手术高风险患者可考虑复合手术：内科支架+弓部 去分支化/人工血管转流。
胸腹主动脉瘤：主动脉>50-55mm。手术方式：胸腹 主动脉置换、TEVAR、EVAR（肾下型腹主动脉瘤）。
第二十一页，共77页。
普通单腔气管插管，涉及胸主动脉手术采用双腔气 管插管，留置胃管。
合并瓣膜的常规应用术中食管超声。 左侧上下肢血压：左上肢可于深低温停循环时监测
椎动脉逆流的压力，反映左侧选择性脑灌注压力。 左侧股动脉/足背动脉测压反映主动脉远灌注情 况，预防支架膨胀不全或误入假腔。 有条件可应用经皮脑氧监测，维持双侧脑氧60%以 上。胸腹主常规脑脊液引流(yǐnliú)。 术中自体血分离回输：肝素化前颈内静脉抽血分离 悬红和血浆+血小板（枸橼酸抗凝），鱼精蛋白中 和后回输。
第九页，共77页。
第十页，共77页。
A型：局部修复修复 B型：修复或CABG C型：CABG
注意点：1.修复时 前壁好缝，最重要 (zhò ngyào)的是开 口的下壁不能缝空， 不能缝撕裂；2.如 修复不确切，尽早 CABG。
药物治疗(zhìliáo)是基础，有破裂征象的急诊手术（TEVAR、 术中支架、胸主替换），TEVAR最佳手术时间在亚急性期 （发病1-2w）。
CTA，术中按搭桥准备。 对于慢性夹层或动脉瘤，因冠造有可能造成破裂或
造影失败，冠脉CTA可基本满足临床(lín chuánɡ) 需要，故选择冠脉CTA检查，如果阳性，如条件允 许，可进一步行冠造明确狭窄程度，如条件不允许， 术中备搭桥。
第五页，共77页。
从上到下，从内到外 从主动脉-心脏-周围脏器 最后(zuìhò u)心包、胸腔、腹腔有无积液
具体指征参照相应(xiāngyīng)指南。
第十三页，共77页。
第十四页，共77页。
主动脉损伤/假性动脉瘤：绝对手术指征，TEVAR/ 外科手术。
主动脉缩窄：有症状，上肢(shàngzhī)高血压， PPG>50mmHg，血管狭窄直径>50%。手术方式： 胸主动脉置换、TEVAR、腋-股转流、球囊扩张。
主动脉瘤：动脉瘤直径及累及范围，有无附壁血栓、溃疡及假性 动脉瘤形成。
壁间血肿：类型及累及范围，有无破口，内膜厚度及主动脉直径。 特征性病变：没有内膜片和内膜撕裂口，环形或新月形增厚的主 动脉壁无强化，呈明显低密度。
主动脉溃疡：弥漫性主动脉壁粥样硬化，主动脉壁不规则增厚钙 化，单发或多发突出于主动脉腔外的龛影，有无假性动脉瘤及主 动脉破裂。
术后复查CTA：血管是否通畅，有无内漏（近端吻合口、左右冠 脉开口、远端支架是否撑破内膜），假腔重塑情况(qíngkuàng)， 残余夹层/动脉瘤扩张情况(qíngkuàng)。
第七页，共77页。
A型夹层：绝对适应症，A1C、A2C可尽快手术。 A3C尤其是合并心包积液、休克、主动脉夹层撕裂明 显或破裂出血的，急诊手术。1.根部处理：A1行升主 替换；A2行瓣环悬吊、AVP、升主动脉替换±无冠窦 替换、David、改良Cabrol（慎用）；A3行Bentall 。2.弓部处理：B型夹层逆剥的、马凡综合症、弓部 及远端有破口或扩张瘤变、头臂血管受累行孙氏手术 。余病人根据夹层受累情况、综合病情可选择 Enblock（岛状吻合+左颈总-左锁骨下转流，保留 (bǎoliú)头臂血管的全弓替换）、部分弓±头臂动脉替 换。部分病人也可以考虑杂交手术。
左右冠直接灌注，主动脉根部手术完成后再灌注一部分检查有无 出血。心脏停跳时间短、体外循环搭桥的应用血灌。
