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得分
情景
项目名称
项目号
得分
情景
项目名称
项目号
得分
情景
项目名称
0月~
1
2
A
A
跪爬状活动
短暂抬头
1
2
J
蒙脸试验I
注视人脸
1
2
3
4
M
M
N
紧握触手物
看到视线内红绒球
视线跟到中央
听铃声有反应
1月~
3
B
腿有力蹬踢
3
逗引时会微笑
5
6
M
视线跟过中线
听熟悉声不哭
2月~
4
C
扶腋支持部分体重
4
把尿时会解尿
7
8
M
视线跟随180。
31
32
R
盖紧瓶盖
画片说出二张
21月~
17
E
踢球不示范
17
经帮助洗手、搽干
33
34
P
会说2--3词的句子
叠方木6块
24月~
18
D
跑得好
18
自解裤子坐便盆
35
36
杯子和笔的用途
说出姓名
2对2
27月~
19
F
双足并跳
19
穿鞋不系带
37
38
搭桥
选钮扣
30月~
20
F
立定跳远20（2成1
20
自解钮扣
39
40
穿木珠（3粒/分）
高危因素：（1）臀牵引或钳产；（2）早产；（3）出生体重<2500g；（4）产时窒息
（5）新生儿高胆红素血症 （6）双胎 （7）严重视觉障碍 （8）影响智能发育的先天性疾病
（9）中枢神经系统疾病史 （脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫）（10）智能低下家族史 （11）其它
年龄
运 动
社 会 适 应
智 力
备注
项目号
原始总分DQ
测试者
儿童康复科发育筛查测验
（0~6岁发育筛查测验）
测试日期 年 月 日
出生日期 年 月 日
实际年龄 岁 月 日
门诊号： 编号：
儿童姓名 性别（1）男 （2）女 家庭地址
父职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下
母职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下
区别上下午
54月~
25
G
独足立10秒（2成1
25
自穿开襟毛衣或外套
49
50
S
定义：球、帽子
不完整人像添4部分
2对2
60月~
26
H
足尖对足跟向后退5步
26
独自洗脸
51
52
2+3，4+5
左手摸右耳，右手摸左耳
2对2
66月~
27
I
抓住跳跃的球（2成1
27
独自上街买东西
53
54
T
鸟和苍蝇相同处
迷津（1、2）
25
26
模仿发音
按令给人看鞋
12月~
14
D
走得好
14
K
玩具给人
27
28
Q
P
有意识叫“爸爸、妈妈"
叠方木二块
年龄
运动
社会适应
智力
备注
项目
得分
情景
项目名称
项目
得分
情景
项目名称
项目
得分
情景
项目名称
15月~
15
E
过肩仍球
15
捧杯喝水
29
30
R
自发倒出小丸
指出画片一张
18月~
16
D
扶栏上楼
16
白天完全控制大小便
蒙脸试验III
17
18
O
N
用拇指和其它指取小丸
抓柄取铃
8月~
10
D
扶物站立
10
K
玩具给人不放手
19
20
Q
无意识叫‘爸爸、妈妈’
按令用眼睛找人
9月~
11
手膝爬行
11
按令再见
21
22
P
N
二方木互击
有意识摇铃
10月~
12
D
扶家具行走
12
配合穿衣
23
24
O
P
小丸垂指摘
从杯中取出方木
11月~
13
D
独立稳
13
会表示需要
重复短句
33月~
21
F
并足跳下一级楼梯（2成1
21
J
独自洗手
41
42
模仿画圆
说出性别
36月~
22
G
独足立5秒（2成1
22
J
自扣钮扣
43
44
计数到3
拼图（猪、圆）
2对2
42月~
23
F
独足跳
23
K
能用筷子过食
45
46
反义词
拼长方形
3对3
48月~
24
H
足跟对足尖向前走5步
24
独自大小便
47
48
S
不完整人像添3部分
对测试者说话有反应
3月~
5
