社会保障案例分析复习

医疗保险相关案例分析（1、2、3）
案例分析：他的医药费该不该报销？
案例描述：
潘强原系骏马橡胶鞋业公司（以下简称鞋业公司）供销科科长。

1985年6月因私自收受回扣被鞋业公司免去科长职务，但仍留在供销科任销售。

1995年春节期间，潘强带着妻儿前往上海探望父母，在此期间，潘强因急性黄疸性肝炎住进医院，住院治疗18天后出院，共花去医药费54785元人民币。

潘强回单位后，持病历、医药费发票等有关单据要求鞋业公司予以报销，鞋业公司以经济困难为由，告知潘强暂缓报销。

同年12月，潘强因累计旷工35天被鞋业公司除名。

1996年1月5日，潘强再次找到鞋业公司，要求鞋业公司报销其在上海住院期间的医药费用，鞋业公司以潘强看病并非在定点医院及其已被除名为由，拒绝报销医药费用。

在多方求助无果的情况下，潘强向市劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求被诉人鞋业公司报销医药费54785元人民币。

相关法律法规：《中华人民共和国劳动保险条例》、《中华人民共和国劳动保险条例细则修正草案》、《中华人民共和国劳动法》
案例评析：
申诉人与被诉人所争议的焦点是：1、职工在非定点医院看病能否报销医药费用；2、职工被除名以后是否有权报销其除名以前发生的医药费用。

问题：
1、如果你是仲裁委员会的法官，如何裁判？请说出理由。

（3分）
2、医疗保险的概念与特征是什么？（6分）
3、简述医疗保险费用支付的特点是什么？（6分）
参考答案：
1、市劳动争议仲裁委员会受理后，立即组成仲裁庭进行审理，在查明上述事实后，经多次主持调解，双方最终达成调解协议如下：①被诉人鞋业公司报销申诉人在上海期间治病的医药费54785元人民币；②仲裁费用由双方平均分担。

2、教材P202-203
3、教材P210
案例分析：试用员工也有权享受医疗期吗？
案例描述：
楚某到某日用化学厂应聘成功后，与该厂签订了5年期的劳动合同。

合同申约定：前3个月为试用期。

刚上班的第10天晚上，楚某和妻子下班后一同前往幼儿园接女儿回家。

走到自己家楼下时天色已黑，加之楼道内的电灯损坏，楚某只能抱着女儿摸黑上楼。

可就在上楼时楚某突然一滑，致使身体重心失控，跌倒后滚落到楼下，造成右腿骨折，怀里抱着的孩子也受了重伤。

妻子赶紧喊来邻居，把楚某和孩子送进了附近的医院。

就在楚某住院治疗期间，日用化学厂以“合同试用期内楚某出现意外，身体状况己不符合工厂的要求”为由，决定解除与楚某签订的劳动合同，并拒绝为楚某负担医疗费用。

楚某得知日用化学厂的这个决定后非常不满。

他认为，厂方在其受伤未愈的情况下，既不为其支付医疗费用，又解除劳动合同，违反了劳动法的规定。

一气之下，躺在病床上的楚某当即委托了自己的妻子作为代理人，向当地劳动争议仲裁委员会提出了仲裁请求：(1)要求撤销日用化学厂作出的与本人解除劳动合同的决定，恢复双方的劳动合同关系。

(2)要求日用化学厂按照厂内医疗费报销规定为本人报销医疗费。

(3)要求日用化学厂给予本人3个月的医疗期。

日用化学厂的领导对楚某提出的仲裁请求持反对意见，认为楚某在试用期内非因工负伤，造成骨折后需要住院治疗，此时其身体状况已经不符合工厂的要求，所以，厂方有权与他解除劳动合同。

又因为楚某在试用期，不是本厂正式职工，所以也不应当享受医疗期和医疗费报销待遇。

那么，
相关法律法规：《企业职工患病或非因工负伤医疗期的规定》第3条
问题：
1、日用化学厂的观点到底对不对呢?请说出理由（6分）
2、在有关法规中，对医疗期如何规定？（6分）
参考答案：
1、不对。