A型夹层常规应用超滤。 术中灌注平均压50-80mmHg。 常规应用血液回收。
第二十三页，共77页。
第二十四页，共77页。
复合手术安排杂交手术室。 A型夹层或合并冠脉病变常规按搭桥消毒铺巾。 体位：正中开胸：肩部垫高，头部后仰。左侧开胸：侧卧S形
查体：口腔粘膜及外阴溃疡。有无心脏杂音，腹部 压痛，腹部搏动性包块。常规测四肢血压。四肢肢 体形状、温度、动脉搏动情况。
第三页，共77页。
术前检验：血尿粪常规、生化（肝、肾、电解质、 血脂血糖、心肌酶、CRP）、免疫(miǎnyì)、凝血 五项、甲状腺功能、动脉血气分析、血淀粉酶、肌 钙蛋白+肌红蛋白、抗链球菌溶血素试验+血沉+类 风湿因子、BNP。
第二十五页，共77页。
右腋动脉续于锁骨下，局部解剖标志有外侧的胸小 肌前上缘，前下的腋静脉，后上的腋神经，胸肩峰 动脉。钝性分离胸大肌，向右拉开胸小肌前上缘， 腋静脉（无需完全解剖）向下(xiànɡ xià)拉，胸肩 峰动脉可临时粗丝线阻断或离断，游离腋动脉后壁 时避免损伤后上方的腋神经，否则术后右上肢感觉 运动异常。
第十六页，共77页。
持续心肺复苏 急性大面积脑梗、脑出血及昏迷
麻痹性肠梗阻或缺血性肠坏死
多脏器功能不全或衰竭
无绝对禁忌，但目 前(mù qián)中国
无法手术
截瘫及下肢动脉栓塞属相对禁忌症
第十七页，共77页。
1.根部瘤+二尖瓣关闭不全：Bentall手术时，MI轻度不予处理； MI中重度如瓣膜本身质量良好，MI为心脏扩大继发引起，成 形效果好；如二尖瓣本身有钙化增厚等病变，建议 (jiànyì)MVR。
第十一页，共77页。
主动脉壁间血肿如合并主动脉溃疡、血肿增大、心 包腔胸腔(xiōngqiāng)破裂出血、具有手术指征， 手术方式同夹层。壁间血肿同心圆、非偏心、无心 包积液，随访2-4W后或有胸痛复发时复查CTA。
主动脉溃疡：破裂、溃疡宽（>10mm）、深 （>6mm）行TEVAR/外科手术。
张亚飞
第一页，共77页。
主动脉瘤 主动脉夹层 主动脉壁间血肿
(xuèzhǒng) 主动脉溃疡 主动脉损伤/假性动
脉瘤
主动脉缩窄
大动脉炎
TEVAR/EVAR术后并 发症
二次手术/医源性创伤
其他：成人先心、瓣 膜病、冠心病、粘液 瘤等
第二页，共77页。
病史：1.现病史：疼痛，意识，运动及肌力，有无 偏瘫/截瘫，尿量，有无腹胀便血。2.既往史：有 无高血压、冠心病、自身免疫系统疾病(jíbìng)、高 度近视等。3.家族史：马凡综合症等遗传性结缔组 织病呈家族聚集。
TEVAR：1.B1S、B2S夹层首选，可于亚急性期TEVAR。 2.B1C老年患者可选择复合手术（TEVAR+转流）。3.外 伤主动脉损伤破裂、主动脉壁结构正常，效果最好。4.感 染性假性动脉瘤及马凡综合征患者不适合TEVAR。 5.TEVAR远期再干预率高，长期疗效不确定。
B型夹层、主动脉溃疡、壁间血肿在外科手术和TEVAR之 间应综合病情选择合适方案。1.利用指南，跳出指南；2 立足实际；3.慎用介入。
游离腋动脉时要点：1.切口靠上不靠下；2.巧用分 支；3.不暴力。
第二十六页，共77页。
股动脉续于髂外动脉，局部解剖标志有前方的腹股沟深 浅淋巴结，上方腹股沟韧带中点，内侧的股静脉，距离 腹股沟韧带下方2-5cm发自股动脉后方的股深动脉。 股动脉切开或缝合时结扎腹股沟淋巴结，避免淋巴漏。 注意阻断股深动脉，在其上方插管，如果长度空间不够， 可少量切开腹股沟韧带。一般切右侧，左侧(zuǒ cè)备 二次胸腹主手术用。