A
俯卧抬头90。
5
自己玩弄双手
9
10
N
目光追随在桌上滚动的球
听铃声转头
4月~
6
B
拉坐头不后垂
6
见妈妈或领养人高兴
11
12
O
注意糖小丸
抓起摇荡鼓
5月~
7
C
自动跳跃
7
躲猫猫
13
14
O
全掌抓小丸
听名字转头
6月~
8
翻身
8
J
蒙脸试验II
15
16
P
P
方木换手
两手握方木
7月~
9
独坐稳
9
J
2对2
72月~
28
I
拍球5下（2成1
28
自系鞋带
55
56
示范1--3--5）
倒数587、
692
荒谬画图
2对2
3对3
84月~
29
跳绳6次（2成1
29
自己洗澡
57
58
U
T
词汇 *
迷津 （3）
6对4
96月~
30
I
排球10下（2成1
30
自剪指甲
59
60
U
荒谬语言
词汇
6对6
词汇*：信封、睡衣、烧焦、休息、眼睫毛、关心 智力原结分MI
目光追随在桌上滚动的球10见妈妈或领养人高兴11注意糖小丸12抓起摇荡鼓躲猫猫1314听名字转头蒙脸试验ii15方木换手16蒙脸试验iii17用拇指和其它指取小丸18玩具给人不放手1920按令用眼睛找人按令再见21有意识摇铃10配合穿衣23从杯中取出方木11会表示需要25模仿发音26按令给人看鞋12玩具给人27叠方木二块年龄运动社会适应智力备注15捧杯喝水29自发倒出小丸30指出画片一张18扶栏上楼16白天完全控制大小3132画片说出二张21踢球不示范17经帮助洗手搽干33会说23词的句子34叠方木跑得好18自解裤子坐便盆35杯子和笔的用途36说出姓名2719穿鞋不系带37搭桥38选钮扣30立定跳远2020自解钮扣3940重复短句33并足跳下一级楼梯21独自洗手41模仿画圆42说出性别36自扣钮扣43计数到44拼图猪圆能用筷子过食45反义词46拼长方形4824独自大小便4748区别上下午5425自穿开襟毛衣或外4950不完整人像添部分6026独自洗脸51234552左手摸右耳右手摸左耳6627独自上跳绳29自己洗澡57排球1030自剪指甲59荒谬语言60
情景
项目名称
项目号
得分
情景
项目名称
项目号
得分
情景
项目名称
0月~
1
2
A
A
跪爬状活动
短暂抬头
1
2
J
蒙脸试验I
注视人脸
1
2
3
4
M
M
N
紧握触手物
看到视线内红绒球
视线跟到中央
听铃声有反应
1月~
3
B
腿有力蹬踢
3
逗引时会微笑
5
6
M
视线跟过中线
听熟悉声不哭
2月~
4
C
扶腋支持部分体重
4
把尿时会解尿
7
8
M
视线跟随180。
31
32
R
盖紧瓶盖
画片说出二张
21月~
17
E
踢球不示范
17
经帮助洗手、搽干
33
34
P
会说2--3词的句子
叠方木6块
24月~
18
D
跑得好
18
自解裤子坐便盆
35
36
杯子和笔的用途
说出姓名
2对2
27月~
19
F
双足并跳
19
穿鞋不系带
37
38
搭桥
选钮扣
30月~
20
F
立定跳远20（2成1
20
自解钮扣
39
40
穿木珠（3粒/分）
高危因素：（1）臀牵引或钳产；（2）早产；（3）出生体重<2500g；（4）产时窒息
（5）新生儿高胆红素血症 （6）双胎 （7）严重视觉障碍 （8）影响智能发育的先天性疾病
（9）中枢神经系统疾病史 （脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫）（10）智能低下家族史 （11）其它
年龄
运 动
社 会 适 应
智 力
备注
项目号
原始总分DQ
测试者
儿童康复科发育筛查测验
（0~6岁发育筛查测验）
测试日期 年 月 日
出生日期 年 月 日
实际年龄 岁 月 日
门诊号： 编号：
儿童姓名 性别（1）男 （2）女 家庭地址
父职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下
母职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下