本案中，日用化学厂以"楚某在试用期内，"不是正式职工"为由，主张楚某不应当享受医疗期待遇，是不正确的。

该厂应当给予楚某3个月的医疗期，并应根据《劳动法》第29条的规定，在楚某享受医疗期期间不解除劳动合同。

另外，由于当地还没有实行医疗保险社会统筹；企业还应当负担职工的部分医疗费，日用化学厂应当按照本单位医疗报销制度中的有关规定，为楚某报销部分医疗费。

同时，在楚某享受治病的医疗期期间，还应按照国家规定向其支付病假工资。

2、根据劳动法的规定，医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息，不得解除劳动合同的时限。

劳动部在《企业职工患病或非因工负伤医疗期的规定》(劳部发[1994]479号)第3条规定："企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期；实际工作年限10
年以下的，在本单位工作年限5年以下的为3个月。

"可见，医疗期并不以试用期为否定条件，而是以职工在用人单位工作时间的长短来决定其享受的医疗期待遇。

因此，无论是否在试用期内，只要劳动者患病或非因工负伤，至少应该享受3个月的医疗期待遇。

案例分析：医生违规，谁来管理
案例描述：
某农资公司职工康某因患肺炎在定点医院住院，病愈结算时共花费6000多元。

康某没有多想，来到医疗保险经办机构报销，经审核发现：主管医生有“搭车”开药、滥用大型物理检查及重复检查现象。

康某称：这些情况他完全不知道，那么相关责任也应该由医院承担。

相关法律法规：《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》
问题：
1、本案例涉及医疗保险的哪一条基本原则？（3分）
2、医疗保险的概念与特征是什么？（6分）
3、请结合案例对类似问题提出处理意见（6分）
参考答案：
1、医疗保险基金有效管理原则
2、教材P202-203
3、医疗保险经办机构应该加强对定点医疗机构的医疗服务情况的监督检查，对该定点医疗机构及医务人员可视不同情况责令其限期改正或会同卫生行政管理部门给予批评或取消其定点资格，对发生的不合理医疗费用应予追回并给予行政处罚。

养老保险相关案例分析（1、2、3）
案例分析：这笔养老金应由谁缴？
案例描述：
刘玉国系某供销社1985年4月招收的亦农亦商的临时工，1994年11月成为农民合同制工人。

在刘玉国1985年4月至1996年12月用工期间，供销社按月收取刘玉国工资总额的3%款项作为离职返家的补助费，并纳入专户管理。

自1996年12月起，供销社开始为刘玉国缴纳社会养老保险金。

社会保险法律宣传的不断深入开展，人们社会保障意识逐步提高，刘玉国深感社会保障对自身的重要性，想到自己在企业
干了十几年，供销社没有给他缴纳养老保险金，到退休时，就少领养老金，这是对自己权益的侵犯，1997年初刘玉国遂要求供销社为其补缴做临工期间的养老保险金。

供销社认为：刘玉国于1996年12月与供销社正式建立劳动合同关系，期限为5年，劳动合同签订后，单位已经为其缴纳了养老保险金；在1985年4月至1996年12月期间，刘玉国是亦农亦商人员，整个供销社系统与他同样身份的人都未纳入社会保险范围，其间对其所扣的工资总额3%的返家补助费可以退还，供销社不具有补缴养老保险金义务。

因此，供销社拒绝为其补缴养老金。

双方争执不下，刘玉国于1997年初向劳动争议仲裁委员申请仲裁，要求供销社补缴养老保险金。

劳动争议仲裁委员会驳回了刘玉国的请求。

刘玉国不服，向区人民法院提起诉讼。

1997年4月，法院对当地首起养老保险民事诉讼案进行了公开审理，判决供销社从1986年8月起为刘玉国缴纳社会养老保险金。

供销社对此判决不服，于1997年10月向中级人民法院提起上诉。

案例评析：
本案涉及的法律问题是供销社该不该为刘玉国缴纳养老保险金。

实行养老保险制度的国家，按老年保障资金的筹措方式，可以分为以下三种模式：投保资助型老年社会保险、强制储蓄型老年社会保险、统筹型老年社会保险。

我国过去采用统筹型
老年社会保险制度，这种制度的基本特点是国家（也通过企业）利用自己的财政资金发放退休金，而不专门为老年社会保险事业设立专项基金，也不向劳动者个人收缴老年保险费，显然，这种模式是非基金化的。

我国正建立社会主义市场经济，养老保险的改革势在必行。

我国要建立的养老保险制度应该针对现行的统筹型养老保险的严重缺陷进行改革，提高养老保险的社会化程度，实现基金化和自我保障。

关于养老保险金的来源，《国务院关于职工养老保险制度改革的决定》规定：“基本养老基金由政府根据支付费用的实际需要和企业、职工的承受能力，按照以支定收，略有节余，需有部分积累的原则统一筹措，具体提取比例和积累率，由省、自治区、直辖市人民政府实际测算后确定，并报国务院备案”。