2.合并三尖瓣关闭不全，根据指南，左心疾病TV瓣环直径 >40mm，轻度以上反流，推荐行瓣环成形术。
3.根部瘤+弓缩窄：可选术式：Bentall手术+升主-腹主转流 /TEVAR。
4.主动脉瘤合并冠心病：冠脉狭窄临界病变以上同期CABG。 5.腹主动脉瘤合并冠心病：往往高龄，先PCI/CABG，后EVAR。 6.二次手术合并冠心病：尽量PCI，备用方案CABG。 7.慢性A型夹层：孙氏手术时远端真腔小，放小支架或剪除内
第二十二页，共77页。
常规单泵双管，深低温停循环顺行选择性脑灌注。管道摆放顺序： 自上而下：双动脉管（一长一短：长的股动脉或人工血管灌注分 支，短的腋动脉）、静脉管（一般采用腔房二级管，合并三尖瓣、 二尖瓣用上腔直角(zhíjiǎo)插管+下腔管）、左心管、双右心管、 灌注管。
插管位置：1.腋动脉/股动脉选择7-8mm动脉插管。一般选择右 侧腋动脉，大体重也可选择腋股双插，如果单用股动脉插管，脑 灌注选择无名动脉插管±左颈总插管。2.微创、二次手术、胸主 置换采用股动静脉插管，引流不畅加负压。3.其他可插管位置： 升主、主动脉弓、头臂血管、降主、腹主，根据需要灵活应用。 4.特殊：左心转流。
马凡、年轻、无扩张、稳定型的可保守治疗(zhìliáo)。 随访期间降主明显增粗瘤变可考虑胸主/胸腹主动脉置换等。
B1S B2S B3S B1C B2C B3C
TEVAR
TEVAR TEVAR或胸腹主动脉替换 术中支架/Hybrid Hybrid/胸降主动脉替换±术中支架 胸腹主动脉替换±术中支架
膜，远端双腔供血，很少一部分需要做转流。
第十八页，共77页。
慢性A型主动脉夹层、主动脉根部(ɡēn bù)瘤的微 创手术：上段胸骨+第四肋间横断。股动静脉插管， 也可股动脉+腔房管，但术野空间减少。
妊娠合并主动脉夹层/动脉瘤外科治疗。 双抗对急性A型主动脉夹层围术期出血的影响 急性A型主动脉夹层累及冠脉或合并冠心病的外科
术前检查：超声（心脏、颈动脉椎动脉、腋动脉、 乳内动脉、双下肢动脉、双下肢深浅静脉、肝胆胰 脾肾）、胸片、心电图、头部CT；主动脉CTA及冠 脉CTA 。
急性夹层做必要的检查，慢性夹层等根据病情选择 相应检查。
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年龄大于45岁。 对于急性夹层，因时间紧迫，不一定有时间做冠脉
术前谈话和风险告知：1.尊重家属知情同意和选择权， 要综合考虑家属就医态度和经济承受能力；2.客观告知 预后、风险；3.谈话和告知有余地，毕竟有些风险和并 发症难以预测，切忌过高承诺和答复。术前手术方式及 风险告知就高不就低，手术可以比预期做的小，但手术 比预期做的大容易纠纷(jiūfēn)。
治疗费用 急慢性A型夹层：18-25W+。 Bentall/Wheat/TEVARA/术中支架/DVR：12-15W。 EVAR：20W+。 全胸腹主动脉替换：20-30W。
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主动脉夹层：有无心包腔胸腔积液，腹膜后血肿；夹层破口位置、 近端累及范围、窦部及左右冠脉受累情况(qíngkuàng)、弓部及 头臂动脉夹层范围及变异、腹腔干/双肾动脉/双髂动脉起自真假 腔等情况(qíngkuàng)，结合四肢动脉搏动。B型夹层要看是否累 及弓部及远端范围，破口位置、瘤颈大小长度。