区别上下午
54月~
25
G
独足立10秒（2成1
25
自穿开襟毛衣或外套
49
50
S
定义：球、帽子
不完整人像添4部分
2对2
60月~
26
H
足尖对足跟向后退5步
26
独自洗脸
51
52
2+3，4+5
左手摸右耳，右手摸左耳
2对2
66月~
27
I
抓住跳跃的球（2成1
27
独自上街买东西
53
54
T
鸟和苍蝇相同处
迷津（1、2）
25
26
模仿发音
按令给人看鞋
12月~
14
D
走得好
14
K
玩具给人
27
28
Q
P
有意识叫“爸爸、妈妈"
叠方木二块
年龄
运动
社会适应
智力
备注
项目
得分
情景
项目名称
项目
得分
情景
项目名称
项目
得分
情景
项目名称
15月~
15
E
过肩仍球
15
捧杯喝水
29
30
R
自发倒出小丸
指出画片一张
18月~
16
D
扶栏上楼
16
白天完全控制大小便
蒙脸试验III
17
18
O
N
用拇指和其它指取小丸
抓柄取铃
8月~
10
D
扶物站立
10
K
玩具给人不放手
19
20
Q
无意识叫‘爸爸、妈妈’
按令用眼睛找人
9月~
11
手膝爬行
11
按令再见
21
22
P
N
二方木互击
有意识摇铃
10月~
12
D
扶家具行走
12
配合穿衣
23
24
O
P
小丸垂指摘
从杯中取出方木
11月~
13
D
独立稳
13
会表示需要
重复短句
33月~
21
F
并足跳下一级楼梯（2成1
21
J
独自洗手
41
42
模仿画圆
说出性别
36月~
22
G
独足立5秒（2成1
22
J
自扣钮扣
43
44
计数到3
拼图（猪、圆）
2对2
42月~
23
F
独足跳
23
K
能用筷子过食
45
46
反义词
拼长方形
3对3
48月~
24
H
足跟对足尖向前走5步
24
独自大小便
47
48
S
不完整人像添3部分
对测试者说话有反应
3月~
5
A
俯卧抬头90。
5
自己玩弄双手
9
10
N
目光追随在桌上滚动的球
听铃声转头
4月~
6
B
拉坐头不后垂
6
见妈妈或领养人高兴
11
12
O
注意糖小丸
抓起摇荡鼓
5月~
7
C
自动跳跃
7
躲猫猫
13
14
O
全掌抓小丸
听名字转头
6月~
8
翻身
8
J
蒙脸试验II
15
16
P
P
方木换手
两手握方木
7月~
9
独坐稳
9
J
2对2
72月~
28
I
拍球5下（2成1
28
自系鞋带
55
56
示范1--3--5）
倒数587、
692
荒谬画图
2对2
3对3
84月~
29
跳绳6次（2成1
29
自己洗澡
57
58
U
T
词汇 *
迷津 （3）
6对4
96月~
30
I
排球10下（2成1
30
自剪指甲
59
60
U
荒谬语言
词汇
6对6
词汇*：信封、睡衣、烧焦、休息、眼睫毛、关心 智力原结分MI
目光追随在桌上滚动的球10见妈妈或领养人高兴11注意糖小丸12抓起摇荡鼓躲猫猫1314听名字转头蒙脸试验ii15方木换手16蒙脸试验iii17用拇指和其它指取小丸18玩具给人不放手1920按令用眼睛找人按令再见21有意识摇铃10配合穿衣23从杯中取出方木11会表示需要25模仿发音26按令给人看鞋12玩具给人27叠方木二块年龄运动社会适应智力备注15捧杯喝水29自发倒出小丸30指出画片一张18扶栏上楼16白天完全控制大小3132画片说出二张21踢球不示范17经帮助洗手搽干33会说23词的句子34叠方木跑得好18自解裤子坐便盆35杯子和笔的用途36说出姓名2719穿鞋不系带37搭桥38选钮扣30立定跳远2020自解钮扣3940重复短句33并足跳下一级楼梯21独自洗手41模仿画圆42说出性别36自扣钮扣43计数到44拼图猪圆能用筷子过食45反义词46拼长方形4824独自大小便4748区别上下午5425自穿开襟毛衣或外4950不完整人像添部分6026独自洗脸51234552左手摸右耳右手摸左耳6627独自上跳绳29自己洗澡57排球1030自剪指甲59荒谬语言60