该法规同时又规定：“企业和职工个人缴纳的基本养老保险费转入社会保险管理机构在银行开设的‘养老保险基金专户’，实行专款专用，专项储存，任何单位和个人不得擅自动用”。

1986年7月12日，国务院发布的《国营企业实行劳动合同制暂行规定》第8条明确规定：“劳动合同的内容应当包括：……（四）劳动报酬和保险、福利待遇……”。

该法规第26条规定：“国家对劳动合同制工人退休养老实行社会保险制度。

养老保险金的来源，由企业和劳动合同制工人缴纳退休养老金不敷使用时，国家给予适当补助。

企业缴纳的退休养老金，
在缴纳所得税前列支，缴纳的数额为劳动合同制工人工资总额的15%左右，由企业开户银行按月代为扣缴，转入当地劳动行政主管部门所属的社会保险专门机构在银行开设的退休养老金专户。

对逾期不缴纳者，按规定加收滞纳金。

”
相关法律法规：《国务院关于职工养老保险制度改革的决定》、《国营企业实行劳动合同制暂行规定》
问题：
1、如果你是二审法院的法官，如何裁判？请说出理由。

（3分）
2、养老保险的概念与设计原则是什么？（6分）
3、该案例中涉及的是什么养老保险筹资模式与养老保险金缴费模式？（6分）
参考答案：
1、正确。

本案中，刘玉国于1985年4月成为供销社的职工，尽管双方未签订正式的劳动合同，但双方已形成了事实上的劳动关系。

依据《国营企业劳动合同制暂行规定》之第8条规定，刘玉国有权享有养老保险待遇。

事实上，供销社所扣的月工资总额的3%的款项，便是刘玉国个人缴纳的养老保险金，对于单位应缴纳的其余15%。

供销社依法必须缴纳，否则违反
了《国营企业劳动合同制暂行规定》第26条之规定，因此，本案一、二审法院的裁判是正确的。

2、养老保险是指劳动者因自然衰老而丧失劳动能力，按照法律规定，有权享受国家给予的一定数量的收入补偿和物质帮助的一种社会保障制度。

养老保险是社会保障制度的一项重要内容，在工业社会中，每个劳动者最关心的是自己晚年丧失劳动能力时的生活，如果每个劳动者都能对丧失劳动能力后的生活保障有信心，则必将促进整个社会经济生活的稳定，养老保险（也称老年社会保险）制度正是针对这一问题而产生的。

3、现收现付式与给付既定模式
案例分析：在城镇工作的所有劳动者都能参加养老保险吗？
案例描述：
河南籍的农村小伙子江之平和他的四个伙伴从2000年到北京某大学的食堂工作已经快6年了，他们分别担任厨师、小工等工作。

2006年6月，该大学的后勤工作进行改革，需要辞退一部分由学校的后勤部门直接聘用的农民工，江之平和他的4个伙伴都在辞退范围。

在办理辞退手续时，江之平和他的4个伙
伴发现，6年以来学校没有给他们办理过任何社会保险。

所以办理离职手续时，江之平代表其他伙伴向学校的后勤部门提出要求办理养老保险、医疗保险等。

学校后勤部门的负责人认为，学校是国家拨款的事业单位，江之平等工人只是学校临时雇佣的农民工，没有义务为他们办理养老保险。

江之平等人一方面向学校所在地的劳动监察部门提出投诉，一方面又向当地的劳动争议仲裁委员会提出了仲裁申请。

在劳动争议仲裁委员会的调解下，学校和江之平等农民工达成了调解协议，将江之平等6年来应缴纳的保险费用一次性补偿给江之平等人，双方以此解决了争议。

案例评析：
从上述案例的最终解决结果看，虽然学校没有为江之平等人补办养老保险，但显然学校已经意识到，作为事业单位也应当为自己雇佣的非事业编制的劳动者办理养老保险，不能因为是事业单位而免除为雇佣员工办理养老保险的义务。

按照现行《社会保险费征缴暂行条例》第3条的规定，基本养老保险的征缴范围包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，实行企业化管理的事业单位及其职工。

可见，基本养老保险覆盖城镇各类企业的职工，城镇所有企业及其职工必须履行缴纳基本养老保险费的义务。

那么什么是企业化管理的事业单位呢?一般情况而言，像出版社、具有经营能力的技术开发中心等事业单位，国家给予一部分资金或者不给资金但却从事文化、科教活动的相关单位可以称为企业化管理的事业单位，在这些单位中工作的劳动者也有权要求单位办理养老保险。

国家拨付资金的事业单位以及国家机关雇佣的非事业单位编制、非机关公务员编制的工人以及技术人员依照国家的法律规定也可以要求单位办理养老保险。

当然，劳动者所在的单位没有列入强制办理养老保险范围的，以及劳动者本身提供的劳动属于临时雇佣的劳务性质的，也可以自己到当地的社会保险办理机构办理养老保险。

相关法律法规：《社会保险费征缴暂行条例》第3条
问题：
1、试结合本案例分析养老保险的广覆盖原则？（3分）
2、养老保险的概念与特征是什么？（6分）
3、我国企业职工选择哪一种养老保险责任承担模式？（6分）
参考答案：
1、教材P175
2、教材P171-172
3、责任分担型
案例分析：养老保险是要强制办理吗？
案例描述：
王晓于2003年6月受聘于一家私营企业，担任会计工作。

但是工作至今企业都没有给他办理养老保险。

王晓很担心，询问同事是否办理了养老保险，大家也都表示企业没有给自己办理。

于是，王晓就代表该企业的其他同事向老板提出了希望办理养老保险的要求，但老板说，自己这里是私营企业，不像国有企业，不承担办理养老保险、缴纳相关费用的义务。

同时老板还说，如果想上保险，就自己去上，公司不管这件事。

王晓听后很疑惑。

相关法律法规：《社会保险费征缴暂行条例》
问题：
1、需要强制城镇私营企业办理养老保险吗？请说出理由（3分）
2、养老保险的概念与特征是什么？（6分）
3、请说明养老保险设计中的权利义务相结合原则（6分）
参考答案：
1、实行强制办理养老保险的单位由《社会保险费征缴暂行条例》第3条明确规定，包括“国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，实行企业化管理的事业单位及其职工”。

对于这些单位而言，有义务为职工缴纳养老保险费，养老保险是强制办理的，否则就要依照法律承担相应的责任。

同时，对于在这些企业工作的职工而言，他们也有义务参加基本养老保险，按照法律规定的比例缴纳自己应当承担的那部分养老保险费。

2、教材P171-172
3、教材P176
失业保险相关案例分析（1、2）
案例分析：他们是否该享受失业保险待遇？
案例描述：
某市的一家企业招用了几十名农民合同制工人，2007年8月，其中5名农民合同制工人合同到期后没有能与该企业续订劳动合同，处于失业状态。

当他们发现与他们一起失业的城镇职工能每月从社会保险经办机构领取失业保险金后，也到社会保险经办机构申请领取失业保险待遇。

社会保险经办机构告诉他们，他们原来所在的企业在他们就业时没有为他们缴纳失业保险费，也就是没有将支付给他们的工资计入缴纳失业保险费的基数，因此，他们无资格申请领取失业保险待遇。

于是，这5人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求他们原来所在的企业为他们补缴失业保险费，以便他们也能按规定享受失业保险待遇。

劳动仲裁委员会根据该市有关失业保险的规定裁定，农民合同制工人不在失业保险制度的覆盖范围之内，企业不应为他们缴纳失业保险费。

这5人不服仲裁，向人民法院起诉，要求撤销劳动争议仲裁委员会的裁决，并要求企业为他们补缴失业保险费。

相关法律法规：《失业保险条例》、《社会保险费征缴暂行条例》
问题：
1、如果你是法院的法官，如何裁判？请说出理由。

（3分）
2、失业保险的目标与功能是什么？（6分）
3、简述失业保险待遇的领取条件是什么？（6分）
参考答案：
1、法院根据有关法律和行政法规定，判决企业应当将支付给农民合同制工人的工资纳入缴纳失业保险费的基数，即为农民合同制工人缴纳失业保险费。

2、教材P245
3、教材P248-249
案例分析：失业保险费的缴纳基数如何确定？
案例描述：
在一次社会保险执法大检查中，劳动保障行政部门发现某公司缴纳失业保险费的基数与其工资总额存在很大的差距。

劳动保障部门询问其原因，企业解释说，该企业是按支付给本企
业所招用的城镇职工的工资为基数缴纳失业保险费的，基数中未包括支付给农民合同制工人的工资。

相关法律法规：《失业保险条例》、《国家统计局关于工资总额组成的规定》
问题：
1、该企业对此解释是否正确？请说明理由（3分）
2、失业保险的概念与特征是什么？（6分）
3、企业这样的规定将给那一群体带来不公平？为什么？（6分）
参考答案：
1、不正确。

这是一起错误理解《失业保险条例》的案例。

《失业保险条件》第六条规定：“城镇企业事业单位按照本单位工资总额的百分之二缴纳失业保险费。

”对工资总额的正确理解，应当依据国家有关规定。

《国家统计局关于工资总额组成的规定》(1989年9月30日国务院批准，1990年1月1日国家统计局发布，国家统计局令第1号)明确规定，工作总额是单位在一定时期内支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，工资
总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。

工资总额的组成包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。

工资总额不包括的范围有：根据国务院发布的有关规定颁发的创造发明奖、自然科学奖、科技技术进步奖和支付的合理化建议和技术改进奖以及支付给运动员和教练员的奖金，有关劳动保险和职工福利方面的各项费用，有关离休、退休、退职人员待遇的各项支出，劳动保护的各项支出，稿费、讲课费及其他专门工作报酬，出差伙食补助费、误餐补助、调动工作的旅费和安家费，实行租赁经营单位和承租人的风险性补偿收入，对购买本企业股票和债券的职工所支付的股息和利息，支付给家庭工人的办工费和按加工订货办法支付给承包单位的发包费用，计划生育补贴等。

根据这一规定，企业支付给本企业各类职工的工资都应纳入失业保险费的缴费基数。

2、教材P241-242
3、给企业中的城镇职工。

缴费单位缴纳的社会保险费是劳动成本的一部分，如果企业支付给本单位农民合同制工人的工资也不纳入单位的失业保险费缴费基数，实际上就可以减少一块劳动成本，对城镇劳动者的就业造成压力，甚至加大城镇劳动者就业难的问题。

工伤保险相关案例分析（1、2、3）
案例分析：16岁工伤艰难奔波维权17年成功
案例描述：
参加工作才一个多月，就遇到了工伤事故，16岁的小陈从此失去了劳动能力，生活没有着落。

小陈的不幸，引起有关部门的关注。

小陈是1988年4月1日进厂，第二个月在上班时因电梯出故障，他从5楼高空坠落。

经医院全力抢救，虽然保住了一条命，但他落下了严重的颅脑外伤后遗症，不仅失去了劳动能力，生活也难以自理。

厂里发放的生活补贴，不够他维持基本生活，连日常吃药也不够。

10多年来，小陈的父母为照顾、护理伤残的儿子吃尽苦头。

小陈反映，为了维护自己的合法权益，他一直艰难奔波。

10年前，经市有关部门鉴定，他被定为肢残三级。

可单位不认账，迟迟不给落实工伤待遇，理由是他不是单位的基本工。

2007年7月，小陈再次提出伤残鉴定申请，市权威部门很快为他作出了四级伤残的鉴定，完全丧失了劳动能力。

去年11月，厂里终于松口，与小陈签订解决生活费用及其养老保障费
用的协议书，答应按工伤四级伤残标准，每月支付给小陈1000元生活费，并为他缴纳“三金”直到退休。

但厂方很快反悔，不履行协议。

2008年3月的一天，小陈在父母陪同下走进无锡市永迎法律事务所，希望得到法律援助。

该所指派法律工作者为小陈代理申请劳动争议仲裁，要求原单位从1992年开始，为其补交养老金2．55万多元，补交医疗金1．02万多元，支付其1988年至2004年职工平均工资14．38万元，总额近18万元。

仲裁部门认真审核和调解，最终双方当事人自愿达成一致意见。

厂方同意从2004年12月1日开始，依法为小陈交纳社会保险费。

从去年12月份起，每月给小陈支付300元医药费，并按照每月1000元的标准，为其支付伤残津贴；从今年10月1日起，落实工伤四级残津贴待遇，并按国家规定每年同步增长；一次性向小陈支付生活补助费5000元。

从此，小陈这个年轻的“老工伤”日常生活有着落，将来日子也有保障。

专款专用，专项储存，任何单位和个人不得擅自动用”。

问题：
1、结合案例，试分析工伤保险的相关原则（12分）
2、简述工伤保险的意义（3分）。